醫(yī)生術(shù)中巡察與手術(shù)記錄制度一、目的和適用范圍1.1目的本制度的目的是確保醫(yī)生術(shù)中巡察和手術(shù)記錄的規(guī)范化管理，保障患者的手術(shù)安全和醫(yī)療質(zhì)量。1.2適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部手術(shù)科室的醫(yī)生和相關(guān)工作人員。二、術(shù)中巡察職責(zé)和要求2.1術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)中巡察的準(zhǔn)備工作，包含但不限于以下內(nèi)容：確認(rèn)手術(shù)室的消毒和干凈程度符合要求；配置和核對(duì)手術(shù)所需器械、藥品和物資；核對(duì)患者身份和手術(shù)部位，并進(jìn)行必需的術(shù)前標(biāo)記。2.2術(shù)中巡察實(shí)施醫(yī)生應(yīng)依照以下要求進(jìn)行術(shù)中巡察：在手術(shù)開始前和手術(shù)中按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行巡察，巡察頻率不得低于10分鐘/次；巡察時(shí)應(yīng)確認(rèn)手術(shù)室環(huán)境的安全和乾凈，并核對(duì)手術(shù)器械、藥品和物資的配置情況；巡察時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的生命體征，特別是呼吸、心率、血壓等緊要指標(biāo)的變動(dòng)；巡察時(shí)應(yīng)與麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行有效的溝通和協(xié)作，及時(shí)解決手術(shù)中顯現(xiàn)的問題；巡察時(shí)應(yīng)依據(jù)需要進(jìn)行必需的操作或調(diào)整，確保手術(shù)進(jìn)行順利。2.3術(shù)中巡察記錄醫(yī)生應(yīng)依照以下要求進(jìn)行術(shù)中巡察記錄：在手術(shù)過程中，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真記錄術(shù)中巡察的時(shí)間、發(fā)現(xiàn)的問題、采取的措施及結(jié)果等內(nèi)容；手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)將術(shù)中巡察記錄整理并存檔，確保記錄的準(zhǔn)確性和可追溯性。2.4術(shù)后評(píng)估醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，包含但不限于以下內(nèi)容：檢查手術(shù)部位的止血情況和整體情況；察看患者的生命體征恢復(fù)情況，并記錄在術(shù)后評(píng)估表中；依據(jù)手術(shù)過程中的記錄和患者術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)估手術(shù)的成敗和療效。三、手術(shù)記錄要求3.1手術(shù)記錄的內(nèi)容醫(yī)生應(yīng)依照以下要求記錄手術(shù)過程的認(rèn)真信息：手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)生、助手及麻醉醫(yī)生的姓名；患者的基本信息，包含姓名、年齡、性別、住院號(hào)等；手術(shù)的名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式和操作過程的認(rèn)真描述；手術(shù)使用的器械、藥品和物資的名稱、規(guī)格和用量；手術(shù)中發(fā)生的緊要事件、意外情況和處理措施；手術(shù)中使用的影像資料和試驗(yàn)室檢查結(jié)果的摘錄；手術(shù)結(jié)束時(shí)的總結(jié)和評(píng)估，包含手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、術(shù)中并發(fā)癥等情況。3.2手術(shù)記錄的編寫醫(yī)生應(yīng)依照以下要求編寫手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)使用規(guī)定的模板，確保格式全都和易讀性；手術(shù)記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，并確保準(zhǔn)確性和完整性；手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)編寫，并由助手醫(yī)生和麻醉醫(yī)生核對(duì)和簽名；手術(shù)記錄應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改和增補(bǔ)，確保準(zhǔn)確反映手術(shù)過程和結(jié)果。3.3手術(shù)記錄的存檔和保密醫(yī)生應(yīng)依照以下要求進(jìn)行手術(shù)記錄的存檔和保密：手術(shù)記錄應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行存檔，確保可追溯性和保密性；手術(shù)記錄應(yīng)妥當(dāng)保管，防止遺失和泄露；未經(jīng)相關(guān)授權(quán)，嚴(yán)禁隨便復(fù)印、擴(kuò)散和使用手術(shù)記錄。四、制度執(zhí)行和監(jiān)督4.1制度執(zhí)行和培訓(xùn)醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)制度的宣傳和培訓(xùn)，確保醫(yī)生和相關(guān)工作人員清楚制度要求并能夠正確執(zhí)行。4.2制度監(jiān)督和考核醫(yī)院管理部門應(yīng)建立制度執(zhí)行的監(jiān)督機(jī)制，定期進(jìn)行制度執(zhí)行情況的檢查和考核。4.3制度修訂和優(yōu)化醫(yī)院管理部門應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況和需要，對(duì)本制度進(jìn)行定期修訂和優(yōu)化，以確保其適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量的要求。五、附則本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有更改，須經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)后方可生效。六、制度違