缺鐵性貧血

Irondeficiencyanemia,IDA

缺鐵性貧血-1

一、IDA定義：

由于多種原因造成體內(nèi)鐵儲(chǔ)備減少或耗竭引起紅細(xì)胞成熟障礙，造成紅細(xì)胞生成減少，血紅蛋白下降，引起的貧血。缺鐵性貧血-1二、鐵代謝鐵的分布鐵的來(lái)源和吸收鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的貯存和排泄缺鐵性貧血-1鐵的分布鐵廣泛分布于人體各組織健康成人體內(nèi)含鐵總量為3～4.5克鐵在體內(nèi)存在形式▲組織中的鐵主要是以血紅蛋白、肌紅蛋白和酶的形式存在?！A存鐵主要是以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓、腸黏膜中。返回缺鐵性貧血-1鐵在體內(nèi)分布

血紅蛋白

65%鐵(約2～3克)

肌紅蛋白

各種酶

骨髓

30%鐵(約1～1.5克)

肝臟為貯存鐵5%鐵(約0.15～0.23克)組織鐵缺鐵性貧血-1

鐵的來(lái)源：

內(nèi)源性鐵：紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵，被人體循環(huán)利用，約為外源鐵的來(lái)源15~20倍。

外源性鐵：食物(肝、瘦肉、蛋黃、豆類、海帶、木耳、香菇等）

缺鐵性貧血-1鐵的吸收吸收部位：食物來(lái)源的鐵主要在十二指腸和空腸上端以Fe2+形式被主動(dòng)吸收。肉類中的鐵如肌紅蛋白可完整地直接被吸收，吸收率為20%植物中的鐵多為三價(jià)鐵，其吸收受胃酸和維生素C的影響胃酸：將食物中的鐵游離化維生素C等還原物質(zhì)將高鐵變?yōu)閬嗚F，此時(shí)腸粘膜方可吸收缺鐵性貧血-1

胃酸食物鐵

Fe2+Fe2+Fe2+

吸收入血中

還原物質(zhì)（VitC等

氧化

的鐵

有助鐵的吸收）

去鐵蛋白+Fe3+

鐵蛋白

氧化

而植物性酸、堿性藥物等不利于鐵的吸收

腸粘膜細(xì)胞

Fe3++β球蛋白

轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白

供骨髓制造Hb用及多種含鐵的酶類缺鐵性貧血-1鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)腸粘膜吸收進(jìn)入血液的亞鐵在銅藍(lán)蛋白的作用下氧化為高鐵，再與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白（一種

1球蛋白）結(jié)合，成為血清鐵，并運(yùn)送到各組織中缺鐵性貧血-1要點(diǎn)▲鐵主要在十二指腸及小腸上部吸收?！杆?、VitC促進(jìn)鐵吸收。▲茶（含鞣酸）、奶（含磷）、咖啡影響鐵的吸收。

▲血清鐵將鐵輸送至各組織缺鐵性貧血-1鐵的貯存貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞的胞漿中，血漿中有少量的鐵蛋白，但可以通過(guò)測(cè)定血漿鐵蛋白來(lái)了解鐵的貯存情況。正常男性體內(nèi)貯存鐵約為1000mg，女性約為300~400mg缺鐵性貧血-1鐵的排泄鐵主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過(guò)月經(jīng)、妊娠、哺乳而丟失正常男性每日約丟失1mg正常女性每日約丟失1~1.5mg，一次月經(jīng)丟失40~80ml血液，大約失鐵20~40mg缺鐵性貧血-1

鐵代謝ironmetabolism

胃酸（VitC）食物鐵

十二指腸

組織鐵（10%）血清鐵<0.5%）貯存鐵20%）膽汁、尿、糞、汗

骨髓幼紅、(10%)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白(60%)缺鐵性貧血-1三、病因和發(fā)病機(jī)制：（一）鐵的攝入不足需要量增加食物的組成藥物或胃十二指腸疾病

（二）吸收障礙：缺鐵性貧血-1（三）慢性失血消化道慢性失血婦女月經(jīng)過(guò)多陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

缺鐵性貧血-1

體內(nèi)缺鐵還可引起：含鐵酶活性下降→影響細(xì)胞線粒體的氧化酵解循環(huán)運(yùn)動(dòng)后骨骼肌乳酸堆積增多→肌肉功能及體力下降單胺氧化酶活性下降→患兒神經(jīng)及智力發(fā)育受影響上皮蛋白質(zhì)角化變性→胃酸分泌減少

缺鐵性貧血-1儲(chǔ)存鐵減少鐵減少血清鐵減少細(xì)胞內(nèi)鐵減少組織內(nèi)鐵減少缺鐵性貧血-1臨床表現(xiàn)

一、貧血的表現(xiàn)：頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動(dòng)后氣短、眼花及耳鳴等

缺鐵性貧血-1二、組織缺鐵的表現(xiàn)：發(fā)育遲緩、體力下降、智商低、容易興奮、注意力不集中、煩躁、易怒或淡漠、異食癖和吞咽困難（Plummer-Vinson綜合征）

缺鐵性貧血-1三、體征：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)干燥，指甲扁平、失去光澤、易碎裂，反甲或脾臟腫大

缺鐵性貧血-1反甲：缺鐵性貧血-1

實(shí)驗(yàn)室檢查：

篩選試驗(yàn)：

RBC下降、Hb下降、Hct減低、MCV減低、MCH減低、MCHC減低、RDW增大、Ret正常。

血涂片成熟紅細(xì)胞體積減低，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，典型的呈環(huán)形，小細(xì)胞低色素。

缺鐵性貧血-1缺鐵性貧血-1IDA血象：缺鐵性貧血-1IDA紅細(xì)胞掃描電鏡圖像：缺鐵性貧血-1缺鐵性貧血-1

鐵代謝的檢查：

血清鐵（serumiron,SI）：

檢測(cè)血漿中運(yùn)鐵蛋白結(jié)合的鐵的量

正常參考值：男性

11~30umol/L，女性

9~27umol/L減低：缺鐵貧<8.95umol/L增高：溶貧、AA、鐵粒幼貧缺鐵性貧血-1總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacity,TIBC）：

能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白的總量

正常參考值：男性

50~77umol/L

女性

54~77umol/L增加：缺鐵貧>66.4umol/L缺鐵性貧血-1

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferritinsaturation,TS）：

血清鐵

TS=——————

×100

總鐵結(jié)合力

正常參考值：20~55%減低：缺鐵貧<15%缺鐵性貧血-1

血清鐵蛋白測(cè)定（serumferritin,SF）：

SF是診斷IDA最早期、最敏感、可靠的方法。

正常參考值：男性124ug/L±66ug/L

女性68ug/L±33ug/L減低：缺鐵貧血早期、失血。SF下降只發(fā)生于鐵缺乏癥，單純?nèi)辫F貧在12ug/L以下；而伴有慢性感染、活動(dòng)性肝炎、惡性腫瘤、組織壞死，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，SF正?；蛟龈摺Ｔ龈撸焊腥?、繼發(fā)性貧血。缺鐵性貧血-1

SITSTIBCSF

IDA

減低

減低

增高

減低慢性感染減低

減低

正常正常性貧血

/減低/增高缺鐵性貧血-1游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）：

IDA患者由于鐵缺乏，Hb合成減低，造成紅細(xì)胞內(nèi)FEP蓄積，所以FEP可以間接反應(yīng)鐵的缺乏。紅細(xì)胞原卟啉是較靈敏指標(biāo)，但在鉛中毒時(shí)可升高。

正常參考值：缺鐵貧>4.5ug/L缺鐵性貧血-1骨髓涂片檢查和鐵染色：

骨髓涂片：增生活躍或明顯活躍，尤其紅系增生明顯活躍（30%以上），以中、晚、幼紅為主，各階段紅細(xì)胞體積較小，胞漿量少，可見(jiàn)核漿發(fā)育不平衡（老核幼漿），幼紅細(xì)胞雖多，但比較小型，且缺乏細(xì)胞質(zhì)，看上去象收縮了一樣。粒系、巨核系正常。

鐵染色：缺鐵貧外鐵減少或消失，內(nèi)鐵下降

鐵粒幼

內(nèi)鐵增加，外鐵存在。缺鐵性貧血-1缺鐵性貧血-1缺鐵性貧血-11：中幼紅細(xì)胞2：晚幼紅細(xì)胞

缺鐵性貧血-1

IDA骨髓病理

正常骨髓

外鐵（-）~（±）：外鐵（+）~（++）：缺鐵性貧血-1發(fā)病機(jī)制：根據(jù)病理和臨床缺鐵分為三個(gè)階段：1．缺鐵期（irondepletion,ID）貯存鐵下降，早期出現(xiàn)SF下降。2．缺鐵性紅細(xì)胞生成期（irondeficienterythropoiesis,IDE）貯存鐵明顯下降，SF下降，SI和TS下降，TIBC增高，F(xiàn)EP增高，出現(xiàn)一般貧血癥狀。3.缺鐵性貧血期(irondeficiencyanemia,IDA)除上述特點(diǎn)，紅細(xì)胞下降和血紅蛋白下降，出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)癥狀。缺鐵性貧血-1

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

缺鐵期符合

（1）血清鐵蛋白SF<12ug/L

（2）骨髓小粒可染鐵消失缺鐵性貧血-1

缺鐵性紅細(xì)胞生成期符合以下任何一條（1）1）血清鐵蛋白<12ug/L， SI<8.95umol/L2）骨髓缺鐵或消失（2）1）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.152）紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9umol/L（3）內(nèi)鐵、外鐵下降缺鐵性貧血-1

缺鐵性貧血期符合

（1）小細(xì)胞低色素性貧血男性<120g/L，女性<110g/L，MCV<80fL，MCH<26pg，MCHC<0.31，紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。

（2）有明確缺鐵病因和臨床表現(xiàn)

（3）血清鐵<8.95ug/L

，總鐵結(jié)合率>64.44umol/L

（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15

(5）骨髓鐵染色

骨髓小?？扇捐F消失（外鐵），鐵粒幼紅細(xì)胞<15%

(6）紅細(xì)胞游離卟啉>0.9umol/L

(7）血清鐵蛋白<12ug/L

(8）鐵劑治療有效

符合（1）和（2）~（8）中任何兩條以上可診斷為缺鐵貧缺鐵性貧血-1小細(xì)胞低色素貧血的鑒別：

缺鐵性

鐵粒紅細(xì)胞

珠蛋白生成

慢性感染

貧血

貧血

障礙性貧血

性貧血發(fā)病年齡

中、青年女性

中老年

幼年

不定病因

鐵缺乏

鐵失利用

Hb異常

缺鐵或鐵失利用網(wǎng)織紅細(xì)胞

正常正常略↑

正常（↑）

（↑）

（正常）血清鐵蛋白

↓

↑

↑

正常（↑）血清鐵

↓

↑

↑

↓鐵結(jié)合力

↑

↓

正常

↓未飽和鐵結(jié)合率

↑

↓

↓

↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

↓

↑

↑

正常骨髓外鐵

↓

↑

↑

↑貯藏鐵

↓

正?；颉?/p>

↑

↑鐵粒幼細(xì)胞數(shù)

↓

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%

↑

↓缺鐵性貧血-1治療一、病因治療二、補(bǔ)充鐵劑1.口服制劑首選：琥珀酸亞鐵，富馬酸亞鐵等。元素鐵150~200mg/d網(wǎng)織紅細(xì)胞7天達(dá)高峰；血紅蛋白2周后上升，1～2月后正常停藥：血紅蛋白正常后繼續(xù)3～6月，或血清鐵蛋白>50μg/L缺鐵性貧血-12.肌肉注射鐵劑：右旋糖酐鐵，山梨醇鐵所需補(bǔ)充鐵（mg）=[150－患者Hb(g/L)]×體重(kg)×0.33缺鐵性貧血-1療效標(biāo)準(zhǔn)：1．治療反應(yīng)：鐵劑治療后Hb上升了15g/L，認(rèn)為治療有效；上升20g/L以上則更可靠。2．符合下面標(biāo)準(zhǔn)者為治愈（1）臨床癥狀完全消失（2）血象恢復(fù)，Hb升至正常值以上（3）鐵指標(biāo)均恢復(fù)至正常（4）引起缺鐵的原發(fā)病治愈，病因消除，否則療效不能持久。

缺鐵性貧血-1缺鐵性貧血-1

病例討論：

男，18歲。因反復(fù)頭暈、乏力2年，加重3個(gè)月，入院治療。

體檢：體溫36℃，脈搏90次/分，呼吸17次/分，血壓15/9kPa，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，中度貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，雙肺無(wú)異常。心率90次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，無(wú)包塊，腸鳴音正常。缺鐵性貧血-1

實(shí)驗(yàn)室檢查：

RBC3.5×1012/L，Hb61g/L，MCV67.2fL，MCH24.2pg，MCHC280g/L，白細(xì)胞4×109/L，分類正常，血小板120×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.012。尿常規(guī)正常，連續(xù)4天大便常規(guī)：潛血（-），鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，未找到寄生蟲(chóng)卵。第5天大便潛血（+++）。肝功能、腎功能正常。血紅蛋白電泳無(wú)異常，HbA2、HbF含量正常，血清鐵蛋白10ug/L，葉酸、維生素B12濃度正常。胸片：心肺正常。腹部B超：肝、脾、雙腎無(wú)異常。胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常，Hp陰性。腸鏡：無(wú)異常。全消化道鋇餐；小腸血管瘤。骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，粒系細(xì)胞增生，各階段數(shù)量及形態(tài)正常，紅系明顯增生，中幼紅細(xì)胞占27%，晚幼紅細(xì)胞占30%。各期紅細(xì)胞體積均較小，核染色質(zhì)致密，漿少邊緣不整齊，成熟紅細(xì)胞以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。巨核細(xì)胞正常，血小板不少。骨髓細(xì)胞外鐵染色陰性，鐵粒幼細(xì)胞為5%。缺鐵性貧血-1

問(wèn)：1．本例診斷線索有那些，診斷是什么？2．缺鐵性貧血的診斷依據(jù)是什么，病因有那些？3.

小細(xì)胞低色素性貧血常見(jiàn)于那些疾病，其主要鑒別診斷的要點(diǎn)有那些？4.

對(duì)本例實(shí)驗(yàn)室檢查價(jià)值較大的有那些項(xiàng)目？缺鐵性貧血-1

分析：

本例線索

以明顯貧血為主要表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.5×1012/L，Hb61g/L，MCV67.2fL，MCH24.2pg，MCHC280g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.012。第5天大便潛血（+++）。血清鐵蛋白10ug/L。全消化道鋇餐；小腸血管瘤。骨髓象：紅系明顯增生，中幼紅細(xì)胞占27%，晚幼紅細(xì)胞占30%。各期紅細(xì)胞體