...wd......wd......wd...附件2：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員〔師承學(xué)習(xí)人員〕附件2：醫(yī)師資格考核摸底報(bào)名申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌安康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址聯(lián)系戶籍所在地身份證號(hào)碼跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)跟師學(xué)習(xí)時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或使用范圍醫(yī)術(shù)有效性醫(yī)術(shù)安全性醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施回憶性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例〔見(jiàn)推薦材料三：需提供患者真實(shí)姓名、住址、及醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)確有療效證明資料〕本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承當(dāng)后果。本人簽字：日期：年月日指導(dǎo)教師基本情況姓名性別民族工作單位職稱聯(lián)系臨床特長(zhǎng)指導(dǎo)教師意見(jiàn)簽字：日期：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料三至少五名患者推薦證明序號(hào)姓名性別年齡家庭詳細(xì)住址聯(lián)系方式所患疾病就診時(shí)間就診信息獲取途徑同意推薦請(qǐng)簽字手印1□廣告□介紹□慕名□其他2□廣告□介紹□慕名□其他3□廣告□介紹□慕名□其他4□廣告□介紹□慕名□其他5□廣告□介紹□慕名□其他相關(guān)申報(bào)資料粘貼頁(yè)縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見(jiàn)〔初審意見(jiàn)〕審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字〔單位公章〕年月日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見(jiàn)〔復(fù)審意見(jiàn)〕審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字〔單位公章〕年月日省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見(jiàn)〔審核意見(jiàn)〕審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字〔單位公章〕年月日填表說(shuō)明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員〔師承學(xué)習(xí)人員〕申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.第1－2頁(yè)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第3頁(yè)由申請(qǐng)人的指導(dǎo)教師填寫(xiě)，第4-5頁(yè)由推薦醫(yī)師填寫(xiě)，第6頁(yè)由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫(xiě)。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫(xiě)申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7.工作單位：沒(méi)有工作單位者，填“無(wú)〞。8.身份證號(hào)碼：也可填寫(xiě)軍官證、港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證等其他有效身份證明編號(hào)。9.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。11.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。12.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說(shuō)明等。13.指導(dǎo)教師基本情況：需附指導(dǎo)教師醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)復(fù)印件或者指導(dǎo)教師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十