-1-廣東省新增定點零售藥店評估不合格告知書告知書編號（受理號）機構(gòu)名稱辦理事項售藥店申請定點協(xié)議管理評估結(jié)果不合格。不合格理由經(jīng)評估，不符合《廣東省醫(yī)療機構(gòu)/零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第條第款的有關(guān)規(guī)定。整改建議1.2.3.查詢方式電話：備注1.本告知書一式兩份，一份送達(dá)申請機構(gòu)，一份由經(jīng)辦機構(gòu)留存；2.申請單位如有疑問，可以聯(lián)系醫(yī)保部門進(jìn)行查詢；3.自本次評估結(jié)果送達(dá)起，整改3個月后可以再次申請評估；再次評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。簽收人：聯(lián)系電話：簽收日期：經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：附件11廣東省定點零售藥店變更申請表藥店名稱所在區(qū)縣地址郵政編碼法定代表人身份證號聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系電話注冊類型經(jīng)營方式統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營

許可證號許可證有效期至年月日經(jīng)營非醫(yī)療用品經(jīng)營范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)專職兼職藥師營業(yè)員合計申請信息變更內(nèi)容變更項目原信息變更后信息申

請

承

諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請XX市醫(yī)療保障定點零售藥店信息變更，并鄭重承諾：

本店不存在《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級文件有關(guān)規(guī)定的不予受理定點變更申請的情形，且所提交資料全部真實有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：實際控制人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日附件12廣東省定點零售藥店協(xié)議狀態(tài)變更申請表藥店名稱所在區(qū)地址郵政編碼法定代表人身份證號聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系電話注冊類型經(jīng)營方式統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營

許可證號許可證有效期至年月日經(jīng)營非醫(yī)療用品經(jīng)營范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)專職兼職藥師營業(yè)員合計申請事項中止醫(yī)保協(xié)議□解除醫(yī)保協(xié)議□不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議□申請理由申

請

承諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請XX市醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議解除，暫停時間自始，并鄭重承諾：

本店不存在違反《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級文件有關(guān)規(guī)定的情形，且所提交資料全部真實有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（簽名）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：實際控制人（簽名）：（申請單位蓋章）