1/1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在肝膽胰疾病中的應(yīng)用（醫(yī)學(xué)論文）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在肝膽胰疾病中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；肝膽胰疾?。灰厣攀碃I(yíng)養(yǎng)支持在肝膽胰疾病治療中的作用日益受到重視。

本文僅就近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在肝膽胰疾病中的應(yīng)用綜述如下。

1肝硬化及門靜脈高壓癥據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有88%~100%的肝功能不全病人存在程度不同的蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，其中的三分之一為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

因此，營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。

一般應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

此類病人應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下作用：

①改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫力；②糾正氨基酸失衡，改善肝性腦病癥狀；③減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率［1，2］。

近來(lái)，張珂等［3］研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，膳食配方應(yīng)具有以下特點(diǎn)：

①BCAA含量要高，這有利用糾下BCAA/AAA比值，預(yù)防或治療肝性腦??；②脂肪含量不應(yīng)過高，且最好以中鏈甘油三酯的形式提供；③低鈉，這對(duì)有腹水的病人尤為重要：

④熱量密度要高，這有利于在有限的容積內(nèi)提供更多的熱量。

在臨床上具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)依據(jù)病人肝功能不全的程度、有無(wú)腹水等多種因素而定。

一般情況下，病人無(wú)肝性腦病表現(xiàn)時(shí)，可選擇一般的要素膳、非要素膳、勻漿膳和肝功能衰竭專用膳，若病人有肝性腦病時(shí)，最好應(yīng)用肝功衰竭專用膳。

2肝切除術(shù)對(duì)肝切除術(shù)病人，尤其是肝切除量較大者可行鼻十二指腸及空腸置管或空腸造口，術(shù)后24h內(nèi)即可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

膳食最好選用富含BCAA的要素膳、非要素膳或肝功能衰竭專用膳。

一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可應(yīng)用5~7d。

如病人有嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間至病人康復(fù)。

肝切除術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

①維持病人營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕代謝反應(yīng)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明蛋白質(zhì)或氨基酸的缺乏，尤其是BCAA的缺乏可影響肝再生的進(jìn)行，故補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用富含BCAA的膳食對(duì)肝切除術(shù)后的肝再生可能有促進(jìn)作用［4~6］；③膳食中的高BCAA含量對(duì)預(yù)防或治療肝衰十分有益。

另外，近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)時(shí)有明顯的腸道細(xì)菌或/和內(nèi)毒素易位，這一方面可增加肝切除術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，另一方面是誘發(fā)肝衰的重要因素。

對(duì)肝切除術(shù)病人行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可保護(hù)腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，從而減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，預(yù)防脂肪及蛋白質(zhì)吸收障礙。

為了能促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，也可選用以中鏈甘油三酯為主配方的高脂肪要素膳，或加用以中鏈甘油三酯為原料的脂肪組件，但是要注意必需脂肪酸的補(bǔ)充。

如病人同時(shí)還有糖尿病癥狀，應(yīng)注意膳食中碳水化合物的來(lái)源，不應(yīng)選用含單糖或雙糖的膳食，可選擇含麥芽糊精的配方［1］。

3肝移植肝移植患者多有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，移植手術(shù)的實(shí)施必然會(huì)加重這一情況，故營(yíng)養(yǎng)支持在肝移值過程中有重要價(jià)值。

既往主要采用腸外營(yíng)養(yǎng)，但是近來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在肝移植中的作用受到重視。

肝移值時(shí)放置鼻十二指腸管、空腸管或行空腸造口，術(shù)后早期可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

這對(duì)維持和改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及腸粘膜屏障功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少感染均具良好作用［7~9］。

Mehta等［10］對(duì)比了肝移植后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的效果，結(jié)果表明肝移植病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其營(yíng)養(yǎng)作用與腸外營(yíng)養(yǎng)相同，但減少術(shù)后并發(fā)癥和費(fèi)用。

Pescoriz等［11］自1989年9月―1994年6月對(duì)108例肝移植病人術(shù)中在空腸上段行空腸造口，術(shù)后24~48h內(nèi)開始灌注多聚體膳，結(jié)果僅有18例有導(dǎo)管堵塞、造口外感染等并發(fā)癥，表明對(duì)這類病人行空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，主張術(shù)后常規(guī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4重癥胰腺炎目前對(duì)重癥胰腺炎病人多采取階段性營(yíng)養(yǎng)支持，即在整個(gè)胰腺炎的病程中，根據(jù)患者不同病理階段，代謝紊亂特征及胃腸道功能狀況，依次階段性地采用腸外營(yíng)養(yǎng)或/和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

一般在病人術(shù)前或術(shù)后早期開始應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，7~10d胃腸功能恢復(fù)逐漸過渡至空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如無(wú)特殊并發(fā)癥或反跳，應(yīng)持續(xù)至病人能正常經(jīng)口進(jìn)食為止。

對(duì)急性胰腺炎病人，選擇空腸內(nèi)喂養(yǎng)最好。

空腸喂養(yǎng)的置管方法一般應(yīng)選用胰腺炎手術(shù)中空腸造口或空腸穿刺造口術(shù)。

膳食可選用以游離氨基酸為氮源和以短肽為氮源的要素膳，但是脂肪含量應(yīng)較低，且最好是以中鏈甘油三酯為主的配方。

重癥胰腺炎病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有以下作用［12~16］：

①可長(zhǎng)期維持或改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：

②不過分刺激胰腺外分泌功能，胰腺基本是休息狀態(tài)；③保護(hù)病人的腸粘膜屏障功能，減少腸源性感染機(jī)會(huì)：

④降低霉菌感染率；⑤減少細(xì)胞因子的釋放，減輕代謝反應(yīng)；⑥縮短病程，降低死亡率。

5慢性胰腺炎資料表明，慢性胰腺炎有明顯蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良者可達(dá)40%。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)這類病人是一種良好營(yíng)養(yǎng)支持方法。

施行時(shí)可采用口服法或管飼法，連續(xù)輸注或間歇性灌注均可，亦可采用夜間循環(huán)連續(xù)輸注法。

手術(shù)病人有嚴(yán)重胰腺外分泌功能不全，腸喂養(yǎng)曠置了胃和十二指腸，不會(huì)過分刺胰液、膽汁及十二指腸液的分泌，有利于創(chuàng)傷的愈合。

一旦病人術(shù)后出現(xiàn)腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥，所建立的空腸造口將成為提供給病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的理想途徑，可避免應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)［17］。

6梗阻性黃疸梗阻性黃疸病人術(shù)前術(shù)后均可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

Foschi等［18］對(duì)19例梗阻性黃疸病人行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），并經(jīng)鼻十二指腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)前應(yīng)用20d，結(jié)果病人耐受性良好，部分病人達(dá)正氮平衡，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率與僅行PTCD者相比明顯下降。

術(shù)前外引流出的膽汁可經(jīng)喂養(yǎng)管回輸入腸道內(nèi)，這不僅有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且對(duì)維持腸道菌群，降低內(nèi)毒素血癥很有益處。

我們對(duì)需手術(shù)治療的梗阻性黃疸病人，術(shù)中行空腸或十二指腸置管，術(shù)后24h內(nèi)開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，至今已應(yīng)用96例，病人耐受性良好，營(yíng)養(yǎng)時(shí)間7~34d，病人多在術(shù)后5d左右達(dá)正氮平衡，血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、T淋巴細(xì)胞免疫功能及體重得以維持，內(nèi)毒素血癥明顯改善，術(shù)后感染性并發(fā)癥明顯減少。

楊世昆等的觀察也有類似結(jié)果發(fā)現(xiàn)［19］。

梗阻性黃疸病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的膳食選擇應(yīng)注意脂肪的含量。

一般應(yīng)選擇脂肪含量較低的膳食配方或是以McT為主要脂類的配方，富含BCAA的膳食對(duì)黃疸病人也可能十分有益，因?yàn)檫@類病人多有肝功能障礙，血漿BCAA含量較低，BCAA/AAA比值降低，應(yīng)用這類膳食有利于糾正這種異常的改變。

膳食中如加入精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等組織特需營(yíng)養(yǎng)素對(duì)病人更為有利［1，20］。

7胰腺損傷胰腺損傷后應(yīng)急反應(yīng)嚴(yán)重，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)使機(jī)體處于嚴(yán)重分解狀態(tài)，另外病人長(zhǎng)時(shí)間禁食，且易出現(xiàn)腸瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類病人至關(guān)重要。

既往文獻(xiàn)中多推薦應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)，然而，近年來(lái)，多主張行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

我們對(duì)近年收治7例胰十二指腸損傷病人術(shù)中放置空腸喂養(yǎng)管，術(shù)后24h內(nèi)開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

結(jié)果表明，病人腸道耐受性良好，3~6d可達(dá)到全量應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)這類病人是安全可行的［21］。

早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)這類病人有以下優(yōu)點(diǎn)：

①及時(shí)供給病人足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況；②保護(hù)腸粘膜屏障功能，有利于減少細(xì)菌易位，降低感染發(fā)生率。

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