營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學麻醉醫(yī)學免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery1臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第1頁住院患者營養(yǎng)情況調(diào)查

2臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第2頁國外營養(yǎng)不良發(fā)生率---入院時作者年代患者數(shù)量科室營養(yǎng)不良百分比Willard1980200大內(nèi)科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大內(nèi)科20%McWhirter1994500內(nèi)外科40%Giner1996129ICU43%Kelly219大內(nèi)科和外科13%Edington850大內(nèi)科和外科20%3臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第3頁國外營養(yǎng)不良發(fā)生率—住院期間作者年代患者數(shù)量科室營養(yǎng)不良百分比Bistrian1974131普外50%Bistrian1976251內(nèi)科44%Hill1977105普外50%4臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第4頁臨床?？芅RS適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風險（%）營養(yǎng)治療大于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.0國內(nèi)營養(yǎng)不良發(fā)生率

營養(yǎng)風險發(fā)生百分比遠遠高出營養(yǎng)不良百分比中國臨床營養(yǎng)雜志,14:263

，蔣朱明5臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第5頁營養(yǎng)治療干預能縮短住院時間？疾病/診療縮短住院天數(shù)天數(shù)降低比率節(jié)約醫(yī)療費/人/年腹部創(chuàng)傷311%3356美圓膀胱切除729%__老年骨折730%__結(jié)直腸手術(shù)829%__腸瘺747%__燒傷724%6400美圓難治腹瀉2637%__ICU新生兒7.514%__普通兒科213%__骨髓移植38%1436美圓NutritionReview1996,54:111-1216臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第6頁營養(yǎng)治療現(xiàn)實狀況：目標與辦法差距很大病人實際需求臨床提供營養(yǎng)支持量這個巨大營養(yǎng)供給差距，只能靠機體貯備來提供營養(yǎng)供給不足，造成了惡性結(jié)果正常人生理需求量營養(yǎng)需求量天數(shù)腫瘤和危重病人7臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第7頁營養(yǎng)不良定義營養(yǎng)不良是一個或幾個必需營養(yǎng)素相對或絕對缺乏或過剩所造成病理狀態(tài)。8臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第8頁營養(yǎng)不良后果生長和發(fā)育遲緩臟器功效下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功效損傷免疫功效降低傷口愈協(xié)力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長住院時間疾病康復時間延長增加醫(yī)療費用嚴重！9臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第9頁

怎樣開始營養(yǎng)治療：

營養(yǎng)風險與篩查營養(yǎng)風險:因為營養(yǎng)問題造成并發(fā)癥風險營養(yǎng)篩查目標是：發(fā)覺有營養(yǎng)風險（不是營養(yǎng)不良）患者,當給予這些患者營養(yǎng)支持時,臨床結(jié)局將顯著得到改進美國ASPEN指南推薦主觀全方面評定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風險評分NRSCouncilofEuropeCommitteeofMinisters10臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第10頁營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療,“亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養(yǎng)不良11臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第11頁只要有“營養(yǎng)風險”,即有因營養(yǎng)問題造成并發(fā)癥風險,即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制訂方法NRS評定風險實施營養(yǎng)治療評定結(jié)果12臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第12頁營養(yǎng)風險篩查表NRS

評分方法評分≥3分，被認為有營養(yǎng)風險存在13臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第13頁

臨床營養(yǎng)基本概念14臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第14頁1、營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率相關(guān)。2、預防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良相關(guān)發(fā)癥和死亡率。營養(yǎng)治療基于二個基本概念15臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第15頁實際實施營養(yǎng)治療過程是復雜：腸內(nèi)與腸外結(jié)合16臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第16頁所謂“代謝支持”是指對于重癥病人營養(yǎng)治療目標不是增加病人營養(yǎng)，而是維護器官與組織功效和代謝，不增加病人組織器官負擔，從而維持組織器官正常功效。詳細要求以下：1、氮量為0.35g/kg/day（氮需求量相對大）2、熱氮比值為：1：100（熱氮比低）3、熱卡小于35kcal/kg/day（熱卡供給量小）17臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第17頁營養(yǎng)是人權(quán)？

營養(yǎng)治療同”溫飽”問題一樣是人權(quán)政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風險評定和監(jiān)測標準程序營養(yǎng)不良應該成為診療和治療概念被臨床接收建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測和終止標準程序營養(yǎng)篩查、評定和監(jiān)測應該作為評定醫(yī)療質(zhì)量標準ClinicalNutrition,23:135-13718臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第18頁19臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第19頁疾病所造成營養(yǎng)不良一樣是人權(quán)問題20臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第20頁臨床營養(yǎng)治療定義：經(jīng)腸內(nèi)或腸外為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)過程分類：

依據(jù)路徑不一樣分為腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)CSPEN指南，21臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第21頁腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition）分類組分用途路徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經(jīng)口營養(yǎng)補充(ONS)

全量供給口服管飼通用型疾病導向型CSPEN指南，22臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第22頁定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足本身代謝需要患者提過包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白功效CSPEN指南，腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）23臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第23頁1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風險（NRS≥3分）患者得到營養(yǎng)治療患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者。蔣朱明.中華臨床營養(yǎng)雜志，;17(2):12724臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第24頁臨床營養(yǎng)治療意義營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官功效，

促進病人康復不可或缺主要臨床治療伎倆

滿足機體營養(yǎng)需求；改進營養(yǎng)狀態(tài)，提升對治療耐受性；促進傷口愈合；增強免疫力，降低并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。25臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第25頁營養(yǎng)治療目標

改進心理和生理功效使分解代謝不利效應降至最低預防饑餓所致體重下降和死亡恢復正常機體組分加速重建縮短住院天數(shù)改進生活質(zhì)量26臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第26頁臨床營養(yǎng)治療指征存在營養(yǎng)風險存在營養(yǎng)不良27臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第27頁腸外營養(yǎng)適應證胃腸道功效衰竭胃腸道功效，經(jīng)口服或管飼無法到達目標量60%28臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第28頁腸外營養(yǎng)禁忌證絕對禁忌證

休克生命體征不平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境紊亂嚴重出凝血障礙嚴重水電解質(zhì)失衡相對禁忌證胃腸道功效存在，在5-7天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)到達目標量，或在EN開始后2-3天攝入量到達目標量60%29臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第29頁PN并發(fā)癥

機械性代謝性感染性30臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第30頁PN機械性并發(fā)癥

液、氣胸血管損傷、胸導管損傷空氣栓塞導管錯位或移位血栓性靜脈炎…... 31臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第31頁

糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功效異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過分喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...PN代謝性并發(fā)癥32臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第32頁

脂肪：高甘油三酯血癥葡萄糖：高血糖、尿糖轉(zhuǎn)化為脂肪、脂肪肝、肝功效受損容量超負荷：充血性心衰

CO2產(chǎn)生↑

O2

消耗↑并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率↑33臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第33頁

在長久饑餓后提供再喂養(yǎng)，所引發(fā)與代謝異常相關(guān)嚴重水、電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現(xiàn)。再喂養(yǎng)（飼）綜合征首次報道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二戰(zhàn)后遠東地域囚犯，較長久饑餓后恢復進食主要表現(xiàn)：水腫、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等再喂養(yǎng)綜合征多發(fā)生于再喂養(yǎng)開始后4-7d內(nèi)34臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第34頁PN感染性并發(fā)癥

穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染35臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第35頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應證當病人不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要（60%）時，如胃腸道功效允許而又可耐受時，首先應考慮采取腸內(nèi)營養(yǎng)36臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第36頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證

完全性腸梗阻血流動力學不穩(wěn)定

消化道活動性出血嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良37臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第37頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎38臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第38頁

臨床營養(yǎng)治療與代謝研究在近30年來有很大發(fā)展，被譽為20世紀醫(yī)學上一大進展39臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第39頁腸外營養(yǎng)發(fā)展史40臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第40頁腸外營養(yǎng)不一樣階段認識：名稱改變代表理念改變:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(年之后)臨床營養(yǎng)觀念改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療41臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第41頁ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學會)

最新理念：

FromCareToCure.從支持到治療。

42臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第42頁1980s首次發(fā)覺燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜含有屏障功效細菌易位BacterialTranslocation損害43臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第43頁腸道功效重新認識1980s以前 －機體應激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機體應激時，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%

淋巴細胞44臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第44頁臨床營養(yǎng)現(xiàn)實狀況

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：1245臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第45頁腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功效，就要使用它！胃腸道完全喪失功效時;胃腸道功效有限，需要補充時腸外營養(yǎng)僅用于：46臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第46頁營養(yǎng)治療在治療辦法中地位在需要營養(yǎng)治療病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)治療理應與其它治療同等主要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正

------------黎介壽47臨床營養(yǎng)治療的概念和意義講義專家講座第47頁為何要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？

只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功效完整性