第三章研究證據(jù)分類、分級

和起源研究證據(jù)的分類第1頁什么是證據(jù)？你了解證據(jù)有哪些？研究證據(jù)的分類第2頁掌握臨床研究證據(jù)分類；原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)概念熟悉臨床研究證據(jù)起源了解證據(jù)分級標準與分級演變過程學習目標研究證據(jù)的分類第3頁循證醫(yī)學定義最正確證據(jù)臨床醫(yī)生專業(yè)技能和經驗循證醫(yī)學患者參加研究證據(jù)的分類第4頁第一節(jié)證據(jù)分類按照研究和應用不一樣需要分類研究證據(jù)的分類第5頁一、按研究方法分類（一）原始研究證據(jù)（primaryevidence）原始研究證據(jù)是對直接在受試者中進行相關病因、診療、預防、治療和預后等試驗研究所取得第一手數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學處理、分析、總結后得出結論。包含試驗性研究和觀察性研究研究證據(jù)的分類第6頁原始研究基本設計類型試驗性研究隨機對照試驗（randomizedcontroltrials,RCT）交叉試驗(cross-overtrials)本身前后對照試驗(before-afterstudy)非隨機同期對照試驗(non-randomizedconcurrentcontroltrials)研究證據(jù)的分類第7頁觀察性研究隊列研究(cohortstudy)病例對照試驗(casecontrolstudy)橫斷面調查(cross-sectionalstudy)敘述性研究(descrptivestudy)病例系列(caseseries)個案報道(casereport)研究證據(jù)的分類第8頁1、隨機對照試驗（RCT）隨機對照試驗是采取隨機分配方法，將符合要求研究對象，分別分配到試驗組和對照組，然后接收對應試驗辦法和對照辦法，在一致條件下或環(huán)境里，進行研究和觀察試驗效應，并用客觀效應指標測量試驗結果，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出試驗結論。研究證據(jù)的分類第9頁隨機分配（隨機分組）是在臨床試驗中，將被選擇合格研究對象用隨機方法分配到對應試驗組（experimentalgroup）和對照組（controlgroup）。研究證據(jù)的分類第10頁隨機化目標隨機化就是采取隨機方式使每個受試對象都有同等機會被抽取或分到不一樣試驗組和對照組。隨機化是對付大量不可控制非處理原因一個主要統(tǒng)計學伎倆。它使不可控制混雜原因在試驗組和對照組中影響相當。研究證據(jù)的分類第11頁隨機化應貫通于研究設計和實施全過程，詳細表達在以下三個方面：（1）抽樣隨機：總體中每個個體都有相同機會被抽到樣本中來。確保樣本含有代表性?；境闃臃椒ㄓ袉渭冸S機抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣和分層抽樣。How?研究證據(jù)的分類第12頁抽樣方法單純隨機抽樣分層抽樣系統(tǒng)抽樣整群抽樣研究證據(jù)的分類第13頁

例1某中學有名學生（6個年級、40個班），調查其近視眼患病率。研究證據(jù)的分類第14頁

(一)簡單隨機抽樣（simplerandomsampling）：即先將調查總體全部觀察單位編號，再用隨機數(shù)字表或者抽簽等方法隨機抽取部分觀察單位組成樣本。方法先將總體中全部個體次序編號，再用隨機方法抽取個體組成樣本。本例學生編號：1，2，3，4，5，6，…，

假設需調查樣本數(shù)為200，則需要查隨機數(shù)字200個注意：查取得隨機數(shù)字位數(shù)等于樣本含量位數(shù)。研究證據(jù)的分類第15頁研究證據(jù)的分類第16頁隨機數(shù)字：2217，6865，8168，9523，…，0102共200個抽取學生編號：0217，0865，0168，1523，…，0102研究證據(jù)的分類第17頁隨機抽樣優(yōu)缺點優(yōu)點：操作簡單，均數(shù)、率及對應標準誤計算簡單。缺點：總體較大時，難以一一編號。

研究證據(jù)的分類第18頁（二）系統(tǒng)抽樣（等距或機械抽樣）(systematicsampling)：又稱為等距抽樣或者機械抽樣。即先將總體觀察單位按某一次序號分成n個部分，再從第一部分隨機抽第k號觀察單位，依次用相等間距，機械地從每一部分各抽一個觀察單位組成樣本。方法本例

/200=10（人）—抽樣間距

1，2，3，4，5，6，7，8，9，10

樣本：

6，16，26，36，…，1996—200人先將總體中個體次序編號，再每隔相等間隔抽取一個個體組成樣本。研究證據(jù)的分類第19頁系統(tǒng)抽樣優(yōu)缺點優(yōu)點：易于了解、簡便易行。缺點：總體有周期或增減趨勢時，易產生偏性。

研究證據(jù)的分類第20頁（三）整群抽樣（clustersampling）：先將總體劃分為k個群組（如k個地域），再隨機抽取部分群，并將被抽取各個群全部觀察單位組成樣本。方法班級編號：1，2，3，……，40

隨機數(shù)字：22，56，07，97，75……←40～80者減40，>80者減80。抽中班號：22，16，07，35……

研究證據(jù)的分類第21頁整群抽樣優(yōu)缺點優(yōu)點：便于組織、節(jié)約經費。缺點：抽樣誤差大于單純隨機抽樣。

研究證據(jù)的分類第22頁（四）分層抽樣（分類抽樣）（stratifiedsampling）：先將總體按某種特征不一樣程度分為若干類型（層），再從每一層內隨機抽取一定數(shù)量觀察單位，合起來組成樣本。用于分層特征是指影響觀察值改變主要原因。方法本例：6個年級，每個年級為一層，每層隨機抽取學生，合起來為200學生。優(yōu)點：樣本代表性好，抽樣誤差降低。

研究證據(jù)的分類第23頁注意：各種抽樣方法抽樣誤差大小是不一樣。整群抽樣≥單純隨機抽樣≥系統(tǒng)抽樣≥分層抽樣。

研究證據(jù)的分類第24頁（五）多階段抽樣（multistagesampling）依據(jù)實際情況將整個抽樣過程分為若干階段來進行，就叫多階段抽樣。研究證據(jù)的分類第25頁非概率抽樣（Non-probabilitysampling）方便抽樣（Conveniencesampling）判斷抽樣（Judgmentsampling）配額抽樣（Quotasampling）滾雪球抽樣（Snowballsampling）研究證據(jù)的分類第26頁例2：要調查某種疾病在山東省發(fā)病情況，試設計一個調查方案。研究證據(jù)的分類第27頁按地域將17個市分為3層每層隨機抽取2個市每個市隨機抽取3個縣每個縣隨機抽取4個鎮(zhèn)研究證據(jù)的分類第28頁（2）分組隨機：每個受試對象被分配到各組機會相等。確保受試對象其它情況在對比組間盡可能平衡，提升組間可比性。隨機分組最簡單方法是抽簽、擲硬幣、擲骰子等等。簡單易行，但不適合用于受試對象數(shù)目較大多組分配。研究證據(jù)的分類第29頁隨機分組經常經過隨機數(shù)來實現(xiàn)。取得隨機數(shù)慣用方法有兩種：查隨機數(shù)字表和計算機產生隨機數(shù)字。研究證據(jù)的分類第30頁隨機分組分為：完全隨機化分組和分層隨機化分組。完全隨機化分組：直接對受試對象進行隨機化分組。簡單易行，但各組例數(shù)可能不一樣。研究證據(jù)的分類第31頁例2將18名乙腦患者分為甲、乙、丙三組，分別給予A、B、C三種藥品治療，比較治療后退熱時間。

怎樣進行隨機分組？研究證據(jù)的分類第32頁患者編號：123456789101112131415161718隨機數(shù)字：587196302418462334278513992844490979序號(R)：131417853114961621871012115處理組別：丙丙丙乙甲甲乙甲乙甲丙甲丙乙乙乙甲丙要求R值：1～6為甲組，7～12為乙組，13～18為丙組。

研究證據(jù)的分類第33頁完全隨機化即使提升了各組均衡性，不過并不能確保各組間一定到達良好均衡性。此時應該對可能影響試驗過程和結果混雜原因進行分層，然后在每一層內進行完全隨機化，即進行分層隨機化。WHY？HOW？研究證據(jù)的分類第34頁例3為比較4種抗癌藥品（A,B,C,D）療效，擬用20只小白鼠做試驗，該怎樣做？應將體重作為分層原因研究證據(jù)的分類第35頁237893034857581578161922隨機數(shù)3885120988183661隨機數(shù)234123414123序號R34214123序號RBCDABCDADABC組別CDBADABC組別8765二區(qū)組12111094321三區(qū)組一區(qū)組編號20191817五區(qū)組16151413四區(qū)組編號研究證據(jù)的分類第36頁分組結果區(qū)組處理組ABCD一3()2()1()4()二5()8()7()6()三9()12()11()10()四15()14()13()16()五17()18()20()19()研究證據(jù)的分類第37頁(3)試驗次序隨機：每個受試對象先后接收處理機會相等，它使試驗次序影響也到達可均衡。能夠查隨機數(shù)字，要求干預辦法分配次序。研究證據(jù)的分類第38頁對照標準設置施加處理試驗組同時設置不施加處理原因對照組，試驗組與對照組除了處理原因不一樣外，其它條件相同或靠近。對照是比較基礎。對于一些會自然痊愈疾病進行防治效果研究時，沒有對照就難以說明疾病痊愈是防治效果還是自然痊愈。研究證據(jù)的分類第39頁對照形式，依據(jù)研究目標和內容：空白對照（blankcontrol）對照組不施加任何處理原因。觀察維生素A防癌作用，試驗組石棉礦工口服維生素A，對照組不服用，追蹤一定時期后，比較兩組工人癌癥發(fā)生率。簡單易行，但輕易引發(fā)心理差異，影響試驗效應測定。研究證據(jù)的分類第40頁撫慰劑對照(placebocontrol)對照組采取一個無藥理作用假藥，在藥品劑型或處置上不能為受試者識別，成為撫慰劑（placebo）。有利于防止對照組病人產生與試驗組病人不一樣心理作用，克服研究者、受試者、評價者等因為心理原因所形成偏倚。研究證據(jù)的分類第41頁試驗對照(experimentalcontrol)對照組不施加處理原因，不過施加某種與處理原因相關試驗原因。賴氨酸添加試驗中，試驗組兒童課間餐為添加氨基酸面包，對照組為不加氨基酸面包。研究證據(jù)的分類第42頁本身對照（selfcontrol）對照與試驗在同一受試對象身上進行。如身體對稱部位或試驗前后接收不一樣研究原因，一個為對照，一個為試驗，比較其差異。研究某治療燒傷新藥療效，就可選取一部位用燒傷新藥，另一部為用其它公認有效藥品。又如研究鹽酸布曲明減肥效果，以肥胖病人用藥前體重作對照，本身對照簡單易行。但若試驗前后一些環(huán)境原因或本身原因發(fā)生了改變，就可能影響試驗結果，難以確定藥品療效。研究證據(jù)的分類第43頁標準對照（standardcontrol）。用現(xiàn)有標準方法或常規(guī)方法作為對照。這種方法在臨床試驗中用較多，慣用于證實某種新檢驗方法是否能取代傳統(tǒng)方法研究。研究證據(jù)的分類第44頁隨機對照試驗特點：研究者能夠經過隨機抽樣及隨機分配方法主動地控制試驗，排除干擾，消除一些已知或未知偏倚原因對結果干擾，是研究結果有著良好真實性。在隨機對照試驗中，試驗組和對照組必須同時地開展研究，而且試驗條件和環(huán)境應該保持一致。隨機對照試驗是一個前瞻性研究。研究證據(jù)的分類第45頁隨機對照試驗用途：主要用于臨床治療性或預防性試驗研究，探討或比較某一新藥/治療辦法，對疾病治療和預防效果，為正確醫(yī)療決議提供依據(jù)。隨機對照試驗也能夠用于病因學研究。但必須確保研究可能致病原因，必須證實對人體無害。研究證據(jù)的分類第46頁其它形式隨機對照試驗：半隨機對照試驗（qRCT）與隨機對照試驗區(qū)分是試驗對象以半隨機方式進行，如依患者入院次序、住院號、出生年月及星期等分別分配到試驗組或者對照組。非等量隨機對照試驗、組群隨機對照試驗研究證據(jù)的分類第47頁2、隊列研究（cohortstudy）將一個范圍明確人群按是否暴露于某可疑原因及其暴露程度分為不一樣亞組，追蹤其各自結局，比較不一樣亞組之間結局差異，從而判定暴露因子與結局之間有沒有因果關聯(lián)及關聯(lián)大小一個觀察性研究方法。研究證據(jù)的分類第48頁特點：是由因到果研究，它所研究暴露原因在研究開始以前就已經存在，能明確提出暴露與疾病因果關系。是基于觀察人群自然暴露于可疑病因原因后疾病改變規(guī)律研究，也成為自然試驗，本質是觀察性研究，不是試驗研究。其研究對象不應該患有所研究疾病，不過要求每個研究對象都有可能成為所研究疾病病例。研究證據(jù)的分類第49頁應用范圍：可用于病因學研究，主要驗證某暴露原因對某種疾病發(fā)病率或死亡率影響。描述疾病自然史研究某種疾病長久發(fā)生發(fā)展變動趨勢，為制訂新預防規(guī)劃和辦法提供依據(jù)。研究證據(jù)的分類第50頁3、病例對照研究（case-controlstudy）以確診患有某特定疾病一組病人作為病例，以不患有該病但有可比性一組個體作為對照，經過問詢、試驗室檢驗或復查病歷，搜集既往各種可能危險原因暴露史，測量并比較兩組中危險原因暴露百分比，并作統(tǒng)計分析，從而預計危險原因與疾病之間有沒有關聯(lián)研究。研究證據(jù)的分類第51頁特點：回顧性研究，研究這不能主動控制危險原因暴露。從果到因調查，經過詳盡查閱病例統(tǒng)計或問詢調查，搜集所需資料，了解兩組對象中有沒有與該病有聯(lián)絡可疑原因暴露史。設有對照研究證據(jù)的分類第52頁應用范圍：用于致病原因或危險原因調查。用于探討影響疾病預后原因。用于藥品副作用研究。研究證據(jù)的分類第53頁4、橫斷面研究（crosssectionstudy）又稱為現(xiàn)況研究，是研究特定時點特定范圍人群中個體是否患病和是否含有一些變量或特征情況，從而探索暴露與疾病或健康之間關系。研究證據(jù)的分類第54頁橫斷面研究用途：1.了解疾病現(xiàn)實狀況和描述疾病分布。2.了解影響疾病分布和健康情況相關原因。3.衡量人群患病程度和健康水平，及早發(fā)覺患者。4.評價疾病防治和有害健康行為干預效果。5.為衛(wèi)生決議制訂和衛(wèi)生資源合理利用提供證據(jù)。研究證據(jù)的分類第55頁（二）二次研究證據(jù)（secondaryreaearchevidence）盡可能全方面地搜集某一問題全部原始研究證據(jù)，進行嚴格評價、整合處理、分析總結后得出綜合結論，是對多個原始證據(jù)再加工后得到更高層次證據(jù)。研究證據(jù)的分類第56頁臨床實踐指南系統(tǒng)評價臨床決議分析臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生經濟學研究衛(wèi)生技術評定二次研究證據(jù)研究證據(jù)的分類第57頁

1、系統(tǒng)評價（systematicreview,SR）是一全新文件綜合評價臨床研究方法，其基本過程是以某一詳細臨床問題為基礎，系統(tǒng)、全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結果，采取臨床流行病學嚴格評價文件標準和方法，篩選出符合質量標準文件，進行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠結論。研究證據(jù)的分類第58頁

Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等研究證據(jù)的分類第59頁2、臨床實踐指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）針對特定臨床情況，搜集、綜合和概括各級臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)制訂出幫助醫(yī)師作出恰當處理指導意見。普通由衛(wèi)生行政部門組織制訂和監(jiān)督執(zhí)行。研究證據(jù)的分類第60頁3、臨床決議分析（clincaldecisionanalysis）臨床工作者針對詳細患者，遵照最先進證據(jù)，結合衛(wèi)生經濟學觀點和患者意愿決定患者治療和處理過程，權衡各種備選方案利弊，選擇最正確方案和辦法分析方法。研究證據(jù)的分類第61頁4、臨床證據(jù)手冊（handbookofclinicalevidence）由各教授對各種原始研究和二次研究進行嚴格評價后匯總撰寫，對臨床醫(yī)師應用證據(jù)含有指導意義。如《臨床證據(jù)》（clinicalevidence）就是英國醫(yī)師雜志出版社出版，主要針對臨床常見病、多發(fā)病有沒有證據(jù)及證據(jù)強度評價一部臨床證據(jù)手冊。研究證據(jù)的分類第62頁5、衛(wèi)生技術評定（healthtechnologyassessment,HTA）衛(wèi)生技術評定是對衛(wèi)生技術技術特征、安全性、有效性（效能、效果和生存質量）、社會適應性（社會、法律、倫理和經濟學特征（成本-效果、成本-效益、成本-效用）進行系統(tǒng)、全方面地評價，為各層決議者提供合理選擇衛(wèi)生技術證據(jù)。研究證據(jù)的分類第63頁6、衛(wèi)生經濟學研究應用經濟學原理和分析方法來處理衛(wèi)生事業(yè)中問題，希望用最小投入得到最大產出一門經濟學中比較新分支學科。研究證據(jù)的分類第64頁二、按研究問題分類按研究問題不一樣可將臨床研究證據(jù)分為病因、診療、預防、治療和預后臨床研究證據(jù)。能夠是原始研究證據(jù)也能夠是二次研究證據(jù)。研究證據(jù)的分類第65頁三、按用戶需要分類臨床實踐指南、臨床決議分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術評定及健康教育資料。如：臨床醫(yī)師主要使用臨床實踐指南、臨床決議分析、臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生管理部門和人員主要依據(jù)衛(wèi)生技術評定做出決議公眾可經過健康教育資料了解相關醫(yī)學知識與研究情況。研究證據(jù)的分類第66頁四、按取得渠道分類1、公開發(fā)表臨床研究證據(jù)包含公開發(fā)表在雜志、專著、手冊等及光盤和聲像制品中臨床研究證據(jù)，既包含原始研究證據(jù)也包含二次研究證據(jù)。2、灰色文件（greyliterature）指已完成，但未公開發(fā)表臨床研究證據(jù)。研究證據(jù)的分類第67頁灰色文件非公開出版政府文件、學位論文；不公開發(fā)行會議文件、科技匯報、技術檔案；不對外發(fā)行企業(yè)文件、企業(yè)產品資料、貿易文件和工作文件；未登載稿件以及內部刊物、交換資料，贈閱資料等。常以會議論文和內部資料形式交流。研究證據(jù)的分類第68頁即使發(fā)行但未經普通銷售管道，多屬非賣品。發(fā)行數(shù)量有限。有特殊限定使用者。出版消息難以取得。書目資料不完整。常為非賣品?；疑募魍ㄇ捞厥?，制作份數(shù)少，輕易絕版。即使有灰色文件信息資料并不成熟，但所包括信息廣泛，內容新奇，看法獨到，含有特殊參考價值。研究證據(jù)的分類第69頁3、在研臨床研究證據(jù)指正在進行原始臨床研究和二次研究。如正在進行臨床試驗等。中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR）研究證據(jù)的分類第70頁4、網上信息包含不一樣醫(yī)學組織和機構建設與公布各種原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫。如醫(yī)學索引在線（MEDLINE）就是最全方面搜集各種臨床研究證據(jù)網上數(shù)據(jù)庫之一，可無償查閱文摘及少許全文。研究證據(jù)的分類第71頁第二節(jié)臨床研究證據(jù)分級證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級-Grade研究證據(jù)的分類第72頁證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級-GRADE新五級研究證據(jù)的分類第73頁證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級-GRADE新九級研究證據(jù)的分類第74頁GRADE標準19個國家和國際組織共同創(chuàng)建“推薦分級評價、制訂和評定”GRADE工作組67名證據(jù)研究人員共同制訂。第一個從使用者角度制訂綜合性證據(jù)分級和推薦強度標準。易于了解，方便使用。研究證據(jù)的分類第75頁中國決議與管理領域分級證據(jù)等級定義A系統(tǒng)評價、Meta分析、HTAB政府及相關機構匯報C有確切研究方法文件D綜述E教授意見研究證據(jù)的分類第76頁第三節(jié)臨床研究證據(jù)起源證據(jù)傳輸方式多樣化，取得證據(jù)渠道也非常廣泛。從證據(jù)傳輸方式入手，證據(jù)起源可分為數(shù)據(jù)庫、網站、雜志、會議論文及正在研究或未發(fā)表研究等證據(jù)資源。研究證據(jù)的分類第77頁數(shù)據(jù)庫起源數(shù)目數(shù)據(jù)庫和臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫數(shù)目數(shù)據(jù)庫：MEDLINE和EMBASE，中國生物醫(yī)學文件數(shù)據(jù)庫（CBM）臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary(CL)，OVID循證醫(yī)學數(shù)