胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理一、疾病概述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一。主要發(fā)生于1型糖尿病患者，在感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等誘因下，體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏以及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA是一種嚴(yán)重的代謝紊亂綜合征，如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者昏迷甚至死亡。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.感染-是DKA最常見的誘因，如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道感染等。細(xì)菌、病毒等病原體感染人體后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促使體內(nèi)升糖激素如胰高血糖素、腎上腺素等分泌增加，拮抗胰島素的作用，同時(shí)感染還可影響患者的食欲和胰島素的正常使用，從而誘發(fā)DKA。2.胰島素治療不規(guī)范-患者自行中斷胰島素治療，或者胰島素劑量不足，如未根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整劑量。這使得血糖不能得到有效控制，脂肪分解加速，酮體生成增多。3.飲食因素-過度進(jìn)食高糖、高脂肪食物，或者飲食不規(guī)律，饑餓等情況都可能誘發(fā)。例如，患者暴飲暴食后，血糖急劇升高，而胰島素相對不足，無法及時(shí)代謝過多的血糖，進(jìn)而引發(fā)一系列代謝紊亂。4.其他-如創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的應(yīng)激激素分泌增加，胰島素抵抗加重，容易誘發(fā)DKA。（二）發(fā)病機(jī)制1.胰島素缺乏-胰島素缺乏時(shí)，外周組織對葡萄糖的攝取和利用減少，血糖升高。同時(shí)，肝臟內(nèi)的糖原分解增加，糖異生作用增強(qiáng)，進(jìn)一步升高血糖。2.升糖激素增加-胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，并且抑制胰島素的作用，導(dǎo)致血糖持續(xù)升高。3.脂肪代謝紊亂-胰島素缺乏和升糖激素增加促使脂肪分解加速，脂肪酸大量進(jìn)入肝臟，經(jīng)β-氧化后生成大量乙酰輔酶A。由于糖代謝障礙，草酰乙酸生成不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能，而是在肝內(nèi)縮合形成酮體。當(dāng)酮體生成超過外周組織的氧化利用能力時(shí)，血酮體升高，尿酮體排出增多，從而發(fā)生酮癥酸中毒。4.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)-高血糖引起滲透性利尿，使大量水分和電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯等）丟失。同時(shí)，酮體是酸性物質(zhì)，在體內(nèi)堆積會導(dǎo)致代謝性酸中毒，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，盡管體內(nèi)總鉀量可能減少，但血鉀初期可正常甚至偏高。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀-多飲、多尿癥狀加重，這是由于高血糖引起的滲透性利尿作用?；颊呖沙霈F(xiàn)乏力、體重減輕，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。呼吸有爛蘋果味（丙酮味），這是由于酮體中的丙酮從呼吸道排出所致。部分患者可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷。2.體征-患者常有脫水貌，表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差，眼窩凹陷。呼吸深快，這是機(jī)體為了代償代謝性酸中毒而出現(xiàn)的庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。嚴(yán)重脫水時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、心率加快等休克表現(xiàn)。四、治療要點(diǎn)1.補(bǔ)液-補(bǔ)液是治療DKA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般先補(bǔ)充生理鹽水，開始時(shí)速度要快，以糾正脫水和恢復(fù)有效循環(huán)血量。在患者血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，可改為輸注5%葡萄糖液加胰島素，以避免低血糖的發(fā)生。補(bǔ)液量根據(jù)患者的失水程度而定，一般按患者體重的10%左右估計(jì)。2.小劑量胰島素靜脈輸注-采用小劑量（短效）胰島素持續(xù)靜脈滴注，通常每小時(shí)每公斤體重0.1U胰島素。這種方法可以有效地降低血糖，抑制酮體生成，同時(shí)避免低血糖和低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生。3.糾正電解質(zhì)紊亂-特別要注意補(bǔ)鉀。雖然在DKA初期血鉀可能正?；蚱?，但隨著治療的進(jìn)行，血鉀會迅速下降。當(dāng)患者血鉀低于5.5mmol/L且有尿時(shí)，就應(yīng)開始補(bǔ)鉀，可采用口服或靜脈補(bǔ)鉀的方式。4.糾正酸堿平衡失調(diào)-輕度酸中毒經(jīng)補(bǔ)液和胰島素治療后可自行糾正，一般不需要補(bǔ)堿。但當(dāng)血pH值低于7.1或碳酸氫根低于5mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，但補(bǔ)堿不宜過多、過快，以免引起腦細(xì)胞酸中毒、低鉀血癥等并發(fā)癥。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血糖-血糖一般顯著升高，多在16.7-33.3mmol/L之間。2.尿糖和尿酮體-尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，尿糖和尿酮體結(jié)果可能與病情不符，應(yīng)結(jié)合血酮體等檢查結(jié)果判斷。3.血酮體-血酮體升高，多在4.8mmol/L以上。4.血?dú)夥治?代謝性酸中毒，血pH值降低，常低于7.35，碳酸氫根離子濃度降低，剩余堿負(fù)值增大。5.電解質(zhì)-血鉀初期可正?；蚱?，隨著治療進(jìn)展可出現(xiàn)低鉀血癥。血鈉、血氯一般也有不同程度的降低。六、護(hù)理診斷1.體液不足-與高血糖引起的滲透性利尿、嘔吐等導(dǎo)致的失水有關(guān)?；颊哂衅つw干燥、眼窩凹陷、血壓下降等表現(xiàn)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與糖尿病患者糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，食欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。患者體重減輕，身體消瘦。3.潛在并發(fā)癥：低血糖、低血鉀、腦水腫等-在胰島素治療過程中，如胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖；補(bǔ)鉀不及時(shí)或補(bǔ)鉀量不足可能出現(xiàn)低血鉀；在糾正酸中毒過程中，如果補(bǔ)堿不當(dāng)可能引起腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.知識缺乏-患者缺乏有關(guān)糖尿病酮癥酸中毒的病因、預(yù)防、治療和自我護(hù)理等知識。七、護(hù)理措施1.病情觀察-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、呼吸、心率、血壓等。每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，每2-4小時(shí)復(fù)查血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)及血?dú)夥治?。觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況，記錄24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確評估患者的脫水程度和病情變化。2.補(bǔ)液護(hù)理-建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于小劑量胰島素輸注。根據(jù)患者的脫水程度和心功能情況調(diào)整補(bǔ)液速度。在補(bǔ)液過程中，注意觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的表現(xiàn)，以及有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸液反應(yīng)。3.胰島素治療護(hù)理-嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確配制胰島素溶液，采用微量注射泵控制胰島素的輸注速度。密切觀察血糖變化，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量，避免血糖下降過快（每小時(shí)不宜超過6.1mmol/L）。同時(shí)，注意防止胰島素管道堵塞、漏液等情況。4.糾正電解質(zhì)紊亂護(hù)理-補(bǔ)鉀時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循補(bǔ)鉀原則?？诜a(bǔ)鉀時(shí)，注意觀察患者有無胃腸道不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，應(yīng)控制補(bǔ)鉀濃度（一般不超過40mmol/L）和速度（不超過20mmol/h），同時(shí)要監(jiān)測心電圖變化，防止高鉀血癥的發(fā)生。5.基礎(chǔ)護(hù)理-保持患者皮膚清潔，定期翻身，預(yù)防壓瘡。對于昏迷患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。6.健康教育-向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、誘因、治療方法和預(yù)防措施。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，包括胰島素的保存、注射部位的選擇和輪換等。告知患者合理飲食的重要性，如控制總熱量、均衡飲食等。強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測血糖的必要性，教會患者或家屬正確使用血糖儀。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，35歲，1型糖尿病病史10年?；颊哂?天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用止咳藥后癥狀無明顯緩解。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每天2-3次。同時(shí)，患者自覺多飲、多尿癥狀較前明顯加重，乏力感明顯。患者未引起重視，未調(diào)整胰島素劑量。今日患者出現(xiàn)呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味，精神萎靡，家人發(fā)現(xiàn)后急送入院。患者自發(fā)病以來，體重有所減輕，睡眠差，大便正常。（二）診斷1.糖尿病酮癥酸中毒-根據(jù)患者1型糖尿病病史，近期有感染誘因（受涼后咳嗽、咳痰），出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、多飲多尿加重、呼吸深快且有爛蘋果味等典型的DKA臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖升高至25.6mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，血酮體升高至6.2mmol/L，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，pH值為7.1），可明確診斷。（三）治療及護(hù)理1.治療-（1）補(bǔ)液：入院后立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)充生理鹽水，開始時(shí)補(bǔ)液速度為1000ml/h，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。當(dāng)患者血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為輸注5%葡萄糖液加胰島素。-（2）胰島素治療：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，每小時(shí)每公斤體重0.1U胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，使血糖以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L的速度下降。-（3）糾正電解質(zhì)紊亂：患者血鉀在入院時(shí)為4.8mmol/L，在尿量正常的情況下，開始補(bǔ)鉀。采用口服和靜脈補(bǔ)鉀相結(jié)合的方式，先給予口服氯化鉀緩釋片1g，每天3次，同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度為30mmol/L，速度為15mmol/h。-（4）糾正酸堿平衡失調(diào)：由于患者血pH值為7.1，給予適量碳酸氫鈉緩慢靜脈滴注糾正酸中毒。2.護(hù)理-（1）病情觀察：每1小時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，每2小時(shí)復(fù)查血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)及血?dú)夥治?。密切觀察患者的生命體征，患者入院時(shí)血壓為90/60mmHg，心率110次/分，呼吸深快，30次/分。觀察患者的意識狀態(tài)，患者精神萎靡，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。-（2）補(bǔ)液護(hù)理：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，一條用于胰島素輸注。在快速補(bǔ)液過程中，密切觀察患者有無急性肺水腫的表現(xiàn)，患者未出現(xiàn)不適癥狀。-（3）胰島素治療護(hù)理：準(zhǔn)確配制胰島素溶液，采用胰島素泵控制胰島素輸注速度。在治療過程中，血糖逐漸下降，未出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，胰島素管道無堵塞、漏液情況。-（4）糾正電解質(zhì)紊亂護(hù)理：補(bǔ)鉀過程中，口服補(bǔ)鉀時(shí)患者未出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，嚴(yán)格