高血壓病

內(nèi)一科崔本龍高血壓的"三高"和"三低"三高：患病率高致殘率高死亡率高三低：知曉率低服藥率低控制率低血壓水平的定義和分類

類別收縮壓(mm/Hg)舒張壓(mm/Hg)

正常血壓＜120<80

正常高值120～13980～89

高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓

≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。?單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。?將血壓120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。高血壓病病因分類

一、原發(fā)性高血壓病因不明95%

二、繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于其他疾病5%-10%

腎實質(zhì)性高血壓（慢性腎炎）、腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、主動脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、大動脈炎、藥物（甘草、避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、EPO）

高血壓病2007歐洲高血壓指南

仍沿用了之前的高血壓及心血管危險分層法，堅持高血壓患者的危險分層不僅應(yīng)依據(jù)血壓水平，還要根據(jù)其危險因素、靶器官損害及并存的臨床疾病；高血壓的治療應(yīng)綜合考慮患者的血壓水平和心血管風(fēng)險程度。新指南特別列出了劃分高危、極高危高血壓患者的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。除血壓值外，伴發(fā)代謝綜合征、多個靶器官損害及糖尿病都是重要的危險因素，它們不同程度地增加了患者的心血管風(fēng)險。

2005年中國高血壓防治指南中影響預(yù)后的因素

心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況(ACC)·收縮壓和舒張壓水平(1-3級)·男性>55歲·女性>65歲·吸煙

·血脂異常

TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

·早發(fā)心血管病家族史一級親屬，發(fā)病年齡<50歲

·腹型肥胖WC男性≥85cm

女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2

·C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl

.頸-股脈搏波速>12m/s踝臂血壓指數(shù)<0.9低腎小球濾過率<50ml/分舒張壓<70mmHg·左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMIX線·動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)·血清肌酐輕度升高男性115~133μmol/L(1.3~1.5mg/dl)女性107-124μmol/L(1.2~1.4mg/dl)·微量白蛋白尿

30~300mg/24h白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）

?腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史?心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭

·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)男性>133μmol/L(1.5mg/dl)女性>124μmol/L(1.4mg/dl)

蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭血肌肝濃度>177

mol/L(2.0mg/dl)

?外周血管疾病?視網(wǎng)膜病變:出血或滲出視乳頭水腫注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍高血壓病心血管危險評估表（07指南）

治療目標(biāo)（07指南）高血壓首要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病的長期總體危險。這就需要治療已經(jīng)升高的血壓以及相關(guān)可逆危險因素。對于普通高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140／90mmHg以下，如患者能夠耐受，還可降至更低。糖尿病及高危或極高?；颊咭约鞍橛衅渌嚓P(guān)疾病(卒中、心嘰梗死、腎衰竭或蛋白尿)者，目標(biāo)血壓應(yīng)<130／80mmHg。即使采用聯(lián)合治療將收縮壓降至140mmHg以下也是困難的，降至130mmHg以下則更加困難，尤其在老年人、糖尿病患者以及心血管疾病患者中難度更大。為了更容易地降低血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療。高血壓的預(yù)防與非藥物治療改變生活方式高血壓病的食物選擇要點哪些蔬菜有利于降壓高血壓病患者的體育鍛煉降壓藥物與調(diào)節(jié)生活方式相配合高血壓患者應(yīng)避免咖啡因血壓控制日常手冊

非藥物治療（改變生活方式）改變推薦大概的收縮壓降低范圍減輕體重保持正常體重（BMI，18.5-24.9）5-20mmHg/每下降10KG體重，采用DASH飲食計劃多攝入水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品8-14mmHg限制鈉的攝入減少每日鈉的攝入，不超過100mEq/L（2.4g鈉或6g氯化鈉）2-8mmHg體力活動參加規(guī)律的有氧運動如快步走（每周多數(shù)天中至少每天30分鐘）4-9mmHg限制每日酒精攝入量多數(shù)男性，每日飲酒不超過2次（1盎司或30ml的酒精[如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌]），女性和低體重者每日飲酒不超過1次。2-4mmHg縮寫：BMI，體重指數(shù)=體重/身高2（kg/m2）；BP，血壓；DASH，終止高血壓膳食療法。*為降低所有的心血管危險因素，須停止吸煙。改變生活方式產(chǎn)生的效果與量和時間有關(guān)，某些人的效果更好。

非藥物治療

■降低體重和戒酒

降低體重有助于患者降低血壓，體重指數(shù)應(yīng)在20-25之間（體重指數(shù)＝體重(kg)/[身高(m)]2）；飲酒能增高血壓水平，增加高血壓病患病率，因此高血壓患者應(yīng)戒酒。■飲食控制

改善動物性食物結(jié)構(gòu)，少食含脂肪高的豬肉，多食含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚類；少吃肥肉，不僅可以減肥和保持正常血壓，而且可以防止高血壓引起的心肌梗死和腦血管意外；減少鹽的攝入,建議每人每日不超過6g：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。

應(yīng)增加含鉀、鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等；多吃水果，水果中的鉀離子、鎂離子有利于降壓。

非藥物治療有氧運動同減肥一樣可以降低血壓，散步，騎自行車和游泳（不宜冬泳）都是有氧運動。

運動強度指標(biāo)：運動時最大心率+年齡=170或180

注：在運動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己運動的種類。運動從低強度、小運動量開始，循序漸進，開始前，最好進行全面體檢。運動強度不要做過分低頭彎腰動作，不要用力和憋氣，不要做大幅度的快速動作。

運動量因人而異，可以參考運動強度指標(biāo)。

高血壓患者不宜進行冬泳，因為冷水、冷空氣本身就是造成小動脈痙攣的原因，有可能引起血壓驟升等嚴重后果。

■有氧運動非藥物治療■減輕精神壓力保持平衡心理

要多發(fā)現(xiàn)生活中的積極因素，以樂觀的態(tài)度對待人生，追求精神愉快；高血壓病是最早的被公認的心身疾病之一，研究證實，焦急、緊張、憤怒、恐懼等情緒因素不僅是高血壓的重要因素，緊張情緒會導(dǎo)致人的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高；情緒在高血壓病情演變中起著重要作用，有時甚至可以成為導(dǎo)致死亡的直接原因。非藥物治療高血壓的藥物治療6種主要降壓藥物

1、噻嗪類利尿劑

2、鈣拮抗劑

3、ACEI

4、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

5、β-受體阻滯劑

6、α受體阻滯劑

多種證據(jù)證明（07指南），給患者帶來保護作用的是血壓下降本身，而不是將哪類藥物作為起始治療。只要患者的血壓能降至<140／90mmHg，其保護作用就與藥物種類無關(guān)。另外，大部分患者都需要通過聯(lián)合臺療方能達到目標(biāo)血壓這一事實，使得將哪類藥物作為高血壓起始治療變得不再重要。

禁忌證類別適應(yīng)證強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運動員或經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化,室上性心動過速II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭主要降壓藥物選用的臨床參考

常用的降壓藥物不良反應(yīng)

1)利尿劑：不良反應(yīng)有低血鉀、高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖和高血脂。另外，對腎功能減退的患者會有不利影響。

2)β受體阻滯劑：心動過緩、誘發(fā)支氣管哮喘、高血糖、高血脂等。雖然最近發(fā)現(xiàn)小劑量可治療某些心衰，但大劑量使用可發(fā)生急性心力衰竭。

3)鈣拮抗劑：硝苯地平可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。維拉帕米和地爾硫卓由于對心臟傳導(dǎo)及竇房結(jié)功能有抑制，因此對心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者不用。

4)α受體阻滯劑：體位性低血壓，尤其首劑服藥時容易發(fā)生，因此首次服藥時常在入睡前半量服用，并注意夜間盡量避免起床。

5)ACEI：最多見的是咽癢、干咳。

6)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。常用的降壓藥物不良反應(yīng)降壓藥的使用或配伍禁忌保鉀利尿劑禁與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁用于妊娠婦女鈣通道阻滯劑與利尿劑不是好的組合，而與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合適用于糖尿病腎病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與保鉀利尿劑和用可以防止低血鉀β受體阻滯劑不宜與利尿劑長期合用，因可引起血糖和血脂紊亂高血壓的藥物治療現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下降壓藥的組合：利尿劑和β受體阻滯劑。利尿劑和ACEI或ARB。

鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑。鈣拮抗劑和ACEI或ARB。

鈣拮抗劑和利尿劑。

α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用高血壓的藥物治療●無論選用哪種藥物，單藥只能使有限的患者血壓達標(biāo)?！翊蟛糠只颊咝枰褂?種以上藥物以達到目標(biāo)血壓。有許多療效好而且患者可以很好耐受的聯(lián)合治療方法。●起始治療可使用兩種藥物小劑量聯(lián)合治療，如果需要，可增加藥物劑量或加用第3種藥物。●血壓輕度升高且總體心血管危險較低的患者起始治療可以選用單藥。但初始血壓為2-3級高血壓及血壓在正常高值但心血管危險高或極高的患者，應(yīng)該首選兩種藥物小劑量聯(lián)合治療。●固定劑量的復(fù)方降壓制劑可以簡化治療并提高患者依從性?！癞?dāng)兩種藥物治療仍不能控制血壓時，需要聯(lián)合應(yīng)用3種或更多種藥物?！駥τ跓o并發(fā)癥的患者及老年患者，降壓治療應(yīng)循序漸進。對于高危高血壓患者，應(yīng)盡快使血壓達到目標(biāo)值，這說明起始治療應(yīng)采用聯(lián)合治療并快速調(diào)整劑量。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（07指南）高血壓的藥物治療

老年人藥物作用緩慢、