PAGEPAGE4心悸(心律失常一室性早搏)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(中國中醫(yī)藥出版社，2008年8月)與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月)。(1)主要癥狀和脈象：自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。脈象見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等。(2)次要癥狀：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。(3)常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（鑒于室性早搏多并發(fā)于冠心病、高血壓病、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常、內(nèi)分泌或電解質(zhì)異常，所以本科室對(duì)于該類病人常選擇血液化驗(yàn)、心臟彩超、Holter、冠脈造影等助診。）(1)臨床表現(xiàn)癥狀：最常見的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾?、頭暈、乏力、胸悶，甚至?xí)炟?；較輕的室性期前收縮常無臨床癥狀。體征：心臟聽診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長(zhǎng)的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動(dòng)的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，有時(shí)僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有漏搏現(xiàn)象。(2)心電圖特征①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0．12s，其前無P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。②室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每1個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏二聯(lián)律；每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏三聯(lián)律；連續(xù)發(fā)生2個(gè)室性早搏稱成對(duì)室性早搏；連續(xù)3個(gè)以上室性早搏稱短陣室性心動(dòng)過速。位于兩個(gè)竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)間期固定者，稱為單形性室性早搏。若同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等者稱多形性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱為多源性室性早搏。(3)病情分類①按發(fā)作頻率分類偶發(fā)室性期前收縮：ECG示<5次／min，DCG示<30次／h；頻發(fā)室性期前收縮：ECG示>5次／min，DCG示>30次／h。②按形態(tài)分類單源(單灶)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均相同；多源(多灶)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均不相同；多形(聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等。(4)病情分級(jí)：Myerburg室性早搏危險(xiǎn)程度分級(jí)室性早搏的頻率分級(jí)室性早搏的形態(tài)分級(jí)0無1少見(≤1次／h)2偶發(fā)(1-9次／h)3常見(10-29次／h)4頻發(fā)(>130次／h)A單形、單源B多形、多源C連發(fā)、成對(duì)(2次連發(fā))成串或連發(fā)(3-5次連發(fā))D非持續(xù)性室速(6-30次連發(fā))E持續(xù)性室速(>t30次連發(fā))(二)證候診斷1.痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2.氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細(xì)弦。3.心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)代。4.水飲凌心證：心悸，胸悶，氣短，雙下肢浮腫，舌體胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔水滑，脈滑或結(jié)代。生地10g桂枝10g當(dāng)歸10g阿膠10g(烊化)黃芪10g元胡10g酸棗仁10g水煎至400ml，早晚分次服6．痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)幔钛觥７剿帲憾悳咸壹t四物湯加減。組成：法半夏10g陳皮10g茯苓15g桃仁10紅花3g生地10g川芎10g當(dāng)歸10g赤芍10g瓜萎10g元胡10g甘草6g水煎至400ml，早晚分次服(二)辨證選用中藥注射液和中成藥根據(jù)病情,可辨證選擇參麥注射液、生脈注射液、復(fù)方丹參注射液等。(三)耳穴壓豆1.常用穴位：心、交感、神門、腎、枕、耳迷根、皮質(zhì)下、小腸。2.方法：（1）將膠布剪成7x7mm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中央備用。（2）然后用75％酒精棉球消毒耳廓，將貼有王不留行子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。（3）貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。（4）每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。(四)基礎(chǔ)治療各種心律失常、冠心病、內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能紊亂等均可導(dǎo)致心悸不適，需行動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影、電生理等檢查助診。治療方面以對(duì)癥、對(duì)因?yàn)橹?，但多?shù)抗心律失常藥物可導(dǎo)致心律失常，且易致心功能不全。在積極查找心律失常病原的基礎(chǔ)上，選用藥物治療。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥、迷走神經(jīng)抑制藥物或堿化劑。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物。I類藥阻斷快速鈉通道，如奎尼丁、普羅帕酮；II類藥阻斷腎上腺素能受體，如美托洛爾、阿替洛爾；III類藥阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，如胺碘酮；IV類藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米。藥物治療原則：①先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥。②以最小劑量取得滿意的治療效果。③先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀。④充分注意藥物的不良反應(yīng)、致心律失常的作用。(五)辨證調(diào)護(hù)1.慎起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當(dāng)休息，避免過勞。2.節(jié)飲食：適當(dāng)飲食調(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食品。水腫者，低鹽或無鹽飲食，適當(dāng)限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品；體胖者應(yīng)清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品。3.暢情志：調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當(dāng)病人心悸發(fā)作時(shí)，患者常心情恐懼，最好有人陪護(hù)，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。4.適寒溫：避免感受外邪。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70％。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30％。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30％；2．西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作(ECG示<5次／分，DCG示<30次／小時(shí))。有效：室早發(fā)作減少60％以上(時(shí)間和次數(shù)