血液透析患者健康教育

一、血液透析

（一）原理：血液透析（簡稱血透）又稱人工腎，也有人叫腎透析或

洗腎。它是血液凈化技術(shù)的一種。在全世界依賴透析維持生命的50

萬患者中多數(shù)是血透。血透對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意

義。血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的

薄膜（或管道，醫(yī)學(xué)上稱半透膜），這些小孔可以允許比它小的分子通

過，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化

學(xué)成分的透析液接觸。透析時，患者血液流過半滲透膜組成的小間隙

內(nèi)，透析液在其外面流動，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能

通過半滲透膜小孔；而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌

肝、胭類等中小物質(zhì)可通過半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物

質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物

質(zhì)，補充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。

（二）適應(yīng)癥：

⑴尿毒癥綜合征。

⑵容量負(fù)荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

（3）尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。

（4）尿毒癥性心包炎。

⑸血尿素氮二28mmol/L,血肌肝>530?840|a,mol//Lo

(6)Ccr<10ml/min0

⑺血鉀>6.5mme>1/L。

⑹尿毒癥性貧血，Hb<60克/L,HCT<15%o

(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性

排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。

(10)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血

時游離血紅蛋白>80m克/升。

二、血液透析室的環(huán)境及設(shè)備的介紹

血液透析室環(huán)境相對密閉，空氣流通較差，因此每天要開窗

通風(fēng)換氣；血液透析治療主要是對人體的血液進(jìn)行體外循環(huán)，所

以為了保持透析室的環(huán)境衛(wèi)生，預(yù)防感染，患者進(jìn)入透析室必須

更換透析室專用拖鞋。室內(nèi)目前主要設(shè)有用于透析治療的血液透

析機(jī)、提供透析用水的水處理機(jī)、儲藏藥物的冰箱、空調(diào)以及供

患者觀看的電視機(jī)，還備有熱水瓶供患者飲水。

三、病人須知小細(xì)節(jié)：

1、透析前門診病人根據(jù)需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液，

降壓藥物，容易低血糖病人應(yīng)帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換

藥時用的百多邦軟膏。每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬

松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生

精準(zhǔn)的為您設(shè)置脫水量。

2、透析中：病人在透析過程中盡量不飲水進(jìn)食，因為(1)在進(jìn)食時

或飲水時，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。（2）食物中

可能含有的果核，骨頭等會損傷病人。（3）進(jìn)食時體位轉(zhuǎn)動，身體活

動度大，可能會牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血

腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進(jìn)食時循環(huán)系統(tǒng)中的血液會集中

到消化系統(tǒng)，導(dǎo)致大腦等重要器官血液灌注不足，就會產(chǎn)生頭昏、心

慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進(jìn)食水最好在透前或透后。如有飲水，

最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在

透析后更好的去計算實際脫水量。

3、透析結(jié)束：測量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察

穿刺點滲血情況，直刺和動靜脈內(nèi)痿者記住松繃帶時間。在家中應(yīng)自

備體重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。

四、血液透析常見并發(fā)癥

1、肌肉痙攣：透析中或透析后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生局部肌肉強直性收縮

（抽筋），疼痛劇烈，一般多出現(xiàn)在下肢，腹部、前胸也可發(fā)生。常規(guī)

透析的病人肌肉強直多在透析的后半部分時間出現(xiàn)，可同時或隨后伴

有血壓下降。主要原因是脫水速度過快或過多造成血管內(nèi)循環(huán)血量減

少，導(dǎo)致肌肉內(nèi)脫水所致。另外當(dāng)脫水過多或過快時，為了維持血壓、

保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也

是肌肉痙攣的原因。剛開始進(jìn)行血液透析的新病人在誘導(dǎo)透析階段也

容易發(fā)生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌肝、尿素氮等迅速被透析

清除，血漿的滲透壓下降，血管內(nèi)的水分向間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血

管內(nèi)循環(huán)的血量不足，同時水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞、間質(zhì)使其發(fā)生水腫壓迫

血管，流入肌肉的血液進(jìn)一步減少。另外尿毒癥的神經(jīng)損害、左旋肉

毒堿不足、癲癇發(fā)作、血液的電解質(zhì)異常、顱內(nèi)病變也可引起肌肉強

直性收縮，應(yīng)予注意由醫(yī)生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透

析中抽筋的常見原因。

2、低血壓：常規(guī)血液透析中最多見的并發(fā)癥是低血壓，主要原

因是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時有血管順

應(yīng)性差。透析脫水首先是除去血管內(nèi)的水，血管外組織和間隙的水不

斷進(jìn)入補，充血管內(nèi)的水分使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后心、腦等重奏

臟器供血嚴(yán)重不足，應(yīng)盡量避免，發(fā)生后要迅速糾正。預(yù)防透析脫水

過多過快可避免大多數(shù)透析中低血壓的發(fā)生。對心血管功能代償不足、

血管順應(yīng)性差的病人、經(jīng)常性低血壓的患者，選擇對血漿滲透壓影響

較小的血液濾過；血液透析濾過等更為合適。

3、高血壓：多出現(xiàn)在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，

一般認(rèn)為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質(zhì)清除所

致失衡綜合征等因素有關(guān)。此種高血壓多無明顯癥狀，重者可有頭痛、

惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對藥物治療的反應(yīng)較差，多在透析

結(jié)束后才能緩解。當(dāng)血壓難以控制、癥狀嚴(yán)重時可靜脈用硝普鈉，治

療無顯效時應(yīng)停止透析。

4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素

氮等小分子物質(zhì)被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時血管外組

織、細(xì)胞內(nèi)的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組

織、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成腦水腫、顱內(nèi)壓上升

引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等。滲透壓的變化

可使一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還

有的患者出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉(zhuǎn)移還可導(dǎo)致血壓下降、心律失常、

無力等，一般在透析停止后一天內(nèi)消失。

5、心包炎和心包積液：透析過程中出現(xiàn)心包炎和心包積液，患

者會出現(xiàn)胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動即咳嗽氣喘，轉(zhuǎn)動不能，

食不進(jìn)，夜不寐，甚則嘔吐不止.

6、貧血：長期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸

加重，臨床表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色

晦黯，口唇蒼白。

7、營養(yǎng)不良：（1）透析前患者已存在營養(yǎng)不良；（2）透析不充

分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營養(yǎng)狀況無法改善，營養(yǎng)物質(zhì)

攝入不足；（3）透析丟失營養(yǎng)。血液透析每次丟失氨基酸及肽類10?

30克，同時伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥

的并發(fā)癥及透析的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者惡心嘔吐、食欲減退。

五、新病人透析前后注意事項

（一）透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對疾病，進(jìn)入透析

室必須更換透析室專用拖鞋，進(jìn)入室內(nèi)須先稱體重，測血壓，呼

吸、脈搏，以便醫(yī)生根據(jù)生命體征情況實施治療方案。透析室不

允許家屬或陪人進(jìn)入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一

個家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。

（二）透析中：剛開始透析時采用多次短時透析，逐漸過渡，第

一次不超過2小時，第二次3小時，以后逐漸增加到4小時，經(jīng)

1?2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析（每周3次為宜）。對初次透析的

病人應(yīng)緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患

者過度緊張導(dǎo)致血管痙攣，血管條件，逐漸適應(yīng).減少綜合反應(yīng)。

每隔30—60分鐘測量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、

嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背

痛。及時告訴醫(yī)務(wù)人員，以盡快給予處理。

（三）透析后:透析結(jié)束后須測血壓，如血壓正常，囑病人躺數(shù)

分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，，防止發(fā)生體位性低血壓。稱體重，

透析后稱體重時穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時

間。掌握松繃帶時間，如在路途中有滲血情況，應(yīng)立即按壓穿刺

點，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當(dāng)天不能洗澡，

24小時后方可撕去創(chuàng)可貼，也可以在內(nèi)痿周圍涂抹一些軟化血管

和疤痕的藥，有內(nèi)滲血的第二天可以用洋芋片和黃瓜片敷。

五、干體重的概念

血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時又不缺

水時的體重，是血透治療結(jié)束時希望達(dá)到的理想體重。掌握干體

重的目的在于便利醫(yī)護(hù)人員在透析時掌握超濾水液的量，以免脫

水過度或脫水不足。透析患者在進(jìn)入透析室后，進(jìn)行透析治療之

前，在自身條件允許的情況下必須稱體重，強化干體重知識，患

者每次透析前后精準(zhǔn)稱量增減衣服重量，實際是多少就是多少，

最好事先在家中稱好。且及時報告醫(yī)務(wù)人員，以便準(zhǔn)確計算超濾

量。

五、血管通道的分類、使用及保護(hù)

血管通道一般分為兩類，及暫時性血管通道和永久性血管通道。前

者主要圍為緊急透析或短期透析患者所用，包括直接動靜脈穿刺，

經(jīng)皮中心靜脈插管等：永久性血管通道為維持性透析患者所用，如

動靜脈內(nèi)痿。

（一）動、靜脈直刺：適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或

血液灌流。直刺在透析開始和透析中及結(jié)束后均有形成血腫的可能。

其原因動脈壓力較大，穿刺針較細(xì)未及時引血.針頭脫出血管外及

結(jié)束后未壓迫好穿刺針眼處.或壓迫時間較短。透析結(jié)束時穿刺處

局部用消毒紗布塊壓迫止血，力量要適宜，壓迫時間為20-30min,

再用彈力繃帶包扎。并囑患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥。

注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點周圍出現(xiàn)輕度

腫脹，24h內(nèi)用冰敷或50%硫酸鎂濕敷腫脹部位,24h后可用熱敷，

促進(jìn)淤血消散，減輕患者疼痛。部分透析病人可出現(xiàn)血流量不足的

情況.①由于首次透析精神過度緊張引起血管痙攣；②由于穿刺部

分堵塞及固定角度不當(dāng)造成。所以在進(jìn)行動脈直刺時應(yīng)盡量放松，

深呼吸，積極配合護(hù)士操作。

（二）動靜脈內(nèi)痿患者：適用于需要長期做透析的患者，需要做

動靜脈內(nèi)痿成形術(shù)，術(shù)后患者應(yīng)自行判斷內(nèi)痿是否通暢，每日觸

摸內(nèi)痿靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)痿通暢，反之則應(yīng)

馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理，如在6小時之內(nèi)發(fā)現(xiàn)無震顫并及時通知

醫(yī)生進(jìn)行處理，內(nèi)痿閉塞的可能就很小，術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者

進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)痿早期成熟，每日用內(nèi)痿側(cè)手臂捏

橡皮健身球3次?4次，每次持續(xù)10分?15分，或用止血帶壓住

內(nèi)痿側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/天?3次/天，5分

/次?10分/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)痿側(cè)手臂。內(nèi)痿成

熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、

嚴(yán)重酸中毒、血肌肝升高等需緊急血液透析時，不宜過早使用內(nèi)

痿，以免引起血腫，可暫時采用臨時性血管通路，包括直接動脈

穿刺和臨時性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內(nèi)痿的成熟早

晚取決于患者血管自身條件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。

一般當(dāng)靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，

有明顯動脈震顫或搏動），內(nèi)痿直徑增粗，能保證成功的穿刺，提

供足夠的血流量時才算成熟，成熟時間一般至少需要1個月，應(yīng)

保持內(nèi)痿局部清潔干燥,以防感染,;禁止使用內(nèi)痿側(cè)手臂靜脈輸液、

抽血、測血壓、提重物等。透析中血壓不宜過低，防止內(nèi)痿阻塞;

衣服袖口不宜過緊，痿側(cè)肢體勿受壓，防止閉塞，拔針后在壓迫止血

時力量要適中，不能完全阻斷血流，又不使其出血。;定時檢測內(nèi)痿是

否通暢;加強鍛煉，如握拳、抬高肢體以保持內(nèi)痿通暢。有假性動脈

瘤時，應(yīng)使用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。透析結(jié)

束24小時后方可用熱毛巾濕敷有利于活血化淤和延長動靜脈內(nèi)

痿的壽命

（三）深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的應(yīng)用，有效避免了反復(fù)動靜脈穿

刺給患者帶來的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者

易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、

保留時間長。對血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。

深靜脈雙腔留置導(dǎo)管術(shù)后詳細(xì)向患者交代插管后注意事項：第一，

防止置管的脫落，囑患者穿脫衣服動作幅度不要太大，動作不要

太猛，防止?fàn)坷斐芍霉芩蓜踊虬纬?。第二，防止?dǎo)管堵塞，保

持大便通暢，用坐便器，防止導(dǎo)管打折，睡眠時取平臥位或置管

對側(cè)臥位。第三，預(yù)防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄

濕要及時消毒更換，每次透析結(jié)束時由護(hù)士將抗生素藥膏百多邦

涂抹在管口周圍并更換敷料，如透析時間間隔過長，每周至少更

換敷料2次。且不宜用于輸液、輸血、抽血等，若發(fā)現(xiàn)敷料污染,

管口紅、腫、痛，肝素帽脫落，有血性液體滲出等，應(yīng)及時與醫(yī)護(hù)人員

聯(lián)系。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口，發(fā)生

局部感染。股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清

潔干澡。

六、透析期間如何控制體重增長

透析患者在家中應(yīng)經(jīng)常測量體重，并自我控制水分的攝入。兩次

透析之間體重最好不超過干體重的5%:

附：允許體重增加上限參考值：

透析次數(shù)容許增加體重量

每周透析1次0.5公斤/每天

每周透析2次1.。公斤/每天

每周透析3次1.5公斤/每天

年紀(jì)大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人

約為干體重的2.5%）。透析間期體重應(yīng)均勻增加，如干體重60公斤，

兩次透析間允許增加體重（60x5%）3公斤，每周透析3次，則每天

增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分?jǐn)z取，不要吃太咸的食物，否

則口干會一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方

法減少飲水量，平時吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴(yán)加控制。

透析間期體重增加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等

如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進(jìn)行

血透。

七、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理飲食療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，要

嚴(yán)格按飲食療法的要求進(jìn)行進(jìn)食。告知病人增強營養(yǎng)和提高機(jī)體抵抗

力，要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)

食欲，注意補充維生素，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要，限制鈉、鉀和磷的

攝入。在長期維持性血液透析過程中,可丟失許多營養(yǎng)物質(zhì)，特別是蛋

白質(zhì)的丟失，同時伴有無機(jī)鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質(zhì)的

紊亂;另外由于體內(nèi)毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐、營養(yǎng)攝

入不足等諸多因素，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此要及時補充營養(yǎng)，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)

蛋白質(zhì)，富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質(zhì)攝入量1.2克/（公

斤?日），每周透析3次者蛋白質(zhì)可增至1.5克/（公斤?日），其中優(yōu)質(zhì)蛋

白占50%?70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等?？偀崃?5千卡/（公斤?日）,

控制水、鈉攝入量，使得兩次透析期間體重不超過1.6±0.4公斤。忌高

鉀、高磷食物，如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅果類食物等。

減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對食物進(jìn)行焯水加

工，有報道說，經(jīng)過這種方法處理過的食物中的磷的含量可以減少約

50%,同時應(yīng)避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、

開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結(jié)合劑，

在飲食中適量服用，與飲食相結(jié)合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。

經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲,避免進(jìn)食過甜或油膩

食物，培養(yǎng)患者良的生活習(xí)慣

八、用藥指導(dǎo)

血透患者需長期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等以提高

生活質(zhì)量，在用藥時，必須根據(jù)藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具

體情況及透析對清除藥物的能力來調(diào)節(jié)藥物劑量，應(yīng)注意遵從醫(yī)囑，

積極配合。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素最常見的副作用是高血壓。當(dāng)血紅蛋

白升高到110?120克/L時，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，

血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個因素。因此，應(yīng)督促患者嚴(yán)

格按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補充鐵劑：血清鐵＜100R克/L是補鐵的標(biāo)準(zhǔn)，特別是用促紅細(xì)胞

生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖肝鐵等，還應(yīng)選

擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補鐵時，

同時服用維生素C,以增加胃腸道對鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,

盡量不用或少用以保護(hù)殘余腎功能。服藥過程中出現(xiàn)不良狀況，及時

通知醫(yī)生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時機(jī)：無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2

周或者以上連續(xù)兩次血紅蛋白檢測值均低于llg/dl,并除外鐵缺乏等

其他貧血原因，應(yīng)開始實施促紅素治療。

2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有

效，但皮下直射的藥效動力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長有效藥

物濃度在體內(nèi)的維持時間，節(jié)省醫(yī)療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛

感增加。

1）對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2）對血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而

皮下給藥可以減少用藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。

3）對于促紅素誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的

發(fā)生。

3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100?120IU/（kg-w）,

每周2?3次。靜脈給藥劑120?150IU/（kg-w）,每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對于

Hb<79/dl的患者，適當(dāng)增加初始劑量。

對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑

量。

對于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從

小劑量開始使用促紅素。

(2)劑量調(diào)整：促紅素治療期間應(yīng)定期檢測Hb水平：誘導(dǎo)治療

階段應(yīng)每2?4周檢測一次Hb水平：維持治療階段應(yīng)每1?2月檢測一

次Hb水平。

4、不良反應(yīng)

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因

此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監(jiān)測血管通路狀況。發(fā)生機(jī)

制可能與促紅素治療改善血小板功能有關(guān)，但沒有Hb濃度與血栓形

成風(fēng)險之間相關(guān)性的證據(jù)。

應(yīng)用促紅素治療時，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功

能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心

肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十、休息與運動指導(dǎo)

運動療法是患者一項重要的康復(fù)措施，它是一種系統(tǒng)的、有計劃

的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態(tài)。運動形式

有全身有氧運動、器械輔助肌力練習(xí)、呼吸調(diào)整練習(xí)等，長期血

透患者通過正規(guī)治療外，加強運動鍛煉，可以提高自身機(jī)體素質(zhì)，

改善疲乏無力狀態(tài)，最終達(dá)到回歸社會，能夠勝任日常工作的目

的，同時還可增加肌力，改善心功能，運動應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的

原則，避免體力消耗過大，運動前后要注意測量血壓、脈搏；如

運動過程中有不適癥狀，應(yīng)該立即停止運動。正確處理日常生活

自理、工作和運動之間的關(guān)系，并堅持長期運動鍛煉。年齡在50

歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車等運動，50歲

以上的患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。

應(yīng)告知這些患者和家屬，運動的頻度和強度要求每周至少3次運

動，0.5小時/次以上，連續(xù)運動最好不要超過1小時。

十一、各種常用的實驗室檢查及臨床意義

血常規(guī)

檢查項目參考值臨床意義

升高見于細(xì)菌和病毒感染、嚴(yán)重的組

白細(xì)胞

(4.0-10.0)XI09/L織損傷和壞死、過敏和中毒等；下降

(WBC)

見于某些病毒感染、血液疾病等

紅細(xì)胞減少見于貧血(如腎衰病人)；升高

(3.5-5.5)X1012/L

(RBC)見于慢性心肺疾病或血液系統(tǒng)疾病

血紅蛋白

110-160克/L降低見于貧血

(Hb)

血小板(Pit)(100-300)X109/L過少可出現(xiàn)止血困難和出血傾向

尿常規(guī)

檢查項目參考值臨床意義

降低反映遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能減退，

可見于慢性腎盂腎炎、重金屬和氨基

比重(S克)1.015-1.030

糖忒類抗生素的腎損害、高血壓、動

脈硬化、慢性腎衰

升高見于泌尿系感染，某些結(jié)石尿和

酸堿度陳舊腐敗尿液。降低常見于酸中毒，

5-7

(PH)尿酸鹽結(jié)石，胱氨酸結(jié)石和服用某些

酸性藥物

白細(xì)胞大量白細(xì)胞(2+~3+)和上皮細(xì)胞出

陰性

(LEU)現(xiàn)提示有尿路感染

陽性常見于腎病導(dǎo)致的腎小球和腎

尿蛋白小管功能障礙，其他原因?qū)е碌难獫{

陰性

(Pro)蛋白過多，劇烈運動、發(fā)熱、充血性

心力衰竭、心包積液和藥物影響等

葡萄糖(克

陰性陽性提示為腎性糖尿或糖尿病

lu)

紅細(xì)胞升高為血尿，常見于腎小球腎炎、泌

<8000/ml

(Ery)尿系結(jié)石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等

尿沉渣

檢查項目參考值臨床意義

<5/Hp(每高倍鏡

白細(xì)胞

視野小于5個白升高：提示尿路感染

(WBC)

細(xì)胞)

紅細(xì)胞升高：為血尿，常見于腎小球腎炎、

<3/Hp

(RBC)泌尿系結(jié)石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等

管型<1/Hp管型增多，常提示腎臟實質(zhì)受損

血生化

檢查項目參考值臨床意義

0.6-1.5mg/dl或

血肌肝(Scr)升高：見于腎功能受損

60-120p,mol/L

升高：見于腎功能受損、高蛋白膳食、

高熱、感染、消化道出血脫水等。降

低：①生成減少(低蛋白飲食，肝衰

血尿素氮3-20mg/dl或竭)②排泄增多(吐、泄、多尿)腎

(BUN)3-7.0mmol/L衰竭透析后，由于尿素分子量較肌肝

為小，易于透析出去，故血尿素氮較

肌肝相低；如飲食減少或合并吐瀉也

相對較低，此時稱低氮質(zhì)血癥。

男性:268?488日可見于慢性高尿酸血癥腎病，腎結(jié)石，

尿酸(UA)

mol/L急性尿酸性腎病

女性:178?387日

mol/L

升高：可見于嘔吐引起的胃酸大量喪

失，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及腎上腺皮

質(zhì)激素使用過多、缺鉀及服用堿性藥

物過多而出現(xiàn)代謝性堿中毒；呼吸道

二氧化碳

阻塞、重癥肺腑水腫、肺源性腦病等

結(jié)合力22~31mmol/L

引起的呼吸性酸中毒。降低：可見于

(CO2-CP)

尿毒癥、糖尿病酮癥、休克、嚴(yán)重腹

瀉、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等引起

的代謝性酸中毒；呼吸中樞興奮等引

起的呼吸性堿中毒。

胱抑素C

(cystatin0.6-1.03升高：見于腎功能受損

c)

總蛋白

60-80g/L下降多見于肝功能受損、營養(yǎng)不良等

(TP)

下降多見于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良、腎

白蛋白

35-50g/L病綜合征、腎小球腎炎、糖尿病、系

(Alb)

統(tǒng)性紅斑狼瘡

球蛋白(克20-30g/L升高見于肺結(jié)核、肝硬化等；降低多

lb)為腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的

使用

血清補體下降見于急性感染后腎炎，系膜毛細(xì)

600-1600g/L

血管性腎炎及狼瘡性腎炎

(C3)

慢性腎功能衰竭患者常見低鈣血癥

及高磷血癥太高：會引起肌肉衰弱，

血鈣(Ca)2.12-2.75mmol/L

惡心和嘔吐。太低：會引起肌肉痙攣

抽筋，和骨骼疾病。

升高：可出現(xiàn)疲乏無力、肌力軟弱、

腱反射減弱或消失、竇性停博，心律

紊亂，甚至心跳驟停；降低：可出現(xiàn)

血鉀(K)4.1?5.6mmol/L

視力減退，肢體癱瘓、胃腸麻痹、尿

潴留、魚口狀呼吸、膝反射遲鈍以至

消失，心律失常，甚至心跳驟停。

0.87-1.45急、慢性腎功能不全及慢性腎炎晚期

血磷(P)

mmol/L會出現(xiàn)血磷升高

總膽固醇3.9?6.5mmol/L高膽固醇血癥常見于腎病綜合癥。

0.11?

甘油三酯腎病綜合癥可見高膽固醇血癥。

1.76mmol/L

血糖(克lu)3.9-6.1mmol/L太高：會引發(fā)心臟病，失明和神經(jīng)損

害，及加深經(jīng)常的口渴癥狀。太低：

會引起衰弱，精神錯亂，甚至昏迷和

死亡。

尿滲透壓

尿滲透壓700?lOOOOsm/L降低表示腎小管功能濃縮減退。

尿酚紅排泄試驗

下降表示腎功能受損，排出受阻提示

酚紅排泄：15分：尿路梗阻、肝臟病變；另外甲亢、高

尿酚紅排

25?30%120血壓、心衰及顯著水腫時也可出現(xiàn)酚

泄試驗

分：＞55%紅排泄受阻，有些藥物如青霉素、利

尿藥也會影響酚紅排泄

血液灌流

血液灌流（HP）:原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的

容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血

液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，最常用

的吸附材料是活性炭和樹脂。

主要用途：

解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對一些深昏迷而又

無特效解毒劑的中毒患者一般內(nèi)科治療難以奏效，血透僅適用于清除

水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對相當(dāng)大部分

毒物和藥物來說，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類中

毒引起的昏迷，應(yīng)首選HP治療。對分子量較大，脂溶性較高，在體

內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP療效為佳。

指征:在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，

只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP:

1.嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或

中度昏迷；#藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計

毒物會被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出

現(xiàn)生命危險者；

2.患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

3.出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

4.攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性

高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，

應(yīng)密切觀察病情，必要時可連續(xù)灌流治療.2——3次。

血液濾過

原理

血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的動脈血液

引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過

器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球

濾過），以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由

于流經(jīng)濾過器的血流僅有200?300ml/min（只占腎血流量的1/6?

1/4）,故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端

用血泵加壓，以及在半透膜對側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一

般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有

35%?45%被濾過，濾過率達(dá)到60?90ml/min（約為腎小球濾過

率的1/2?3/4）。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜

壓、篩過系數(shù)（某物質(zhì)篩過系數(shù)二濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某

物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才

能達(dá)到較好的治療效果，為了補償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持

機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應(yīng)的液量和電解

質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度

差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎

小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌肝的清除率幾乎都一樣。血液濾過

模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分

和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對肌肝的清除率均為100?

120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎

小球相似。

在下列情況血濾優(yōu)于血透。

（一）高血容量所致心力衰竭在血透時往往會加重心衰，被

列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因為①血濾能迅速清

除過多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；②不需使用醋酸鹽透析液，

因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；③血濾脫

水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏

出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；④血濾時血漿中溶質(zhì)濃度變動小，

血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，

有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。

（二）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)

50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至1%,有的可停用降壓

藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。

有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素n,發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相

近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時，

心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管

緊張素系統(tǒng)的刺激。

（三）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心

血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%?

50%,但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因為：

1、血濾時能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的

鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在

總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；

2、血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度

升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則

不升高；

3、血濾時低氧血癥不如血透時嚴(yán)重；

4、避免了醋酸鹽的副作用；

5、血濾時溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

6、血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在

短時間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血

管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；

7、血濾時返回體內(nèi)血液溫度為35℃,由于冷刺激自主神經(jīng)，

使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃,使周圍血管擴(kuò)張，阻力

降低。

（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率

達(dá)20%?25%,原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較

血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好

之故。

（五）急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效

措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重

的老年患者有獨特的優(yōu)點。

（六）肝昏迷許多學(xué)者認(rèn)為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，

但比血漿置換和血液灌流差

血漿置換

血漿置換是將患者的血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分，棄去血漿,

再把細(xì)胞成分和與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內(nèi)，借以去除病

理性物質(zhì)（如自身抗體、免疫復(fù)合物、高精度物質(zhì)和與蛋白結(jié)合的毒

物等）,來達(dá)到一般療法無效的多種疾病的一種新的血液凈化療。

適用于：

1.腎臟疾?。悍纬鲅I炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癲性腎炎、IgA

腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)特別是血管性排斥反應(yīng)O

上述疾病用激素和其它免疫抑制劑不能完全控制，血漿置換可清除抗

腎小球基膜抗體、抗核抗體和多種自身抗體、免疫復(fù)合物以及伴隨免

疫反應(yīng)的炎性產(chǎn)物，使臨床癥狀、腎功能及組織