《慢性阻塞性肺疾病臨床康復循證實踐指南》(2021)要點

1背景

慢性阻塞性肺疾病簡稱"慢阻肺"，呼吸系統(tǒng)與氣流受限等癥狀除在有害顆

粒或氣體中明顯暴露引發(fā)的肺泡異常外，還多與由此產(chǎn)生的氣道問題存在

關聯(lián)，該類疾病具有可預防性、多見性。慢呼市由于其高患病率、致殘率

和死亡率而成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。由于進行性發(fā)展的不可逆氣流

受限，致使肺功能不斷受損，既降低了患者的勞動能力，也影響了他們的

生活質(zhì)量。

慢阻肺主要累及肺臟，隨著病情的演變、進展也累及其他臟器，不僅

影響患者心、肺等功能，也顯著降低患者社會參與能力和運動能力，嚴重

影響患者生活質(zhì)量。循證醫(yī)學的證據(jù)表明，慢呼市的康復治療可改善患者

肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活

動需求，減少焦慮，達到提升生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。國際康復

醫(yī)學會將肺康復作為慢阻肺治療的重要內(nèi)容。慢四市的康復是基于世界衛(wèi)

生組織(WHO)功能、殘疾和健康模式的一系列康復策略，是根據(jù)健康狀況

的評估，實現(xiàn)最佳個人能力、建立和強化個人資源、提供積極環(huán)境、發(fā)展

個人活動表現(xiàn)以及改善個人健康相關生活質(zhì)量等的一系列方法，使慢阻^

患者實現(xiàn)或保持最佳功能狀態(tài)。

2方法

3結果

本指南所指的慢呼市，ICD-11編碼為J44.9O基于第1秒用力呼氣容積

(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC),占預計值的百分比

(FEV1%)等指標，能進一步將患者細分為兩個階段：穩(wěn)定期，該階段的主

要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶氣短等，病情不很嚴重；急性加重期，病情未得到緩

解，有不斷惡化趨勢，患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳喘、痰量提升呈膿性，還

有可能出現(xiàn)高熱等。

3.1功能評定工具與方法

3.1.1身體功能

身體功能評估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文環(huán)境下推薦使用的工具和

方法(有些工具是國際通用的，但有中文標準化版本)如下。

［推薦意見1］：建議采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比、

呼吸肌肌力、改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難量表(mMRC)評估呼吸功能

(b440)(2D)o

【說明】

[推薦意見2]:可以借助焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等工

具，獲得患者焦慮、抑郁等方面的信息(1C)。

【說明】

[推薦意見3]:睡眠質(zhì)量可以通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)判斷(1C)o

【說明】

3.1.2活動和參與評估以及生活質(zhì)量評估

[推薦意見4]:推薦采用6分鐘步行測試(6MWT)評估運動能力(d455)

(1C)0

【說明】

[推薦意見5]:推薦采用倫敦胸科日常生活活動能力量表(LCADL)和曼

徹斯特呼吸日常生活能力問卷(MRADL)評估日常生活活動能力

(ADL)(1C)0

【說明】

[推薦意見6]:建議采用WHODAS2.0(中文版)進行慢四市患者的綜合

能力評估，患者的生活質(zhì)量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)

評估(2D)。

【說明】

3.1.3環(huán)境因素和個人因素(健康行為方式)

[推薦意見7]:對于有吸煙史的慢四市患者，患者的吸煙情況可以通過

尼古丁依賴檢測量表(FTND)評估(2D)。

【說明】

[推薦意見8]:推薦采用微型營養(yǎng)評估(MNA)評估營養(yǎng)狀況(1D)o

【說明】

3.2康復干預類

[推薦意見9]:對于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困難的慢四市患者,

推薦由康復治療師行氣道廓清技術，一定程度上可使患者呼吸順暢，對呼

吸功能有顯著改善效果(1C)。

【說明】

具體干預說明：

1如果患者在穩(wěn)定期

1.1對其采用體位引流以及霧化吸入。

1.2進行加強呼吸能力方面的練習：通過腹式呼吸或呼吸操增強呼吸功

能。

1.3進行有效咳嗽練習。

2如果患者在急性加重期

2.1進行高頻胸壁振蕩:震動頻率10-15HZ，強度2~4，每次15min,

每天3次。

2.2體位擺放，通過霧化吸入稀釋痰液，確定排痰部位，叩打和拍擊，由

胸至背輕輕拍擊，使痰液松

動排出。

［推薦意見10］:若是患者運動療法期間發(fā)生低氧血癥，推薦補充氧氣以

增加運動時間，減輕呼吸困難癥狀(1B)o

【說明】

具體干預說明：

慢阻肺患者的運動強度如為達到65%~75%靶心率時的運動速度和/或坡

度，每次0.5h,每周3次，共2個月。在訓練同時，經(jīng)鼻導管吸入氧氣。

［推薦意見11］：相關健康狀況下的運動康復。對穩(wěn)定期慢阻肺患者，推

薦進行中等強度耐力訓練，行地面行走鍛煉以改善患者肺功能、呼吸困難

和運動能力；行功率自行車訓練以改善患者的運動能力(1C)。推薦進行抗

阻訓練，每周兩至三次，改善患者呼吸困難、骨骼肌力量和肺功能；推薦

聯(lián)合耐力訓練以更大程度改善慢四市患者的骨骼肌力量和生活質(zhì)量(1B)。

對其他功能障礙并發(fā)呼吸功能障礙的慢腳市患者，如高位截癱導致運動功

能障礙并伴有呼吸功能障礙者，為了避免出現(xiàn)肌肉萎縮，建議采用神經(jīng)肌

肉電刺激；如慢阻肺患者處于重癥監(jiān)護室中或臥床時間較長，推薦進行常

規(guī)運動訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激以增強患者的運動能力(1C)。

【說明】

具體干預說明：

1.地面行走鍛煉：勻速行走，速度80~120步/min,每次至少45min,

使心率達到靶心率范圍，并且持續(xù)10min以上。

2.功率自行車訓練：需進行下肢功率踏車訓練，每次40min,每周

80min。根據(jù)患者心肺運動試驗結果，找出最大運動負荷(WRmax),并以

70%WRmax作為下肢踏車訓練起始強度(P0),以10%WRmax的梯度增

加負荷，直至不能耐受；在康復過程中監(jiān)測脈氧飽和度、血壓和心率，注

意運動訓練安全。

3.抗阻訓練：患者依次完成5個動作的抗阻訓練，包括坐位擴胸、坐位

前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個動作重復6~8次，每次至少持續(xù)3s,

循環(huán)4次。

4.耐力訓練:運動形式為功率自行車訓練，每次40min;運動強度根據(jù)

癥狀限制的遞增功率運動試驗測定的最大運動功率確定，訓練過程中密切

觀察患者一般狀態(tài)。

5.神經(jīng)肌肉電刺激：慢阻肺患者電刺激頻率通常為15~75Hz,脈寬

300~400|JS,脈沖電流10~100mA,強度逐漸增加，直至看到強烈的

肌肉收縮或達到最大耐受強度；每次30min,每天60min，每周5d,共

30do

[推薦意見12]:慢阻肺患者存在嚴重呼吸困難，建議由康復治療師制定

個體化呼吸訓練方案，減緩患者呼吸障礙，提高生活和運動質(zhì)量(1C)。中

度至重度慢呼市患者，需做好日常自我管理，減少耗氧性活動(2C)。

【說明】

具體干預說明：

1.縮唇呼吸：盡量用鼻緩慢吸氣，身心放松，然后縮小口唇將氣體輕輕

吹出；保持相同強度的縮唇呼吸訓練，每次15~30min,每天3次。

2.腹式呼吸：患者半坐位或坐位，用鼻緩慢吸氣，閉口唇，腹部在吸氣

過程中緩慢鼓起，抬起右手；呼氣時模擬吹口哨的姿勢，鼓腮縮唇吹氣。

呼吸頻率7~8次/|1汕,每次10min,每天30~40min?

[推薦意見13]:慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障礙，建議心理干預，

減少焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量(1C)。

【說明】

3.3健康促進類

[推薦意見14]:對于體質(zhì)量不足或過度肥胖的慢四市患者，建議進行營

養(yǎng)支持聯(lián)合運動干預(1B)o

【說明】

具體干預說明：

個體化營養(yǎng)方案：利用Harris-Benedict公式對患者休息狀態(tài)時的消耗能

量進行核算，根據(jù)患者的具體營養(yǎng)狀況、病情程度、能量消耗狀態(tài)，規(guī)劃

患者均衡飲食，確定碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量，制定相應食譜。

[推薦意見15]:對于穩(wěn)定期慢9市患者建議進行傳統(tǒng)體育鍛煉(五禽戲、

太極拳、八段錦等)；患者生活質(zhì)量會因采取聯(lián)合肺康復護理而得到提升

(2C)0

【說明】

[推薦意見16]:針對吸煙時間較長的慢阻肺患者，采用行為干預或藥物

治療（尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭）均能夠提升患者的持續(xù)戒煙

率和時點戒煙率，兩者聯(lián)合效果更佳，可以改變患者尼古丁依賴行為，使

患者的肺功能得到改善（1B）o

【說明】

具體干預說明：

1.行為干預：包括個人咨詢、團體咨詢、電話咨詢和/或自助、書面材料

相結合。

2.藥物干預：藥物療法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代療法等。

3.綜合干預（行為+藥物）:藥物療法和行為治療的結合。

[推薦意見17]:患有慢醉市的患者，推薦進行以保持正常生活為核心的

自我管理干預，自身生活質(zhì)量會因此得到提升，減少呼吸系統(tǒng)疾病相關再

入院率和住院時間。B）o

【說明】

4總結

本指南基于ICF的生物-心理-社會康復理論與方法，以及《世界衛(wèi)生組織

指南制定手冊》對流程及方法的明確規(guī)定，參考10M的臨床實踐指南定

義和中華醫(yī)學會發(fā)布的《制定/修訂＜＜/span＞臨床診療指南〉的基本方法

及程序》以及世界衛(wèi)生組織頒布的ICD-11,應用《ICF核心分