脊柱側(cè)彎救助申請書合同或協(xié)議書關(guān)鍵信息項(xiàng)合同編號簽署日期甲方（救助方）名稱地址聯(lián)系方式法定代表人或負(fù)責(zé)人乙方（申請方）姓名/名稱地址聯(lián)系方式身份證號/注冊號救助目的救助內(nèi)容醫(yī)療費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用其他相關(guān)費(fèi)用救助金額救助方式直接支付報(bào)銷方式申請條件救助申請材料合同履行期限責(zé)任與義務(wù)甲方的責(zé)任乙方的義務(wù)違約處理爭議解決方式其他條款保密條款合同變更與終止聯(lián)系方式更新脊柱側(cè)彎救助申請書合同或協(xié)議書合同編號：[合同編號]簽署日期：[簽署日期]甲方（救助方）：名稱：[救助機(jī)構(gòu)名稱]地址：[救助機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[救助機(jī)構(gòu)電話/郵箱]法定代表人：[法定代表人姓名]乙方（申請方）：姓名/名稱：[申請人姓名]地址：[申請人地址]聯(lián)系方式：[申請人電話/郵箱]身份證號/注冊號：[身份證號/注冊號]一、救助目的甲方同意根據(jù)乙方的申請?zhí)峁┽t(yī)療救助，幫助乙方解決脊柱側(cè)彎治療過程中所需的費(fèi)用問題。二、救助內(nèi)容醫(yī)療費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用其他與脊柱側(cè)彎治療相關(guān)的費(fèi)用（詳見附件）三、救助金額甲方將向乙方提供的救助總金額為[救助金額]元人民幣。四、救助方式救助方式包括：直接支付：甲方將資金直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)費(fèi)用提供方。報(bào)銷方式：乙方在支付相關(guān)費(fèi)用后，提供有效憑證，甲方將進(jìn)行報(bào)銷。五、申請條件經(jīng)醫(yī)院確診為脊柱側(cè)彎并需治療。提交完整的申請材料。六、救助申請材料醫(yī)療診斷報(bào)告費(fèi)用清單其他相關(guān)證明材料（詳見附件）七、合同履行期限本合同自簽署之日起生效，救助資金應(yīng)在[具體時間]內(nèi)完成支付。八、責(zé)任與義務(wù)甲方的責(zé)任：按照合同約定提供救助金額。保證救助金額的及時支付。乙方的義務(wù)：提供真實(shí)有效的申請材料。按時提交相關(guān)費(fèi)用憑證（如適用）。九、違約處理如任一方違反合同條款，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及賠償損失。十、爭議解決方式合同履行過程中產(chǎn)生的爭議，由雙方友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交[指定仲裁機(jī)構(gòu)]仲裁。十一、其他條款保密條款：雙方應(yīng)對合同內(nèi)容及申請材料保密，未經(jīng)對方同意不得泄露。合同變更與終止：合同變更或終止須經(jīng)雙方書面同意。