血液凈化室應(yīng)急預(yù)案第一節(jié)急性并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案一、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案概述透析中一個(gè)重要的事故就是空氣栓塞，空氣進(jìn)入血液引起空氣栓塞是嚴(yán)重的致命并發(fā)癥。1.臨床表現(xiàn)少量空氣呈微小泡沫狀進(jìn)入體內(nèi)可無(wú)明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，3~4ml的少量空氣栓塞則可引起死亡?？諝馑ㄈ呐R床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)。若病人坐位或頸頭抬高時(shí)，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達(dá)腦靜脈系統(tǒng)，引起意識(shí)喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側(cè)臥位，空氣進(jìn)入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺毛細(xì)血管，引起肺動(dòng)脈高壓，部分空氣進(jìn)入左心室引起全身動(dòng)脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進(jìn)入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。患者常突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴(yán)重者昏迷或死亡。2.緊急搶救一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）囑患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)行深呼吸。立即通知醫(yī)生?；颊咦髠?cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。給予氧氣吸入。（3）心肺支持，高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識(shí)喪失病人氣管插管行機(jī)械通氣。使用高壓氧療法也比較有效。（4）如空氣量較多需進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。（5）靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環(huán)。3.分析病因空氣進(jìn)入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。4.預(yù)防措施空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落。（4）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。（5）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。二、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案1.處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內(nèi)瘺血管內(nèi)外形成凝血塊。2．穿刺失敗時(shí)，在未形成凝血塊時(shí)盡早處理，求得其他的幫助。3．穿刺部位稍稍隆起，立即終止穿刺，用紗布四折或止血棉球壓迫內(nèi)瘺血流，壓迫程度不要使血流中斷。4．手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收。5．冰塊冷敷，使血塊不再增大。6．再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺。7．失敗部位以外穿刺困難時(shí)，止血15分鐘后進(jìn)行再穿刺。8．血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進(jìn)血管軟化。三、管路和透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案（一）原因1.因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。2.透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。3.患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（二）預(yù)防與處理1.對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。2.應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、并監(jiān)測(cè)血液凈化治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。3.有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。4.發(fā)生凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器及管路。四、低血壓的應(yīng)急預(yù)案指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。1.臨床表現(xiàn)少部分病人可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時(shí)有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。低血壓是血液透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%~70%，可發(fā)生在整個(gè)血透過(guò)程的任何時(shí)刻。2.緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。（1）采取頭低位。（2）停止超濾。（3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或50%葡萄糖、或白蛋白溶液等。（4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。3.分析原因積極尋找透析中低血壓原因,為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。血透中引起低血壓的原因很多，有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力降低、內(nèi)分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見(jiàn)原因。常見(jiàn)原因有：（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。4.預(yù)防措施（1）應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)3min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過(guò)快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。立即停止超濾→采取頭低足高位→快速靜脈輸入生理鹽水100-200ml→吸氧→必要時(shí)輸入高滲液體(50％葡萄糖液、高滲鹽水、5％碳酸氫鈉液、白蛋白等)→待血壓平穩(wěn)、癥狀消失后，重新制訂透析處方，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化五、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案

是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。1.臨床表現(xiàn)⑴輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣。⑵重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡。

⑶極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。2.緊急處理⑴輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過(guò)度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。⑵重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3.分析原因⑴血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時(shí)清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。⑵腦缺氧。⑶低鈉透析和無(wú)糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。4.防治措施針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時(shí)可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷。（三）防治措施：1.應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐。2.酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。3.糖尿病患者需謹(jǐn)慎的調(diào)整降糖藥劑量。4.糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。5.糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補(bǔ)充葡萄糖。十六、惡心與嘔吐的應(yīng)急預(yù)案透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐。（一）病因常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。（二）應(yīng)急處理（1）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。（2）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。（3）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。（三）防治措施針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。十七、頭痛的應(yīng)急預(yù)案1.病因常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2.治療（1）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。3.預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，降低血流量，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。十八、胸痛、背痛的應(yīng)急預(yù)案輕微胸、背痛見(jiàn)于1%~4%透析患者，原因不甚明確，可調(diào)換不同透析膜的透析器。1.原因常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2.治療

在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的治療措施。3.預(yù)防

應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。十九、血液透析中癲癇的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見(jiàn)。常見(jiàn)于進(jìn)入透析時(shí)間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見(jiàn)原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發(fā)作時(shí)，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測(cè)生命體征。2.保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?。3.若血糖濃度低，予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。二十、血液透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。1.原因（1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。（3）其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2.處理（1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。（2）考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3.預(yù)防（1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。二十一、皮膚搔癢的應(yīng)急預(yù)案是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1.尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2.治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3.預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。二十二、高鉀血癥的應(yīng)急預(yù)案當(dāng)血清鉀＞5．5mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥。（一）病因：1.鉀攝入過(guò)多：進(jìn)食高鉀食物，補(bǔ)鉀，輸入含鉀藥物，輸入大量庫(kù)存血。2.鉀排出障礙：腎功不全少尿期，鹽類皮質(zhì)激素減少，腎上腺危象，醛固酮增加，應(yīng)用潴鉀利尿劑、系統(tǒng)性紅班狼瘡，淀粉樣變性等。3.體內(nèi)釋放鉀增多：嚴(yán)重溶血、大面積燒傷、急性酸中毒、化療時(shí)細(xì)胞破壞，嚴(yán)重?cái)D壓傷。4.有效血容量減少。（二）診斷：1.有引起高血鉀的原因。2.出現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)的癥狀：神志模糊，感覺(jué)異常，肢體軟弱無(wú)力，心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，心搏驟停等。3.心電圖T波高聳，P波波幅下降，QRS增寬。4.血清鉀＞5.5mmol/L。（三）治療：停用含鉀藥物，補(bǔ)糖，糾正酸中毒，降低血鉀措施：1.高鉀(＞7mmo1/L)可致心臟停博，必須緊急處理：（1）輸注碳酸氫鈉溶液，使血容量增加，血清K+得到稀釋，又能使K+移入細(xì)胞內(nèi)；（2）輸注葡萄糖溶液及胰島素使K+移入細(xì)胞內(nèi)；（3）10％葡萄糖酸鈣溶液緩慢推注，能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用，使K+移入細(xì)胞內(nèi)，可重復(fù)使用。2.緩慢心律失常時(shí)，阿托品0.5mg，Q2-4h靜注，必要時(shí)行人工心臟起博。3.口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂；4.利尿排鉀，如速尿，根據(jù)具體病情選用。5.導(dǎo)瀉排鉀，口服甘露醇或山梨醇以導(dǎo)瀉；20％甘露醇溶液100-200m1，保留灌腸；或用25％山梨醇150m1保留灌腸，。6.血液透析。二十三、體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn)：靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。1.原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過(guò)慢。（2）外周血Hb過(guò)高。（3）超濾率過(guò)高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過(guò)大。（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2.處理（1）輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器或管路達(dá)到Ⅲ度凝血時(shí)，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開(kāi)動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，停止引血，并將血泵速度逐漸降至100ml/min。更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。（3）如果繼續(xù)治療，可更換透析器或血管通路后繼續(xù)治療。3.預(yù)防（1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。（2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見(jiàn)小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。（3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。（4）定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過(guò)大。（5）避免透析時(shí)血流速度過(guò)低析。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。二十四、中心靜脈導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案中心靜脈置管包括：頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。1.若導(dǎo)管意外脫出，不能重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，注意動(dòng)作輕柔。同時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，并安撫病人，消除緊張情緒。2.拔管后，沿血管走向按壓穿刺點(diǎn)20~30分鐘，對(duì)凝血功能差的病人應(yīng)加長(zhǎng)按壓時(shí)間。3.壓止血穿刺點(diǎn)給予無(wú)菌敷料覆蓋，至穿刺處結(jié)痂脫落，避免感染。4.做好記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。二十五、中心靜脈導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的臨床表現(xiàn)及處理（一）、臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。（二）、處理：1.用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問(wèn)有無(wú)汽油過(guò)敏史），再用清水紗布擦去汽油。2.插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ琛?.消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂莫匹羅星軟膏、環(huán)丙沙星軟膏等，用無(wú)菌紗布包扎。4.每日按上述方法消毒處理一次。5.選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過(guò)38℃或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理（一）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開(kāi)始1小時(shí)左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應(yīng)相鑒別。（二）處理：1.留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。2.根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3.透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。4.如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。四、預(yù)防措施1.經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。2.活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3.頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。4.股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90°，不得過(guò)多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5.用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（肝素帽要一次性使用）。6.插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。7.避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，對(duì)于永久性插管，應(yīng)選用帶滌綸套的靜脈導(dǎo)管。二十六、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼的形成。一、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1.原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2.血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液流出。3.血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶10萬(wàn)u溶于生理鹽水3.2ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1.6ml，每支含尿激酶5萬(wàn)u，，分別插入靜脈管腔及動(dòng)脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1~2小時(shí)，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。二、導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成1.原因：導(dǎo)管長(zhǎng)期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門(mén)作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。2.臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽出很困難。3.溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開(kāi)導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬(wàn)u溶于生理鹽水200ml中，每支導(dǎo)管滴注100ml（含尿激酶12.5萬(wàn)u，），滴速10~15滴∕min，時(shí)間1.5~2.5h。滴注完畢后采用無(wú)肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者PT、APTT。4.如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。三、預(yù)防措施1.在透析后用無(wú)菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水20~40ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。2.用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1~0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。3.定期以尿激酶溶液維護(hù)保養(yǎng)導(dǎo)管。二十七、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案一、主要原因患者處于高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過(guò)窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。二、血栓表現(xiàn)內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無(wú)震顫、聽(tīng)診無(wú)雜音。三、應(yīng)急預(yù)案1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。2.侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在Ｘ線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑。3.用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)。四、預(yù)防措施1.內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過(guò)早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)初次使用內(nèi)瘺的時(shí)間。2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3.避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過(guò)緊包扎或測(cè)量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4.透析中、后期防止低血壓。5.根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6.經(jīng)常聽(tīng)內(nèi)瘺側(cè)有無(wú)雜音、觸摸有無(wú)震顫、觀察有無(wú)疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7.強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)7.癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8.經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜2~3次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血管修復(fù)起到良好的作用。二十八、動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。（二）滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大面積出血。（三）應(yīng)急預(yù)案針孔滲血較輕時(shí)處理方法如下：1.在滲血處用紗布卷壓迫。2.用冰快局部冷敷。3.在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4.局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時(shí)處理方法如下：1.取無(wú)菌紗布一塊，從邊緣剝離出4~5根無(wú)菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無(wú)菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時(shí)，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2.通過(guò)以上方法仍不能控制滲血時(shí)，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。（四）預(yù)防措施1.繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2.成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3.患者情況肝素劑量個(gè)體化或改為低分子肝素。二十九、血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案1.在血液透析過(guò)程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。2.較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時(shí)，應(yīng)留有給患者活動(dòng)的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。3.當(dāng)發(fā)生管路脫落時(shí)，應(yīng)立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路部分，更換污染部分管路。4.穿刺針脫落應(yīng)先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。三十、血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案1.緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2.尋找原因（1）透析器質(zhì)量問(wèn)題。（2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。（4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破膜。3.預(yù)防（1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓。（3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。（4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。三十一、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案1.在輸血過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，如患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，更換生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物。2.報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，保留未輸完的血袋，以備檢查。3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。4.若是一般過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察病情并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。5.按要求填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7.輸血時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄。三十二、透析過(guò)程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案透析過(guò)程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進(jìn)行，如果時(shí)間太長(zhǎng)可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。（一）發(fā)生原因患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動(dòng)、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過(guò)程中靜脈淤血、腫脹。（二）腫脹表現(xiàn)患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機(jī)靜脈壓升高、報(bào)警（三）應(yīng)急預(yù)案當(dāng)透析過(guò)程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時(shí)，立即停止血泵，將動(dòng)靜脈夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無(wú)菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后打開(kāi)止血鉗，開(kāi)血泵血流速降至100mL∕min，關(guān)閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)小于10min，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。）此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20mL快速推入，患者無(wú)疼痛感，局部無(wú)腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴(kuò)散。（四）預(yù)防措施對(duì)血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。對(duì)血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開(kāi)始時(shí)緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長(zhǎng)，使靜脈逐漸擴(kuò)張。三十三、病人突然發(fā)生病情變化時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1.立即通知值班醫(yī)生、主任；2.做好搶救的準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生，指揮調(diào)配護(hù)士進(jìn)行搶救；3.通知患者家屬，做好家屬工作；4.某些重大搶救或重要人物搶救，通知醫(yī)務(wù)科/總值班；5.注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)；6.必要時(shí)待事件結(jié)束后向醫(yī)教部/總值班匯報(bào)搶救結(jié)果。三十四、患者突發(fā)猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案1.患者在透析過(guò)程中發(fā)生猝死，應(yīng)立即回血，組織搶救，同時(shí)通知醫(yī)生、科主任，通知患者家屬。2.值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定期巡視患者，尤其對(duì)新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能，使用方法及注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。4.參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作5.按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過(guò)程。6.向醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。7.患者搶救無(wú)效而死亡，應(yīng)等家屬到醫(yī)院后再將尸體接走。8.在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)其他透析患者進(jìn)行保護(hù)。9.如有醫(yī)療糾紛的可能，要注意保留并封存好透析管路和病例資料。三十五、透析患者發(fā)現(xiàn)傳染疾病的應(yīng)急預(yù)案1.透析患者出現(xiàn)乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病，立即采取相應(yīng)隔離措施，使用專用透析機(jī)透析并與其他透析患者分區(qū)，其他與該患者密切接觸的患者復(fù)查肝炎等。2.患者使用的物品按消毒隔離要求處理，用過(guò)的透析器、管路嚴(yán)格按感染性醫(yī)療廢物要求處理。3.按照傳染病的管理辦法上報(bào)。三十六、跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案一、應(yīng)急處理1.立即就地查看病人，了解病人病情。2.報(bào)告醫(yī)生協(xié)同處理，使對(duì)病人的傷害降到最低限度。3.將病人抬上病床，檢查意識(shí)、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。4.遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。5.病人出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化時(shí)，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。6.做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐懼、緊張心理。7.將事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)及對(duì)、如實(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，并及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。二、預(yù)防措施1.墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護(hù)理糾紛的不安全因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護(hù)士應(yīng)樹(shù)立安全防范意識(shí)、遵守安全管理制度，對(duì)可能發(fā)生墜床的高危人群、危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。2.護(hù)士長(zhǎng)組織科室全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及安全管理制度等法規(guī)文件，樹(shù)立護(hù)士的安全防范意識(shí)和“一切以病人為中心”的高度責(zé)任感。3.對(duì)于極度躁動(dòng)病人，床旁設(shè)護(hù)攔，應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當(dāng)、加強(qiáng)局部皮膚檢查、做好交接班。護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察病人病情，發(fā)現(xiàn)病情變化，采取保護(hù)措施，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。4.對(duì)病人及其家屬進(jìn)行安全防范指導(dǎo)，做好?？茖２〉慕】到逃?，提高病人及其家屬的安全保護(hù)意識(shí)。對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動(dòng)作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫或一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。5.對(duì)于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其詳細(xì)交代相關(guān)注意事項(xiàng)。三十七、臨床突發(fā)事件處理預(yù)案1.病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：1）立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，并同處理。2）當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。3）護(hù)士長(zhǎng)了解事情經(jīng)過(guò)后，在條件允許的情況下，到護(hù)理部報(bào)告全過(guò)程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話匯報(bào)，要鎮(zhèn)定的講清全過(guò)程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報(bào)告事件。5）、當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫(xiě)“不良事件報(bào)告”一式兩份，立即將一份交護(hù)士長(zhǎng)，一份交護(hù)理部。2.現(xiàn)場(chǎng)處理預(yù)案1）護(hù)士端正態(tài)度，積極緩解矛盾。2）立即采取有效處理措施。3）遇到困難、矛盾難以處理時(shí)，積極向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)求助，如總值班、保衛(wèi)處、護(hù)士長(zhǎng)，其他高年資護(hù)士，以免處于被動(dòng)局面。4）每位護(hù)士在處理突發(fā)事件過(guò)程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書(shū)面材料。1.醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。2.違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療安全制度等沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。4.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需封存哪些資料等相關(guān)知識(shí)欠缺。5.在透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)為明確告知。6.醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。二、糾紛預(yù)案1.一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)患辦，不得隱瞞。并采取積極補(bǔ)救措施，挽救患者生命。2.完好封存現(xiàn)場(chǎng)，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢驗(yàn)。3.由醫(yī)患辦根據(jù)患者或親屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。4.對(duì)不明原因的患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸體解剖，且應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄。5.科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)患辦共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。6.當(dāng)事科室由科領(lǐng)導(dǎo)需在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)以書(shū)面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)患辦，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。7.遇病人及家屬情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作正常秩序者，立即通知院辦，請(qǐng)保衛(wèi)科到場(chǎng)，按治安管理原則辦理。三、預(yù)防措施1.加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)的管理制度。2.不斷健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。3.加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情同意、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告之等。4.搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)在6h之內(nèi)追記，并加以注明。5.嚴(yán)格使用一次性透析耗材，有衛(wèi)生部的報(bào)批手續(xù)，對(duì)產(chǎn)品的來(lái)源、去向、使用有嚴(yán)格的登記制度。第二節(jié)血液凈化室緊急意外情況的處理預(yù)案為了確?；颊咴谘和肝鲞^(guò)程中的安全，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件對(duì)患者造成危害，結(jié)合本科實(shí)際情況，制定緊急意外情況處置預(yù)案如下：一、適用范圍：本院適用于患者在血液透析過(guò)程中突然發(fā)生的停水、停電、火災(zāi)、地震等突發(fā)事件的緊急處置工作。二、組織機(jī)構(gòu)：成立血液凈化室緊急意外情況應(yīng)急小組，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員任成員，具體負(fù)責(zé)發(fā)生緊急意外情況時(shí)的處置工作。三、應(yīng)急預(yù)案（一）透析設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案1.透析前透析機(jī)應(yīng)通過(guò)自檢，自檢未通過(guò)的不得使用。2.透析過(guò)程中透析機(jī)出現(xiàn)報(bào)警，立即查找原因及時(shí)處理，并安撫患者，消除緊張情緒，使機(jī)器保持靜音狀態(tài)。機(jī)器正常后方可進(jìn)行繼續(xù)透析，不能恢復(fù)正常的請(qǐng)教維修人員進(jìn)行處理。3.如有備用機(jī)，向患者做好解釋工作，移至備用機(jī)繼續(xù)透析。如沒(méi)有備用機(jī)，立即停止透析，做好記錄，并給患者另行安排繼續(xù)透析治療。4.發(fā)生故障時(shí)觀察患者的反應(yīng)，如有異常，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)留取血液標(biāo)本和透析液標(biāo)本，以備檢查。5.透析設(shè)備內(nèi)部及電源避免著水，電源連接緊密，防止短路。6.護(hù)士應(yīng)熟知常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法。7.透析設(shè)備維修說(shuō)明書(shū)應(yīng)放置在固定、醒目的位置。8.水處理機(jī)出現(xiàn)異常（聲音、數(shù)值）情況，應(yīng)停機(jī)檢修。9.定期對(duì)水處理設(shè)備及透析機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)并記錄。（二）水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案一、原因1.反滲機(jī)故障；2.預(yù)處理系統(tǒng)未按時(shí)反沖；3.反滲機(jī)未定時(shí)消毒和維護(hù)；4.未及時(shí)更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。二、臨床表現(xiàn)血壓下降，貧血，癡呆，心臟異常，骨軟化，嘔吐，致癌。三、應(yīng)急預(yù)案1.病人出現(xiàn)異常立即抽血化驗(yàn)尋找原因。2.由水質(zhì)異常造成的并發(fā)癥應(yīng)停止透析。四、預(yù)防措施1.水處理系統(tǒng)每日維護(hù)，每三個(gè)月消毒一次。2.每年檢測(cè)水質(zhì)情況。3.每季度檢測(cè)細(xì)菌內(nèi)毒素一次，每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，每周檢測(cè)水硬度，每周檢測(cè)余氯一次。4.發(fā)現(xiàn)異常立即處理。（三）透析時(shí)水源中斷的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因：

驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。

二、停水表現(xiàn)：

透析機(jī)低水壓報(bào)警（Lower

Water）。

三、停水預(yù)案：

1.立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。

2.尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。

四、預(yù)防措施：

1.血液凈化室雙路供水或備有蓄水罐。

2.定期維修驅(qū)水泵、輸水管。（四）透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)生原因：突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。2.停電表現(xiàn):停電報(bào)警、血泵停止。3.預(yù)防措施：（1）在有患者透析時(shí)禁止進(jìn)行透析機(jī)、水處理及其他電器帶電維修。（2）各個(gè)插座、插頭要注意防護(hù)，不可漏電，不可有水滴入或流入插座中，以免出現(xiàn)短路現(xiàn)象。（3）各個(gè)插座、插頭每月檢修一次，發(fā)現(xiàn)老化時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（4）大型設(shè)備必須接有地線，避免發(fā)生漏電出現(xiàn)傷人事故。（5）操作各種設(shè)備時(shí)必須按操作規(guī)程操作，切不可濺水至電源處。（6)透析室備有應(yīng)急燈，以便工作人員檢查及消除患者緊張情緒。(7)血透室應(yīng)雙路供電。定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。4.應(yīng)急處理：(1)停電時(shí)應(yīng)及時(shí)迅速到達(dá)透析機(jī)旁進(jìn)行操作，選擇應(yīng)急燈或電筒照明，并由一人查找停電原因，是全院停電還是科室內(nèi)跳閘。(2)若全院停電，應(yīng)邊操作邊等待醫(yī)院發(fā)電，須用手搖血泵，防止凝血。若總務(wù)科超過(guò)5分鐘不能送電時(shí)應(yīng)及時(shí)利用通訊工具與總務(wù)科或醫(yī)院辦公室聯(lián)系。(3)若為科室內(nèi)跳閘，應(yīng)先合閘，若再次跳閘，應(yīng)逐一查找原因，尤其水處理間及心電監(jiān)護(hù)儀，檢查是否短路所致。(4）停電后所有在場(chǎng)人員必須操作機(jī)器或做患者思想工作，以消除患者緊張情緒，夜間自動(dòng)開(kāi)啟應(yīng)急燈，以便觀察患者病情及穿刺處情況。（5）在電未恢復(fù)前，要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來(lái)，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開(kāi)而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)血泵（以50－60ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成患者血液在體外凝固。（6）電源恢復(fù)后，因機(jī)器品牌、型號(hào)不同，操作方法亦不同。各機(jī)器在電恢復(fù)后具體操作如下：①AK-95透析機(jī)：電恢復(fù)后，先按消音鍵，再按時(shí)間鍵或直接按時(shí)間鍵即可，啟動(dòng)血泵鍵，此時(shí)血流量自動(dòng)恢復(fù)至停電前血流量，若透析液不正常時(shí)應(yīng)按消音鍵等待，若正常時(shí)自動(dòng)恢復(fù)透析狀態(tài)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍并告知患者一切正常后方可離開(kāi)。②有的Ak-95S備有后備電源，不必過(guò)多處理，只按消音鍵待來(lái)電后即可運(yùn)轉(zhuǎn)正常)。③4008B和4008S透析機(jī)：停電恢復(fù)后首先按消音鍵及警報(bào)解除鍵，再按血泵鍵啟動(dòng)血泵，待透析液正常后，再次檢查并告知患者一切正常后方可離開(kāi)。（7）如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行20-30min。5.處理流程：透析中電源中斷→立即檢查每臺(tái)透析機(jī)→有儲(chǔ)備電的繼續(xù)透析→無(wú)儲(chǔ)備電的使用手搖血泵，防止血液凝固→查找停電原因→預(yù)計(jì)短時(shí)間能恢復(fù)供電時(shí)繼續(xù)透析治療→短時(shí)間不能供電時(shí)先回血結(jié)束治療。（五）血液透析室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)火情后立即組織周圍人員使用現(xiàn)有滅火器材積極進(jìn)行撲救；發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救時(shí)，馬上撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。2.立即將患者回血結(jié)束治療，（1）行動(dòng)方便的患者由護(hù)士夾閉動(dòng)、靜脈夾，分離管路，由安全通道撤離。（2）體質(zhì)較差、行動(dòng)不便的患者，由護(hù)士協(xié)助撤離。將患者撤離疏散到安全地帶。穩(wěn)定患者緊張恐懼情緒，首先保證患者安全。3.通知科室緊急意外情況應(yīng)急小組，同時(shí)啟動(dòng)緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案。及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科，中午、夜間上報(bào)總值班。4.關(guān)好臨近房屋門(mén)窗，以減輕火勢(shì)擴(kuò)散速度。5.盡可能切斷電源，撤出易燃易爆物品，保證人員生命安全的情況下?lián)尵荣F重儀器設(shè)備及重要病歷、科技資料。6.組織患者撤離時(shí)不能乘坐電梯，走安全通道，叮囑患者食用濕毛巾遮住口鼻，以最低的姿勢(shì)或匍匐前進(jìn)到安全地帶。7.與患者及其家屬進(jìn)行溝通，發(fā)生意外情況時(shí)不得進(jìn)入透析室，以免堵塞通道；同時(shí)培訓(xùn)3-4名體質(zhì)、品德好的家屬，在發(fā)生意外情況時(shí)協(xié)助做好家屬的工作，必要時(shí)與醫(yī)護(hù)人員一起協(xié)助患者撤離。8.配合消防部門(mén)，做好火災(zāi)原因調(diào)查工作。處理流程：發(fā)現(xiàn)火情→呼救→分別組織滅火→報(bào)告保衛(wèi)部門(mén)和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)→火勢(shì)較小時(shí)積極自救滅火→火勢(shì)猛烈時(shí)撥打急救電話→關(guān)閉門(mén)窗→疏散患者到安全地帶→盡可能切斷電源→撤出易燃易爆物品、貴重儀器、重要資料→撤離時(shí)走安全通道不能乘坐電梯→濕毛巾飽和口鼻→匍匐前進(jìn)→配合原因調(diào)查。（六）停水和突然停水護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、停水1.接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備；（1）告訴職工、病人停水時(shí)間；（2）給科室患者備好生活用水和飲用水；2.突然停水：（1）白天與總務(wù)科、物業(yè)公司（夜間與院總值）聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢?cè)?，指揮配合維修；（2）向患者做好解釋，安撫患者。二、泛水（或爆水管）1.立即尋找泛水的原因，如能自行解決立即解決，如關(guān)水總閘，用布堵塞漏水口；2.如不能自行解決，立即打電話找相關(guān)部門(mén)；3.指揮科內(nèi)護(hù)工、醫(yī)護(hù)人員將水掃凈；4.告戒患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒；5.指揮做好善后工作。重大情況報(bào)告護(hù)理部、后勤管理公司。（七）發(fā)生地震時(shí)的應(yīng)急預(yù)案1.地震來(lái)臨，值班人員冷靜、關(guān)閉電源、水源、起源、熱源，立即回血結(jié)束治療，盡力保障患者生命安全及財(cái)產(chǎn)安全。2.發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)，需要將患者撤離病房，按順序疏散到廣場(chǎng)、空地等場(chǎng)所，過(guò)程中要注意維持秩序，并安慰患者，不要驚慌、恐懼。3.情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場(chǎng)人員及患者找到有支撐的地方蹲下或坐下，保護(hù)頭部、眼睛、口鼻。維持秩序、防止混亂發(fā)生。4.注意防止有人趁亂打劫。5.與患者及其家屬進(jìn)行溝通，發(fā)生意外情況時(shí)不得進(jìn)入透析室，以免堵塞通道；同時(shí)培訓(xùn)3-4名體質(zhì)、品德好的家屬，在發(fā)生意外情況時(shí)協(xié)助做好家屬的工作，必要時(shí)與醫(yī)護(hù)人員一起協(xié)助患者撤離。處理流程：地震來(lái)臨→關(guān)閉水、電、氣熱源→組織有秩序撤離→疏散患者到安全地帶→不能撤離時(shí)現(xiàn)場(chǎng)尋找支撐物就地蹲下或坐下→保護(hù)頭部、口鼻→維持秩序防止趁亂打劫。第三節(jié)血液凈化室醫(yī)院感染緊急情況處理預(yù)案為有效控制血液凈化室醫(yī)院感染突發(fā)事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，制定本案。一、組織機(jī)構(gòu)血液凈化室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。二、疫情報(bào)告控制程序出現(xiàn)醫(yī)院感染突發(fā)事件的暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)，科室立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，醫(yī)院感染管理辦公室于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)。三、實(shí)施措施（一）感染源的管理：1.透析患者一旦被確診為乙、丙肝感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即轉(zhuǎn)入陽(yáng)性透析專區(qū)進(jìn)行透析治療。2.乙、丙肝患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染