產(chǎn)科醫(yī)生眼中的分娩鎮(zhèn)痛副標(biāo)題前言分娩鎮(zhèn)痛是臨床產(chǎn)科醫(yī)學(xué)中的學(xué)術(shù)詞匯，通常稱為“無痛分娩”。一般來講，“無痛”只是一種理想化的狀態(tài)，在分娩中實(shí)現(xiàn)的困難較大，人們往往是通過各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕。前言◆1992年，ACOG鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：產(chǎn)痛導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，且這種痛苦往往被人們視為正常的過程而被忽略，它理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。◆WHO全球策略提出：2015年人人享有生殖健康前言剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀WHO倡導(dǎo)剖宮產(chǎn)率15%2007年我國剖宮產(chǎn)率46.2%，無指征11.7%2011年，14省，39家醫(yī)院，112138人調(diào)查，剖宮產(chǎn)率54.5%，無指證13.375%2018年衛(wèi)健委發(fā)布全國剖宮產(chǎn)率36.7%前言前言剖宮產(chǎn)指征頭盆不稱初產(chǎn)頭浮產(chǎn)程異常胎兒窘迫：我國12.5%，美國2.81%-胎心監(jiān)護(hù)、臍帶血流、超聲影像......社會(huì)因素（CDMR）：恐懼疼痛等前言前言產(chǎn)程與產(chǎn)痛臨產(chǎn)臨產(chǎn)：有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，同時(shí)伴隨宮頸管進(jìn)行性消失，宮口擴(kuò)張和胎先露下降。宮縮：30秒/5-6分，強(qiáng)度（±）↓1分/2分，強(qiáng)度（++）假臨產(chǎn)與原發(fā)宮縮乏力的鑒別：用鎮(zhèn)靜藥物能否抑制宮縮產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛分娩：胎兒及附屬物自母體排出的過程第一產(chǎn)程：宮口擴(kuò)張期第二產(chǎn)程：胎兒娩出期第三產(chǎn)程：胎盤娩出期第四產(chǎn)程產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)痛性質(zhì)△產(chǎn)痛是復(fù)雜的生理心理過程△與個(gè)人情緒感受密切相關(guān)△神經(jīng)、生化、心理等多因素參與調(diào)節(jié)?！魈弁础箲]產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛疼痛對孕婦心理傷害疼痛與焦慮：窘迫、失敗神經(jīng)內(nèi)分泌變化產(chǎn)婦焦慮/抑郁狀態(tài)發(fā)生率可達(dá)到16%~33%Read等曾提出害怕一緊張一疼痛綜合征產(chǎn)程與產(chǎn)痛如何正確看待分娩疼痛▼分娩疼痛是“生理性”疼痛▼分娩疼痛的益處-臨產(chǎn)信號-有助于醫(yī)護(hù)人員判斷產(chǎn)程進(jìn)展▼疼痛使產(chǎn)婦焦慮、恐懼產(chǎn)程與產(chǎn)痛理想的分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響小易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程陣痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，可參與分娩過程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要產(chǎn)程與產(chǎn)痛鎮(zhèn)痛方法非藥物鎮(zhèn)痛針刺鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛麻醉鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題影響產(chǎn)程？何時(shí)開始？何時(shí)結(jié)束？增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率？增加出血量？影響新生兒評分？分娩鎮(zhèn)痛過程中行走的問題？產(chǎn)時(shí)發(fā)熱？尿潴留？分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題對產(chǎn)程的影響▼可縮短第一產(chǎn)程，并不同程度地延長第二產(chǎn)程-RCT研究發(fā)現(xiàn)可縮短第一產(chǎn)程（295minvs385min）-回顧性研究：與第二產(chǎn)程延長有關(guān)（50min-2h19min）-近期RCT：低濃度局麻藥↓2011年meta分析第二產(chǎn)程增加13.66min2017年meta分析僅增加5.7min分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題▼器械助產(chǎn)-高濃度局麻藥↑；2005年以后進(jìn)行的試驗(yàn)中，器械助產(chǎn)率無差異分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛開始時(shí)機(jī)分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，15752位初產(chǎn)婦（1996-2014）定義：早期（宮口<4cm）；晚期（宮口>4cm）結(jié)論：兩組間在剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)限、新生兒Apgar評分、臍帶動(dòng)、靜脈PH值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而第一產(chǎn)程時(shí)限差異化較大，未進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并分析分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)機(jī)分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率的影響對來自不同國家、時(shí)期及醫(yī)療水平背景下的37,753例產(chǎn)婦進(jìn)行meta分析的結(jié)果顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對總體剖宮產(chǎn)率或難產(chǎn)所致剖宮產(chǎn)率無顯著影響對于因畏懼分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦，由于分娩鎮(zhèn)痛提供了自然分娩機(jī)會(huì)，在一定程度上能降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)而提高自然分娩率分娩鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)問題產(chǎn)時(shí)發(fā)熱產(chǎn)程與產(chǎn)痛產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)程與產(chǎn)痛抑郁、焦慮與分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)程與產(chǎn)痛分娩鎮(zhèn)痛不僅可以縮短產(chǎn)程和減輕分娩疼痛，還可降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率，提高產(chǎn)婦分娩舒適度及滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。產(chǎn)程與產(chǎn)痛分娩鎮(zhèn)痛與哺乳產(chǎn)科處置對策加強(qiáng)觀察及產(chǎn)程管理合理使用縮宮素鼓勵(lì)定時(shí)排尿改善藥物配比、掌握停藥時(shí)機(jī)產(chǎn)科處置對策產(chǎn)科處置對策產(chǎn)科處置對策采用新產(chǎn)程的目的為孕婦提供更多自然分娩的機(jī)會(huì)為母兒提供更多的安全分娩機(jī)會(huì)產(chǎn)科處置對策正確理解和認(rèn)識新產(chǎn)程①減少不必要的人工干預(yù)②適度降低剖宮產(chǎn)率③及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，適當(dāng)處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生?過度疲勞?宮內(nèi)感染?子宮下段過度受壓產(chǎn)科處置對策④新產(chǎn)程適用于無合并癥/并發(fā)癥孕婦⑤潛伏期8小時(shí)無進(jìn)展應(yīng)重新評估并積極處理⑥潛伏期延長不是剖宮產(chǎn)指證，但是不能無所作為（有所作為：干預(yù)；有所不為：剖宮產(chǎn)）⑦活躍期2小時(shí)無進(jìn)展應(yīng)評估并積極處理⑧不論是催產(chǎn)還是引產(chǎn)，高劑量催產(chǎn)素縮短第一產(chǎn)程，不增加不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)科處置對策產(chǎn)科處置對策鎮(zhèn)痛后胎兒心動(dòng)過緩椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛引起母體低血壓鎮(zhèn)痛快速起效母體循環(huán)內(nèi)腎上腺素減少胎兒窘迫-停止靜脈使用縮宮素-側(cè)臥位以減輕對主動(dòng)脈-下腔靜脈的壓迫-吸氧-糾正低血壓-胎兒頭皮刺激-子宮松弛劑（硝酸甘油、特布他林）產(chǎn)科處置對策產(chǎn)時(shí)發(fā)熱積極處理產(chǎn)程避免產(chǎn)程相對過長（最主要）適當(dāng)降低產(chǎn)房溫度，適宜的液體攝入量合理調(diào)整麻醉藥物劑量（椎管內(nèi)地塞米松？）宮內(nèi)感染？-體溫，WBC、CRP、PCT，IL-6/IL-8-胎心監(jiān)護(hù)-抗生素及產(chǎn)科處理產(chǎn)科處置對策影響分娩鎮(zhèn)痛開展的因素孕婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受教育水平產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的認(rèn)可和接受程度麻醉科開展分娩鎮(zhèn)痛的熱情和參與意識院領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視收費(fèi)及績效等問題產(chǎn)科處置對策機(jī)遇與挑戰(zhàn)妊辰期高血壓妊娠期高血壓會(huì)提高母嬰病死率,甚至引發(fā)抽搐等癥狀陰道分娩過程風(fēng)險(xiǎn)較高分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是減輕自然分娩疼痛的有效措施提高自然分娩成功率可降低患者血壓水平,改善胎兒呼吸癥狀機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)■主診醫(yī)師評估確定分娩方式