胎盤滯留的護(hù)理查房病例介紹患者馬麗娟，女，30歲，主因1、孕40+2周第一胎頭位，先兆臨產(chǎn)2、妊娠合并甲狀腺功能減退于2014年07-1212:10因已見紅、未破水，不規(guī)律下腹痛入院。病史：平素月經(jīng)5-6/30天，末次月經(jīng)2013-10-03，預(yù)產(chǎn)期2014-07-10，患者孕早期惡心、嘔吐不明顯，預(yù)防性口服藥物保胎治療十天。由于妊娠合并甲狀腺功能減退，有孕早期口服左甲狀腺素1/2片，根據(jù)病情調(diào)整劑量，口服藥物至今。2024/10/29病例介紹2014-07-1217:53行會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)鉗助娩一男嬰，產(chǎn)后胎盤未娩出，行手取胎盤困難，陰道出血不多，返回病區(qū)，按摩子宮，陰道出血及積血塊約300毫升，測血壓90/60mmhg，脈搏120次/分，急查血細(xì)胞分析、血凝四項(xiàng)、離子測定五項(xiàng)、合血，請(qǐng)張素娥主任醫(yī)師查看患者，清理陰道積血及積血塊約200毫升，手取胎盤，胎盤小部分剝離，手取困難，考慮患者胎盤植入不除外，返產(chǎn)房，擬行B超下手取胎盤。

于07-1223:30擬行B超引導(dǎo)下手取胎盤，胎盤娩出完整，胎膜娩出不完整，陰道出血不多，床旁彩超示：宮腔內(nèi)回聲稍多厚約1.3cm，安返病房，考慮患者陰道撕傷較深、胎盤粘連，予聯(lián)合抗生素抗炎治療，縮宮素靜點(diǎn)促子宮收縮，密切觀察患者陰道出血情況。2024/10/29病例介紹患者產(chǎn)后生命體征平穩(wěn)，07-13復(fù)查血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞22.14×109/L、血色素69g/L、繼續(xù)抗炎及促宮縮治療，復(fù)查血常規(guī)。07-14為產(chǎn)后第二天，查血常規(guī)：白細(xì)胞：15.01×109/L、血色素56g/L，考慮患者重度貧血，予B型Rh陽性紅細(xì)胞2單位靜點(diǎn)補(bǔ)血治療，輸入過程順利，無不良反應(yīng)。

病例介紹07-15為產(chǎn)后第三天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.5×109/L，血色素62g/L，?？寡字委煟枵崽氰F靜點(diǎn)補(bǔ)血治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行。07-17為產(chǎn)后第五天，查血常規(guī)：白細(xì)胞：12.39×109/L，血色素75g/L，今日復(fù)查B超示宮腔回聲較多，厚約1.1cm。遵醫(yī)囑于今日出院，囑注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)補(bǔ)血治療，1月后復(fù)查血常規(guī)，繼續(xù)促宮縮治療，7-10天復(fù)查B超，必要時(shí)清宮，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有不適，隨診。2024/10/292024/10/29胎盤滯留定義臨床表現(xiàn)診斷鑒別疾病治療胎盤滯留2024/10/29定義如胎盤全部未從子宮壁剝離，雖然胎盤滯留，在一段時(shí)間內(nèi)可無出血正確處理胎盤滯留，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦的死亡率有重要意義胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留，是產(chǎn)后出血的一重要原因2024/10/29臨床表現(xiàn)2024/10/29臨床表現(xiàn)胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓123

多見于子宮收縮乏力，或子宮收縮不協(xié)調(diào)，以致胎盤一部分與子宮蛻膜層分離，另一部分尚未剝離，影響子宮全面收縮，部分子宮松馳，胎盤剝離面血竇開放，陰道出血不止。

胎盤已全部從子宮壁剝離，多因子宮收縮乏力，產(chǎn)婦體弱腹肌收縮不良或膀胱充盈，以致胎盤雖已全部從子宮壁剝離，但滯留于子宮腔內(nèi)，進(jìn)一步影響子宮收縮而出血。

子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮內(nèi)口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環(huán)，使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內(nèi)，妨礙子宮收縮而出血。如血塊積聚于子宮腔內(nèi)，則呈現(xiàn)隱性出血，但有時(shí)也可見大量外出血。胎盤剝離不全2024/10/29臨床表現(xiàn)

胎盤植入胎盤部分殘留456胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離者，稱為胎盤粘連。全部粘連者可無出血，部分粘連者，可引起大出血。多因子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜損傷等所致。

由于子宮蛻膜層發(fā)育不良或完全缺如，胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)，稱為植入性胎盤。完全植入者不伴有出血，部分者可自剝離面發(fā)生出血。

部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。胎盤粘連2024/10/29診斷鑒別

胎兒娩出后半小時(shí)以上胎盤尚未娩出。陰道出血。排除凝血功能障礙及軟產(chǎn)道裂傷。診斷依據(jù)2024/10/29治療原則1.止血，若胎盤已從子宮壁剝離而未排出，膀胱過脹時(shí)應(yīng)先導(dǎo)尿，排空膀胱，再用一手先按摩子宮使之收縮，并輕壓子宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤排出。若胎盤有粘連或排出的胎盤有缺損，應(yīng)做人工剝離胎盤術(shù)，取出胎盤或殘留的胎盤組織，若取出殘留的胎盤有困難，可用大號(hào)鈍刮匙刮宮清除。若胎盤嵌頓在狹窄環(huán)以上，手取有困難時(shí)，可在全麻下，用手指擴(kuò)張取出。若為植入性胎盤，行子宮切除是最安全的，切不可用手勉強(qiáng)剝離挖取，以免引起子宮穿孔及致命性出血。堅(jiān)持保留生育功能者，可切除植入部分并修整宮壁或任胎盤滯留于宮腔內(nèi)，待其逐漸溶解吸收或自然排出，但應(yīng)嚴(yán)格控制感染。2024/10/29臨床表現(xiàn)

2.按病因進(jìn)行有效止血措施的同時(shí)，必須積極進(jìn)行休克的防治。3.防感染產(chǎn)婦因失血過多，可使機(jī)體的抵抗力降低，而發(fā)生產(chǎn)褥感染，甚至敗血癥而危及生命。故在搶救過程中除應(yīng)重視各項(xiàng)無菌操作外，產(chǎn)后應(yīng)予大量抗菌素，并積極糾正貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)。2024/10/29用藥原則急性出血者，應(yīng)盡量給予全血以補(bǔ)充血容量，如補(bǔ)充全血暫時(shí)有困難時(shí)，可應(yīng)用血漿代用品，中分子右旋糖酐、白蛋白代用之。胎盤滯留導(dǎo)致產(chǎn)后出血，加之宮腔內(nèi)操作，易發(fā)生產(chǎn)褥期感染，故應(yīng)據(jù)情況選用青酶素防感染，如感染可能性較大時(shí)，在應(yīng)用青霉素的同時(shí)，加用丁胺卡那霉素，加強(qiáng)抗菌素的抗菌效果。2024/10/29護(hù)理診斷知識(shí)缺乏:焦慮:有出血的危險(xiǎn):

有感染的危險(xiǎn):與缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。與擔(dān)心治療效果有關(guān)。

與殘留的胎盤壞死脫落，使附著的血管裸露而致大出血鉗刮時(shí)造成損傷有關(guān)與產(chǎn)傷化療后抵抗力低，侵入性操作多有關(guān)。

2024/10/29護(hù)理措施1、給患者及家屬提供舒適的治療及修養(yǎng)環(huán)境。保持病房空氣清新保持床單位整潔，限制陪人探視避免交叉感染。

。2、保持會(huì)陰清潔干燥，及時(shí)更換消毒會(huì)陰墊4、每班認(rèn)真經(jīng)行心里評(píng)估，進(jìn)行健康知識(shí)宣教。3、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察患者宮底的高度，子宮收縮強(qiáng)弱。觀察用藥后的反映，監(jiān)測血象變化。輸血的注意事項(xiàng)輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認(rèn)真核對(duì)患者、交*配合報(bào)告單和待輸血液之間是否無誤，包括患者和獻(xiàn)血者的姓名、性別、ABO和Rho（D）血型、交叉配血試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)的結(jié)果、血袋號(hào)碼、血類和血量等，并且應(yīng)該有兩人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)應(yīng)到患者床前核對(duì)病案號(hào)、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器（濾網(wǎng)孔徑約為170微米，總有效過濾面積為24～34厘米2，可以濾除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白）進(jìn)行輸血。輸血的注意事項(xiàng)血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時(shí)間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血的注意事項(xiàng)輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血初期10～15分鐘或輸注最初30～50毫升血液時(shí)，必須由醫(yī)護(hù)入員密切注視有無不良反應(yīng)醫(yī)，學(xué)教育網(wǎng)搜集。如果發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報(bào)告負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)診治，同時(shí)通知輸血科