應急醫(yī)學第八章突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急醫(yī)學救援群體性不明原因疾病應急醫(yī)學救援概述1病因分析2現(xiàn)場處置3內容提要傳染性非典型肺炎（SARS）1998年山西假酒中毒案

海豹肢癥水俁病、痛痛病庫魯癥群體性不明原因疾病事件一、概述

日本明治初期，三井金屬礦業(yè)公司在神通川上游發(fā)現(xiàn)了一個鉛鋅礦，于是在那里建了一個鉛鋅礦廠。在鉛鋅礦石中還含有鎘化學符號是Cd。鎘進入人體后，主要蓄積于腎臟，會對腎臟造成損害，抑制維生素D的活性。維生素D是人體不可缺少的營養(yǎng)素，缺乏維生素D會妨礙鈣、磷在人體骨質中的正常沉著和儲存，最后導致骨軟化。這個工廠在洗礦石時，將含有鎘的大量廢水直接排入神通川，使河水遭到嚴重的污染。河兩岸的稻田用這種被污染的河水灌溉，有毒的鎘經過生物的富集作用，使產出的稻米含水量鎘量很高。人們長年吃這種被鎘污染的大米，喝被鎘污染的神通川水，久而久之，就造成了慢性鎘中毒，痛痛病實際就是典型的慢性鎘中毒。

這種怪病的發(fā)生和蔓延，引起人們的極度恐慌，但是誰也不知道這是什么病，只能根據病人不斷地呼喊“痛啊，痛??！”而稱其為痛痛病。大洋洲的巴布亞新幾內亞獨立國...上世紀中期該國東部土著部落(名曰Fore)存在一種習俗.在親友死亡后..要吃掉死去親友的內臟,包括大腦,該病的表現(xiàn)癥狀為頭痛、關節(jié)疼痛和四肢發(fā)顫，后期癥狀則為軀干共濟失調。變異朊蛋白引起的可傳遞的神經系統(tǒng)變性疾病，亦稱朊病毒病海豹肢癥一、概述海豹肢癥一、概述指一定時間內（通常是指2周內）在某個相對集中的區(qū)域（如同一個醫(yī)療機構、自然村、社區(qū)、建筑工地、學校等集體單位）內同時或者相繼出現(xiàn)3例及以上相同臨床表現(xiàn)，經縣級及以上醫(yī)院組織專家會診，不能診斷或解釋病因，有重癥病例或死亡病例發(fā)生的疾病。（一）概念一、概述突發(fā)事件分級Ⅰ級

Ⅱ級

Ⅲ級

Ⅳ級

一、概述（二）群體性不明原因疾病分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級一、概述特別重大涉及兩個及以上省份，并有擴散趨勢國務院衛(wèi)生行政部門認定重大較大一個省多個縣(市)

省級衛(wèi)生行政部門認定一個省的一個縣（市）行政區(qū)域內地市級衛(wèi)生行政部門認定社會影響大處置難度大現(xiàn)場調查復雜臨床表現(xiàn)相似性、發(fā)病人群聚集性、流行病學關聯(lián)性、健康損害嚴重性（三）特點一、概述統(tǒng)一領導、分級響應

特別重大：國務院或國務院衛(wèi)生行政部門事發(fā)地省級人民政府組織協(xié)調市（地）、縣（市）人民政府特別重大級別以下：地方各級人民政府（四）應急處理原則

一、概述2.及時報告2小時內以電話或傳真；網絡直報屬地衛(wèi)生行政部門或其指定的專業(yè)機構報告一、概述（四）應急處理原則

3.調查與控制并舉

事件的不同階段，根據事件的變化調整調查和控制的側重點流行病學病因不明，應以調查為重點，盡快查清事件的原因新發(fā)傳染病暴發(fā)時，很難在短時間內查明病原，應盡快查明傳播途徑及主要危險因素（流行病學病因），立即采取針對性的控制措施，以控制疫情蔓延一、概述（四）應急處理原則

4.分工合作、聯(lián)防聯(lián)控

疾病預防控制機構：

流調，提出防控措施，實驗室檢測

衛(wèi)生監(jiān)督機構：收集有關證據，追究違法者法律責任醫(yī)療機構：積極救治有關部門：各司其職，積極配合

一、概述（四）應急處理原則

5.信息互通、及時發(fā)布建立信息交換渠道非本機構職能范圍的，應及時將調查信息移交相應的責任機構按規(guī)定權限，及時公布事件有關信息一、概述（四）應急處理原則

生物性因素：最常見，病原微生物或其代謝產物化學性因素：食物中毒、職業(yè)中毒、環(huán)境污染等物理性因素：核泄漏導致的放射性泄漏心因性因素：心理因素導致的群體疾病常見的是群體性心因反應

（一）病因

二、群體性不明原因疾病病因分析描述流行病學—疾病的分布特點—形成關于致病因素的假說分析流行病學—

研究和初步驗證假說—推論因果關系實驗流行病學—

確定因果關系（二）病因

分析方法二、病因分析流行病學特點臨床特征綜合分析實驗室檢測（二）病因分析方法二、病因分析1.核實與判斷專業(yè)人員：流病、臨床、檢驗等核實內容：臨床、流行病、實驗室檢測判斷：是否存在

性質、規(guī)模、種類、嚴重程度、高危人群、發(fā)展階段和趨勢（二）病因分析方法二、病因分析2.病例調查與分析搜索類似病例并開展個案調查、入戶調查和社區(qū)調查統(tǒng)計病例的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、病死率、病程等指標，描述病例的三間分布及特征，進行關聯(lián)性分析（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假設

基本思路

首先考慮常見病、多發(fā)病，再考慮少見病、罕見病，最后考慮新出現(xiàn)的疾病?；瘜W中毒：首先考慮常見的毒物，再考慮少見毒物。（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假設

1）從臨床表現(xiàn)入手初步判定是感染性疾病還是非感染性疾病感染性疾?。杭毦浴⒉《拘?，還是其他病原微生物，是否具有傳染性非感染性疾?。合冉Y合進食史、職業(yè)暴露史、臨床癥狀和體征、發(fā)病過程等，判定是否中毒，以及可能引起的中毒物。

再考慮心因性、過敏性、放射性（輻射）或其他的原因引起的疾病

（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假設

2）從流行病學特征入手

掌握背景資料，了解影響因素歸納疾病分布特征，提出可能的病因假設：致病因子、危險因素及其來源、傳播方式（或載體）、高危人群等（二）病因分析方法二、病因分析4.驗證病因（1）流行病學病因驗證：分析流行病學方法(病例-對照研究、隊列研究等)病因推斷原則：1）時間順序

確定暴露因素與疾病聯(lián)系的時間先后順序“因”一定先于“果”（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學病因驗證2）劑量反應關系將可疑因素按劑量進行分級暴露因素的數(shù)量強度增加或持續(xù)時間的延長——發(fā)病的人群數(shù)量增加劑量反應關系明顯，強有力地支持因果聯(lián)系

（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學病因驗證3）暴露與疾病的分布一致疾病病因分布疾病地區(qū)、時間分布特征（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學病因驗證4）關聯(lián)的可重復性不同的人群不同的地區(qū)不同的時間高度的一致性非常支持因果聯(lián)系沒有取得一致的結果不能排除因果聯(lián)系的推論（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學病因驗證5）關聯(lián)的合理性

:言之有理

根據所掌握現(xiàn)代科學知識，能合理地解釋6）關聯(lián)的特異性暴露因素與疾?。阂粚σ坏年P系，或其他關系。（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病學病因驗證7）關聯(lián)的可逆轉性可疑致病因素的變化（增加、減少或去除）疾病發(fā)生率變化（升高或下降）

（二）病因分析方法二、病因分析4.驗證病因（2）實驗室證據收集樣本（血、咽拭子、痰、大便、尿、腦脊液、尸解組織等）實驗室檢測驗證假設

（二）病因分析方法二、病因分析4.驗證病因（3）干預（控制）措施效果評價

:針對病原學病因假設進行臨床試驗性治療

根據流行病學病因假設，提出初步的控制措施效果評價5.判斷和預測:綜合分析調查結果，描述分析，得出初步結論；預測分析，建議（二）病因分析方法二、病因分析（一）無傳染性的不明原因疾病

病人：積極救治，減少死亡。共同暴露者：醫(yī)學觀察，一旦發(fā)現(xiàn)符合本次事件病例定義的病人，立即開展臨床救治。移除可疑致病源

食物中毒——封存可疑食物和制作原料職業(yè)中毒——關閉作業(yè)場所過敏性、放射性——立即移除或隔開可疑過敏原、放射源

三、現(xiàn)場應急處置

（一）無傳染性的不明原因疾病

4.可能繼續(xù)受致病源威脅的群眾：盡快疏散

5.易感者：采取有針對性保護措施，優(yōu)先考慮高危人群6.健康教育

三、現(xiàn)場應急處置

（二）有傳染性的不明原因疾病

自身防護：現(xiàn)場處置人員進入疫區(qū)時，應采取保護性預防措施

防護原則：

處置初期：按照類似事件最嚴重性質的要求進行防護明確病原學：應按相應的防護級別進行防護三、現(xiàn)場應急處置

（二）有傳染性的不明原因疾病

2.患者：隔離治療根據疾病的分類隔離治療：呼吸道傳染病、腸道傳染病、蟲媒傳染病重癥：立即就地治療，癥狀好轉后轉送隔離轉運中要注意采取有效的防護措施治療前注意采集有關標本三、現(xiàn)場應急處置

（二）有傳染性的不明原因疾病

3.暴發(fā)或者擴散的可能：封鎖

符合封鎖標準的，提封鎖建議封的范圍根據流行病學調查結果來確定人群密集區(qū)域：建議停課、停工、停業(yè)4.病人家屬和密切接觸者：醫(yī)學觀察

觀察期限根據流行病學調查的潛伏期和最后接觸日期決定