第七版呼吸內(nèi)科

第1章總論.doc(85.5k)

第2章急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎.doc(40.0k)

第3章肺部感染性疾病.doc(175.0k

第4章支氣管擴張癥.doc(170.5k)

第6章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病.doc(171.0k)

第7章支氣管哮喘.doc(196.0k)

第8章肺血栓栓塞癥.doc(183.5k)

第10章間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病.doc(297.5k)

第11章胸膜疾病.doc(200.5k)

第13章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.doc(110.5k)

第14章呼吸衰竭.doc(77.0k)

第15章急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征.doc(150.5k)

第五章肺結(jié)核

肺結(jié)核(pulmonary

tuberculosis)在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是

我國重點控制的主要疾病之一。

從20世紀(jì)60年代起，結(jié)核病化學(xué)治療已取代過去消極的“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”，成為公認的控制結(jié)核病的主要

武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達到95%以匕但20世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨

勢，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達國家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升。結(jié)

核病在許多國家和地區(qū)失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐藥(至少耐

異煙腫和利福平)結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長和移民等客觀因素，另一方面則是由于缺乏

對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認識，誤認為結(jié)核病問題已解決，因而放松和削弱

對結(jié)核病控制工作的投人和管理等主觀因素所致。鑒于全球結(jié)核病流行的大回升，世界衛(wèi)生組織（WH。）

于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)

核病危機。WHO制定和啟動特別項目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（directly

observedtreatmentshort-course,DOTS）作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。

【流行病學(xué)】

（-）全球疫情

全球有三分之?的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān)，結(jié)

核病的高流行與國民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對應(yīng)。

世界衛(wèi)生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔(dān)、高危險性國家。全球

80%的結(jié)核病例集中在這些國家。無疑這些國家結(jié)核病控制將對全球的結(jié)核病形勢產(chǎn)生重要影響。

（二）我國疫情

當(dāng)前我國的結(jié)核病疫情特點如下：

1.高感染率年結(jié)核分枝桿菌感染率為0.72%。全國有近半的人口，約5.5億，曾受到結(jié)核分枝桿菌感

染，城市人群的感染率高于農(nóng)村。

2.高肺結(jié)核患病率

2000年活動性肺結(jié)核患病率、痰涂片陽性（簡稱涂陽）及或培養(yǎng)陽性（簡稱菌陽）肺結(jié)核患病率分別為

367/10萬、122/10萬和160/10萬，估算病例數(shù)分別約為500萬、150萬和200萬。中青年患病多，15-59

歲年齡段的涂陽肺結(jié)核患者數(shù)占全部涂片陽性患者的61.6%。

3.死亡人數(shù)多每年約有13萬人死于結(jié)核病。

4.地區(qū)患病率差異大西部地區(qū)活動性肺結(jié)核患病率、涂片陽性肺結(jié)核和培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率明顯地高

于全國平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。

【結(jié)核分枝桿菌】

結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括

人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型

分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性如下：

（-）多形性

典型的結(jié)核分枝桿菌是細長稍彎曲兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、丫字型以及

絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。

（二）抗酸性

結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。一般細菌無抗酸性，因此，

抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一。

（三）生長緩慢

結(jié)核分枝桿菌的增代時間為14-20小時;對營養(yǎng)有特殊的要求；結(jié)核分枝桿菌為需氧菌，但5%-10%CO2

的環(huán)境能刺激其生長；適宜生長溫度為37P左右。培養(yǎng)時間一般為2-8周。

（四）抵抗力強

結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，

結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件卜.如were仍能存活數(shù)年。用氫氧化鈉或硫酸對痰液處理時，一般雜

菌很快被殺死，而結(jié)核分枝桿菌仍存活。煮沸10CTC5分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌。5%石炭酸或1.5%煤酚

皂溶液（來蘇兒液）要殺死痰中的結(jié)核分枝桿菌需要較長時間，如5%石炭酸需要24小時。常用殺菌劑中，

70%酒精最佳，一般在2分鐘內(nèi)可殺死結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核分枝桿菌對紫外線比較敏感，太陽光直射下痰

中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2-7小時可被殺死，實驗室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5-lm,

照射30分鐘具有明顯殺菌作用。

（五）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜

結(jié)核分枝桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)占總量的50%-60%,其中的蠟質(zhì)

約占50%,其作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合

形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。

【結(jié)核病在人群中的傳播】

（-）傳染源

結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。由于結(jié)核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里

查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。直接涂片法查

出結(jié)核分枝桿菌者屬于大量排菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者屬于微量排菌。

（-）傳播途徑

結(jié)核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。

飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見。

（三）易感人群

影響機體對結(jié)核分枝桿菌自然抵杭力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會

因素。嬰幼兒細胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV

感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。

（四）影響傳染性的因素

傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸

的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況。通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措

施。當(dāng)然，減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。

（五）化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響

接受化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中的結(jié)核分枝桿菌呈對數(shù)減少，化學(xué)治療前痰涂陽患者的細菌負荷為

106-107/ml,化學(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5%,4周減少至原有菌量的0.25%。接受化學(xué)治療后，

痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)量減少，活力也減弱或喪朱。結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未

給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。

【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】

（-）原發(fā)感染

在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當(dāng)首次吸人含結(jié)核分

枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝

桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞

內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流

淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)

病灶繼續(xù)擴大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過程見圖2-5-1。

圖2-5-1肺結(jié)核病自然過程示意圖

當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時，人體通過細胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫,

使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少

量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅,

這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)

性結(jié)核的潛在來源。

（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

肺結(jié)核病主要的免疫保護機制是細胞免疫，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結(jié)

核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細胞大量分泌白細胞介素（簡稱白介素）-1

、白介素-6和腫瘤壞死因子＜TNF）-a

等細胞因子使淋巴細胞和單核細胞聚集到結(jié)核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿

菌擴散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細胞有獨特作用，其與巨噬細胞相互作用和協(xié)調(diào)，對完善免疫保護作用非

常重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，CD4

T細胞促進免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細胞（Thl和Th2）。細胞免疫保

護作毛用以Thl為主，Thl促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，刺激T

細胞分化為Thl,增加丫-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿鄉(xiāng)菌的能力。結(jié)核病免疫保

護機制十分復(fù)雜，一些確切機制尚需進一步研究。

1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成

深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染

和結(jié)核菌素皮膚試驗陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成

表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。這種機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表

現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的

表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)

反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認為兩者既有相似的方面，又有獨立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等

于免疫力。

(三)繼發(fā)性結(jié)核

繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌

重新活動而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在…生的某個時期發(fā)

生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病

方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點與嚴(yán)重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼

發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流

行病學(xué)意義，是防治工作的重點。

繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查

陰性，?般預(yù)后良好。另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播

散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患

者。

【病理學(xué)】

(-)基本病理變化

結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時進行,

故上述三種病理變化多同時存在，也可以某種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌

的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)；狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階

段或病變惡化復(fù)發(fā)時，可表現(xiàn)為局部中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生為主的病變

表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為O.lmm,數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯

巨細胞以及成纖維細胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。上皮樣細胞呈多角形，由巨噬細胞吞噬

結(jié)核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細胞互相聚集融合形成多核巨細胞稱為朗

格漢斯巨細胞。增生為主的病變發(fā)生在機體抵抗力較強、病

變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應(yīng)增強、抵

抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪,

故稱干酪樣壞死。

(-)病理變化轉(zhuǎn)歸

抗結(jié)核化學(xué)治療問世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點為吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡化和播散。采用化學(xué)治療

后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小干酪樣病變在化學(xué)治療下

也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞

死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部

位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化"

【臨床表現(xiàn)】

各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。

(-)癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀

(1)咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合并

其他細菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。

(2)咯血：約1/3-1/2的患者有咯血?？┭慷嗌俨欢?，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。

(3)胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。

(4)呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

2.全身癥狀

發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、

盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。

(二)體征

多寡不」取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時，可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣

壞死時，則可以有肺實變體征，如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。較大的

空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓

塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，

患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。

少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累

關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。

【肺結(jié)核診斷】

(―)診斷方法

1.病史和癥狀體征

(1)癥狀體征情況：肺結(jié)核患者的癥狀一般沒有特異性，但明確癥狀的發(fā)展過程對結(jié)核病診斷有重要參考

意義。體征對肺結(jié)核的診斷意義有限。

(2)診斷治療過程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是己發(fā)現(xiàn)病例。不少肺結(jié)核患者首次就診多在綜合醫(yī)院，且接受

治療，應(yīng)記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時間、堅持規(guī)律用藥情況等，這對將

來確定治療方案有重要價值。如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對判斷耐藥情況有參考意義。

(3)肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)接觸史，對鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者也應(yīng)了解。記錄接觸患

者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接觸時間、接觸密切程度等。

2.影像學(xué)診斷

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密

度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁

特點等。肺結(jié)核病影像特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化

較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔

等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。

CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通胸片更早期顯

示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進展惡化和

吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巳結(jié)有無腫大。常用于對肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診

斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。

3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每

?個有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。

(1)痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點，傳染性患者查一次痰也許查不出，

所以要多次查痰。菌陽患者1個痰標(biāo)本涂片檢查約80%陽性，2個痰標(biāo)本涂片檢查約90%陽性，3個痰標(biāo)

本涂片檢查約95%陽性。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰，如無夜間痰，宜

在留清晨痰后2-3小時再留一份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。無痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰

標(biāo)本。

(2)痰涂片檢杳：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000個細菌

時可呈陽性結(jié)果。常采用的是齊一尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸

桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，由于非結(jié)核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌

有極重耍的意義。

(3)培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢杳提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

同時也為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費時較長，般為2-6周，陽性結(jié)果隨

時報告，培養(yǎng)至8周仍未生長者報告陰性。常用的培養(yǎng)方法為改良羅氏法(Lowensteinlenseri)和小川

法。近期采用測定細菌代謝產(chǎn)物的BACTEC

TB460或BACTECMGIT960法，約2周左右可獲得結(jié)果。

(4)藥物敏感性測定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測提供依據(jù)。

(5)其他檢測技術(shù)：如PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段、色譜技術(shù)檢測結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌

體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測特異性抗原和抗體等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進展，但這些方法

仍在研究階段，尚需改進和完善。

4.纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巳結(jié)支氣管痰的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜

爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進行病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培

養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢

查。

5.結(jié)核菌素試驗

結(jié)核菌素試驗廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗對兒童、少年和青年

的結(jié)核病診斷有參考意義。由于許多國家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗陽性不能區(qū)分是結(jié)核

分枝桿菌的自然感染還是k介苗接種的免疫反應(yīng)。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌素試驗對檢出

結(jié)核分枝桿菌感染受到很大限制。目前世界衛(wèi)生組織和國際防癌和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋

白衍化物(purified

proteinderivative,PPD)PPD-RT23,以便于國際間結(jié)核感染率的比較。

結(jié)核菌素試驗選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.lml(5IU)皮內(nèi)注射，試驗后48-72小時觀察和記錄結(jié)果，

手指輕摸硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=(橫徑+縱徑)/2,而不是測量紅暈直徑，硬

結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。硬結(jié)直徑V4mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19mm為

陽性，＞20或雖V20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗反應(yīng)愈強，對結(jié)核病的

診斷，特別是對嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。凡是陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般來說，表明沒有受過結(jié)核分

枝桿菌的感染，可以除外結(jié)核病。但在某些情況下，也不能完全排除結(jié)核病，因為結(jié)核菌素試驗可受許多

因素影咆，結(jié)核分枝桿茵感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗可呈陰性；營養(yǎng)

不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等,

結(jié)核菌素試驗結(jié)果則多為陰性和弱陽性。

(二)肺結(jié)核的診斷程序

(1)可疑癥狀患者的篩選：大約86%活動性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可

疑癥狀包括；咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺

外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性，要進行痰抗酸桿菌和胸部X

線檢查。

(2)是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查，確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他

性質(zhì)。如?時難以確定，可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結(jié)核則變化不大。

(3)有無活動性：如果診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進一步明確有無活動性，因為結(jié)核活動性病變必須給予治療。活

動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片

表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結(jié)核。

(4)是否排菌：確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。

(三)肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點

2004年我國實施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述，取消按活動性程度

及轉(zhuǎn)歸分期的分類，使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實用性。

1.結(jié)核病分類和診斷要點

(1)原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病

家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強陽性，X

線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征(圖

2-5-2),原發(fā)病灶般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴

結(jié)結(jié)核?肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型(圖

2-5-3)。

(2)血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)

核。急性粟粒型肺結(jié)核多見了嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵

抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)

內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核

性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時可發(fā)現(xiàn)皮膚淡

紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項強直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之?的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分思

者結(jié)核菌素試驗陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左

右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右（圖2-5Y,5）。

亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不

同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳1日硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無

明顯中毒癥狀。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性

病變，易進展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散；同時又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生,

使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因

此，繼發(fā)型肺結(jié)核X線衣現(xiàn)特點為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。

繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。臨床特點如下：

1）浸潤性肺結(jié)核：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小

片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改

變（圖2-5-6）.

2）空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一。多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個空腔的蟲蝕樣空洞；伴

有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞，當(dāng)引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可

迅速擴大和縮小的張力性空洞以及肺結(jié)核球干酪樣壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核

多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等?？斩葱苑谓Y(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。應(yīng)

用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷

為“凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜征”,

仍須隨訪。空洞性肺結(jié)核影像改變見圖2-5-7o

3）結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液

化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在24cm之間，多

小于3cm（圖2-5-8）。

4)干酪樣肺炎：多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，乂受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣

管痰，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進人肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻磨

玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。小葉性干酪

樣肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪樣肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。

5)纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點是病程長，反復(fù)進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受

損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮,

縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫，見圖2-5-9。結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結(jié)

核病控制和臨床上均為老大難問題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)

生。

(4)結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(見本篇第十一章)。

(5)其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

(6)菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床

癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD(

5IU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變;

⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備①-⑥中3

項或⑦-⑧中任何1項可確診。

2.痰菌檢查記錄格式以涂（十），涂（一），培（），培（一）表示。當(dāng)患者無痰或未查痰時，則注明（無

痰）或（未查）。

3.治療狀況記錄

（1）初治：有下列情況之?者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿

療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。

（2）復(fù)治：有卜列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不

規(guī)律化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。

（四）肺結(jié)核的記錄方式

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。繼

發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治，血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）：繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸

潤性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如白發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺

切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。

【鑒別診斷】

（-）肺炎

主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰

明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明

顯吸收。

（二）慢性阻塞性肺疾病

多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能

隙礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

（三）支氣管擴張

慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見

卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。

（四）肺癌

肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分

葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查

和病灶活體組織檢杳是鑒別的重要方法。

（五）肺膿腫

多有高熱、咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞

增高。

（六）縱隔和肺門疾病

原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，

淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎

瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

(七)其他疾病

肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細胞計數(shù)減

少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹,

血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可以確診。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，

常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單

核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，胃?髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。

【結(jié)核病的化學(xué)治療】

(-)化學(xué)治療的原則

肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

1.早期對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促

使病變吸收和減少傳染性。

2.規(guī)律嚴(yán)格遵照醫(yī)咽要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。

3.全程保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。

4.適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性,

劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。

5.聯(lián)合聯(lián)合用藥系指同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐

藥性的產(chǎn)生。

(-)化學(xué)治療的主要作用

1.殺菌作用迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，

縮短治療時間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。

2.防止耐藥菌產(chǎn)生防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會

造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會造成耐藥菌的傳播。

3.滅菌徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程

治療后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。

(三)化學(xué)治療的生物學(xué)機制

1.藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用

結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬細胞

外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。由于細菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群:

處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突

然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學(xué)特點尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。

抗結(jié)核藥物對不同菌群的作用各異?？菇Y(jié)核藥物對A菌群作用強弱依次為異煙朧》鏈霉素＞利福平〉乙胺

丁醇；對B菌群依次為叱嗪酰胺》利福平〉異煙朧：對C菌群依次為利福平》異煙腫。隨著藥物治療作用

的發(fā)揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。通常大多數(shù)結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙腓和利福平具

有早期殺菌作用，即在治療的48小時內(nèi)迅速的殺菌作用，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌

陰轉(zhuǎn)。這顯然對防止獲得性耐藥的產(chǎn)生有重要作用。B和C菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用

相對較差，有“頑固菌”之稱。殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對D菌群無作用。

2.耐藥性

耐藥性是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。治療過程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被

殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢菌群。結(jié)核病

變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多?，F(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過交叉殺菌

作用防止耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。其產(chǎn)生機制是各種藥物開始早

期殺菌作用速度的差異，某些菌群只有?種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長期間和菌群延緩生長期藥物

抑菌濃度存在差異所造成的結(jié)果。因此，強調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用

全程督導(dǎo)化療。

3.間歇化學(xué)治療

間歇化學(xué)治療的主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長期。結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生

不同時間的延緩生長期。如接觸異煙脂和利福平24小時后分別可有6-9日和2-3日的延緩生長期。藥物使

結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生延緩生長期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫胭沒有延緩生長期，就不適于間歇應(yīng)用。

4.頓服

抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比

?日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右。臨床研究已經(jīng)證實頓服的效果優(yōu)于分次口服。

（四）常用抗結(jié)核病藥物

1.異煙腫（isoniazid,INH.H）

異煙阱問世已50余年，但迄今仍然是單一抗結(jié)核；藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強者。INH對巨噬

細胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025-0.05µg/ml?？诜笱杆傥?，血

中藥物濃度可達最、低抑菌濃度的20-100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)乙?；鴾缁?，乙獻

化的速度決定于遺傳因素。成人劑量每日300mg,頓服；兒童為每日5-1Omg/kg,最大劑（量每日不超過

300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20-30mg/kg,成人1O-2Omg/kg。偶

可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6(毗哆醇)。

2.利福平(rifampicin,RFP,R)

最低抑菌濃度為0.06-0.25µg/ml,對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C

菌群有獨特的殺滅菌作用。INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?-2小時后達血高峰濃度，半衰期為

3-8小時，有效血濃度可持續(xù)6-12小時，藥量加大持續(xù)時間更長?？诜笏幬锛性诟闻K，主要經(jīng)膽汁排

泄，膽汁藥物濃度可達200µg/mL未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長時間

的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時服用。利福平及其代謝物為橘紅色，服后大小便、眼淚等

為橘紅色。成人劑量為每日8-10mg/kg,體重在50kg及以下者為45Omg,50kg以上者為600mg,頓服。

兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-900mg,每周2次或3次。用藥后如出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼

續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法

出現(xiàn)。妊娠3個月以內(nèi)者忌用，超過3個月者要慎用。其他利福霉素類藥物有利福噴丁(rifapentine,

RFT),該藥血清峰濃度(Cmax)和半衰期分別為10-30µg/ml和12-15小時。RFT的最低抑菌濃度

為0.015-0.06µg/ml,比RFP低很多。上述特點說明RFT適于間歇使用。使用劑量為450mg-600mg,

每周2次。RFT與RFP之間完全交叉耐藥。

3.毗嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)

此嗪酰胺具有獨特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，

PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個不可缺的重要藥物。對于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者PZA僅在頭兩個月使

用，因為使用2個月的效果與使用4個月和6個月的效果相似。成人用藥為1.5g/d,每周3次用藥為

1.5-2.0g/d,兒童每日為30-40mg/kg。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。

4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95-7.5µg/ml,口

服易吸收，成人劑量為0.75-1.Og/d

,每周3次用藥為1.0-1.25g/d.不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，

提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。

5.鏈霉素(streptomycin,SM,S)

鏈霉素對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為0.75g,每周5次；間

歇用藥每次為0.75-1.0g,每周2-3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用

劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結(jié)核藥物的用法用量及主要不

良反應(yīng)總結(jié)見我2-5-1.

表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

(五)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

為充分發(fā)揮化學(xué)治療在結(jié)核病防治工作中的作用，便于大面積開展化學(xué)治療，解決濫用抗結(jié)核藥物、化療

方案不合理和混亂造成的治療效果差、費用高、治療期過短或過長、藥物供應(yīng)和資源浪費等實際問題，在

全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費用、患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下，且經(jīng)國內(nèi)外嚴(yán)格對

照研究證實的化療方案，可供選擇作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案。實踐證實，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案確能達到預(yù)期效

果，符合投入效益的原則。

1,初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。

(1)每日用藥方案：①強化期：異煙朋、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。②鞏固期：異煙

腫、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。

(2)間歇用藥方案：①強化期：異煙期、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。

②鞏固期：異煙朧、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。

2.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案

(1)每日用藥方案：①強化期：異煙腫、利福平、眥嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。②

鞏固期：異煙腫、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)

延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE

Z4-6HRE.,

(2)間歇用藥方案：①強化期：異煙陰、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2

個月。②鞏固期：異煙陰、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

3.初治涂陰肺結(jié)核治療方案

(1)每日用藥方案：①強化期：異煙陰、利福平、毗嗪酰胺，每日一次，2個月。②鞏固期：異煙腫、利

福平，每日一次，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR.

(2)間歇用藥方案：①強化期：異煙助、利福平、毗嗪酰胺，隔日?次或每周3次，2個月。②鞏固期：

異煙陰、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3。

上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。

(六)耐藥肺結(jié)核

耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病(muHidrugresistanttuberculosis,MDR-

T：至少耐異煙腫和利福平，和當(dāng)今出現(xiàn)的超級耐多藥結(jié)核病(extensivedrugresistantorextremedrug

resistant

XDR-TB)。除耐異煙胞和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物，對全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生

組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治愈率低，死亡率高特別是發(fā)生在HIV感染的病例，治療昂貴，

傳染危害大。我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%,初始耐

多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%.

制定MDR-TB

治療方案應(yīng)注意：詳細了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少含4種可能的敏感

藥物。藥物至少每周使用6天。哦嗪酰胺、乙胺「醇、氟喳諾酮應(yīng)每天用藥，：線藥物根據(jù)患者耐受性也

可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖昔類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個月；

治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個月，有廣泛病變的應(yīng)延長至24個月；毗嗪酰胺可考慮全程使

用。

MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2,第1組藥為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2

組藥為注射劑，如菌株敏感鏈霉素為首選，次選為卡那霍素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的

交叉耐藥：如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。卷曲毒素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。

第3組為氟嗓諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星〉左氧氟沙星>氧氟沙星=環(huán)

丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應(yīng)用

從小劑量250mg開始，3-5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較

少。氨硫胭副反應(yīng)較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當(dāng)1-4組藥物無法制定合理

方案時，方可考慮。

MDR-TB治療方案通常含2個階段：強化期（注射劑使用）和繼續(xù)期（注射劑停用），

治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)代碼，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ob<-Eto-Cs,初始強化期含5種藥，治療6

個月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個月，總療期18個月。注射劑為卡那霉素（Km）,也可選擇卷

曲霉素（Cm）。

預(yù)防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達到高治愈率。另?

方面加強對MDR-TB的及時發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。

表2?5?2抗結(jié)核藥物分組

【其他治療】

（一）對癥治療

肺結(jié)核的?般癥狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理?？┭欠谓Y(jié)核的常見癥狀，在活動性和

痰涂陽肺結(jié)核患者中，咯血癥狀分別占30%和40%?？┭幹靡⒁怄?zhèn)靜、止血，患側(cè)臥位，預(yù)防和搶

救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。

一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙

胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）等藥物止血。大咯血時先用垂體后葉素5?10U加人25%葡萄糖液40ml

中緩慢靜脈注射，一般為15?20分鐘，然后將垂體后葉素加人5%葡萄糖液按O.IU/（kg•h）速度靜

脈滴注。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性

心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。在大咯血

時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)給、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窣息，應(yīng)

及時搶救。置患者頭低足高450的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由

氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時可進行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。

（-）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效

抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，?般用潑尼松口服每日20mg,頓服，1-2周，以后

每周遞減5mg

,用藥時間為4-8周。

（三）肺結(jié)核外科手術(shù)治療

當(dāng)前肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)

核性膿胸、支氣管胸膜疹和大咯血保守治療無效者。

【肺結(jié)核與相關(guān)疾病】

（-）HIV/AIDS

截至2004年底全球共有HIV/AIDS約3940萬例，其中2004年HIV新感染者約為490萬例，因HIV/AIDS

死亡者為310萬例。在HIV/AIDS死亡病例中，至少有1/3病例是由HIV/AIDS與結(jié)核的雙重感染所致。

HIV/AIDS與結(jié)核病雙重感染病例的臨床表現(xiàn)是癥狀和體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全

身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛，肺部X線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)團塊，下葉病變多見，胸膜和心包有

滲出等，結(jié)核菌素試驗常為陰性，應(yīng)多次杳痰。治療過程中常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。治

療仍以6個月短程化療方案為主，可適當(dāng)延長治療時間，一般預(yù)后差。

（-）肝炎

異煙月并、利福平和叱嗪酰胺均有潛在的肝毒性作用，用藥前和用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測肝功能。嚴(yán)重肝損害

的發(fā)生率為1%,但約20%患者可出現(xiàn)無癥狀的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無需停藥，但應(yīng)注意觀察，絕大多數(shù)的

轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。如有食欲不良、黃疽或肝大應(yīng)立即停藥，直至肝功能恢復(fù)正常。在傳染性肝炎流行區(qū)，

確定肝炎的原因比較困難。如肝炎嚴(yán)重，肺結(jié)核又必須治療，可考慮使用2SHE/10HE方案。

（三）糖尿病

糖尿病合并肺結(jié)核有逐年增高趨勢。兩病互相影響，糖尿病對肺結(jié)核治療的不利影響比較顯著，必須在控

制糖尿病的基礎(chǔ)上肺結(jié)核的治療才能奏效。肺結(jié)核合并糖尿病的化療原則與單純肺結(jié)核相同，只是治療期

可適當(dāng)延長。

（四）矽肺（硅沉著?。?/p>

矽肺患者是并發(fā)肺結(jié)核的高危人群。近來，隨著矽肺合并肺結(jié)核的比例不斷上升，IH期矽肺患者合并肺結(jié)

核的比例可高達50%以上。矽肺合并結(jié)核的診斷強調(diào)多次杳痰，特別是采用培養(yǎng)法。矽肺合并結(jié)核的治療

與單純肺結(jié)核的治療相同。I期和II期矽肺合并肺結(jié)核的治療效果與單純肺結(jié)核的治療相同。藥物預(yù)防性治

療是防止矽肺并發(fā)肺結(jié)核的有效措施，使用方法為INH

300mg/d,6-12個月，可減少發(fā)病約70%。

【結(jié)核病控制策略與措施】

（-）全程督導(dǎo)化學(xué)治療

全程督導(dǎo)化療是指肺結(jié)核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥

時必須采取補救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。督導(dǎo)化療可以提高治療依從性，保證規(guī)律用藥，因而能夠顯

著提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率并減少死亡，能夠使患病率快速下降并減少多耐藥病例的發(fā)生，符合投人效益

的原則。

（二）病例報告和轉(zhuǎn)診

按《

中華人民共和國傳染病防治法》，肺結(jié)核屬于乙類傳染病。各級醫(yī)療預(yù)防機構(gòu)要專人負責(zé)，做到及時、準(zhǔn)確、

完整地報告肺結(jié)核疫情。同時要做好轉(zhuǎn)診工作，轉(zhuǎn)診對象為肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核患者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)□生院和沒有

能力進行X線診斷和痰結(jié)核分枝桿菌檢查的醫(yī)院應(yīng)將肺結(jié)核可疑癥狀者推薦到結(jié)核病防治機構(gòu)進行檢查。

（三）病例登記和管理

由于肺結(jié)核病程較長、易復(fù)發(fā)和具有傳染性等特點，必須要長期隨訪，掌握患者從發(fā)病、治療到治愈的全

過程。通過對確診肺結(jié)核病例的登記達到掌握疫情和便于管理的目的。通過病例登記，醫(yī)務(wù)人員就能夠在

督促規(guī)律用藥、按時復(fù)查、指導(dǎo)預(yù)防家庭內(nèi)傳染以及動員新發(fā)現(xiàn)患者的家庭接觸者檢查等方面采取主動措

施。

（四）卡介苗接種

迄今，卡介苗問世已80余年，在182個國家和地區(qū)，約40余億兒童接種了卡介苗?？ń槊缃臃N的效果遠

不如脊髓灰質(zhì)炎糖丸和牛痘在預(yù)防小兒麻痹和天花那么理想。目前新結(jié)核疫苗的研究正在積極進行之中。

普遍認為卡介苗接種對預(yù)防成年人肺結(jié)核的效果很差，但對預(yù)防由血行播散引起的結(jié)核性腦膜炎和粟粒型

結(jié)核有?定作用。新生兒進行卡介苗接種后，仍須注意采取與肺結(jié)核患者隔離的措施。

（五）預(yù)防性化學(xué)治療

主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者、涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺

部硬結(jié)纖維病灶（無活動性）、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者、

35

歲以下結(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑達）15mm者等。常用異煙助300mg/d,頓艮6-8個月，兒童用量為4-8mg/kg,

或利福平和異煙朋:3個月，每日頓服或每周3次。效果經(jīng)觀察與對照組比較可減少發(fā)病60%-80%。在?

些資金短缺的國家和地區(qū)應(yīng)優(yōu)先把資金用于涂陽肺結(jié)核患者的治療和管理，而不開展預(yù)防性化學(xué)治療。

（張立興）

第九章肺動脈高壓與肺源性心臟病

肺動脈高壓(pulmonary

hypertension,PH)是一種臨床常見病癥，病因復(fù)雜,可由多種心、肺或肺血管疾病引起。PH時因肺循環(huán)阻

力增加，右心負荷增大，最終導(dǎo)致右心衰竭，從而引起?系列臨床表現(xiàn)，病程中PH常呈進行性發(fā)展。

目前PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動脈壓(meanpulmonaryartery

pressure,mPAP)>25mmHg,或者運動狀態(tài)下mPAP>30mmHg。此外，診斷動脈性肺動脈高壓(pulmonary

arterial

hypertension,PAH),除需滿足上述標(biāo)準(zhǔn)之外,還應(yīng)包括肺毛細血管楔壓(pulmonarycapillarywedge

pressure,

PCWP)或左心室舒張末壓V15mmHg。肺動脈高壓的嚴(yán)重程度可根據(jù)靜息mPAP水平分為

“輕”(26-35mmHg)、“中”(

36-45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超聲心動圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法，超聲心動圖擬診

PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈收縮壓為OmmHg。

第?節(jié)肺動脈高壓的分類

肺動脈高壓曾經(jīng)被習(xí)慣性地分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類，隨著對PH認識的逐步深入，2003年世界

II生組織(WHO廠肺動脈高壓會議”按照病因、病理生理、治療方法及預(yù)后特點將PH分為五個大類，每一

大類根據(jù)病因及損傷部位的不同又可分為多個亞類，該分類方法對于制定PH患者的治療方案具有重要的

指導(dǎo)意義：美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)和歐洲心血管病學(xué)會(ESC)2004年又對此分類法進行了修訂(表

2-9-1)o

肺動脈高壓（PH）、尤其是動脈性肺動脈高壓（PAH）具有潛在致命性，早期明確診斷、及時規(guī)范治療是

獲得最佳療效的關(guān)鍵，否則患者預(yù)后極差。國外研究結(jié)果表明，特發(fā)性動脈性肺動脈高壓（IPAH）多在患

者出現(xiàn)癥狀后2年左右才能確診，而確診后的自然病程僅2.5-3.4年。

第二節(jié)特發(fā)性肺動脈高壓

世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺動脈高壓（primarypulmonaryhypertension,PPH）改稱為特發(fā)性肺動脈高壓

（idiopathic

pulmonaryhypertension,IPH）,是?種不明原因的肺動脈高壓。在病理上主要表現(xiàn)為"致叢性肺動脈

（plexogenic

pulmonaryarteriopathy）”,即由動脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構(gòu)成的

疾病。

【流行病學(xué)】

美國和歐洲普通人群中發(fā)病率約為（2-3）/100萬，大約每年有300-1000名患者。非選擇性尸檢中檢出率

為0.08%o-1.3%oo目前我國尚無發(fā)病率的確切統(tǒng)計資料。IPH可發(fā)生于任何年齡，多見于育齡婦女，平均

患病年齡為36歲。

【病因與發(fā)病機制】

特發(fā)性肺動脈高壓迄今病因不明，目前認為其發(fā)病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)。

（-）遺傳因素

家族性IPH至少占所有IPH的6%,家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。

（二）免疫因素

免疫調(diào)節(jié)作用可能參與IPH的病理過程。有29%的IPH患者抗核抗體水平明顯升高，但卻缺乏結(jié)締組織

病的特異性抗體。

（三）肺血管內(nèi)皮功能障礙

肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要為血栓素A2（TXA2）和內(nèi)皮素

-1(

ET-1）,后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表達的不平衡，導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)，

從而引起肺動脈高壓。

（四）血管壁平滑肌細胞鉀離子通道缺陷

IPH患者存在電壓依賴性鉀離子（K）通道（Kv）功能缺陷，K外流減少，細胞膜處于除極狀態(tài)，使Ca2

進入細胞內(nèi)，從而使血管處于收縮狀態(tài)。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

IPH早期通常無癥狀，僅在劇烈活動時感到不適；隨著肺動脈壓力的升高，可逐漸出現(xiàn)全身癥狀。

1.呼吸困難大多數(shù)IPH患者以活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀，與心排出量減少、肺通氣/血流比例失調(diào)等因

素有關(guān)。

2.胸痛由于右心后負荷增加、耗氧量增多及冠狀動脈供血減少等引起心肌缺血所致，常于活動或情緒激

動時發(fā)生。

3.頭暈或暈厥由于心排出量減少，腦組織供血突然減少所致。常在活動時出現(xiàn)，有時休息時也可以發(fā)生。

4.咯血咯血量通常較少，有時也可因大咯血而死亡。

其他