臨床康復治療學

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學百事通志愿者醫(yī)師康復醫(yī)學科李舜眩暈臨床康復治療學康復科門診部主要業(yè)務理療顧名思義就是物理因子治療可用于物理治療的病種有100多種我院門診部主要以骨骼肌肉疾病為主主要改善疼痛、炎癥以無創(chuàng)治療為主，適量應用一些微創(chuàng)技術眩暈臨床康復治療學康復科設備

門診面積300平方米康復設備三十余臺：

如超短波、干涉波、低周波、超聲波、磁熱振、半導體激光、二氧化碳激光、氙光儀、氣壓治療儀、中藥熏蒸床、頸腰椎牽引器、股四頭肌訓練椅、懸吊網(wǎng)架床、手功能訓練器等一批基本的康復訓練設備。眩暈臨床康復治療學眩暈臨床康復治療學牽引治療眩暈臨床康復治療學眩暈臨床康復治療學康復為何在21世紀受到重視全球疾病譜發(fā)生了重大變化：慢性病/老年病/亞健康/--康復對象增多了醫(yī)療理念及市場發(fā)生了變化：救命/治病-改善/提高功能-提高生存質(zhì)量/幸福指數(shù)；掃盲/普及-醫(yī)院康復-社區(qū)醫(yī)療受到重視人們對健康認識得到提高康復醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的方向眩暈臨床康復治療學治療特色手法治療：龍氏正骨手法、良性位置性眩暈復位手法是我們的亮點：許多急性頸腰痛、眩暈癥患者經(jīng)1次治療可取得立桿見影的效果。康復功能鍛煉：McKenzie力學訓練、頸腰椎體操、BPPV的家庭康復訓練等都很受歡迎。眩暈臨床康復治療學關節(jié)松動技術：推拿眩暈臨床康復治療學頸椎牽引眩暈臨床康復治療學眩暈(Vertigo)的定義最常見的臨床綜合征由于空間定位覺障礙而產(chǎn)生的一種運動的幻覺或錯覺是患者主觀空間定向覺錯誤能明確敘述自身轉(zhuǎn)動或環(huán)境轉(zhuǎn)動眩暈臨床康復治療學眩暈與頭暈眩暈（vertigo):人體和周圍物體的相對位置發(fā)生改變的一種錯覺前庭系統(tǒng)疾病頭暈(diziness):包括了一系列感覺，比如頭重腳輕、頭昏眼花、不穩(wěn)定感、昏昏欲睡或者昏倒的感覺等非前庭系統(tǒng)疾病眩暈臨床康復治療學眩暈的流行病學歐洲：18-79歲的普通人中，眩暈的患病率是4.9%，一年發(fā)病率是1.4%。女性的眩暈患病率要大大高于男性（年患病率之比，男性:女性：1:2.7）眩暈在老年人中的患病率是年輕人的3倍。在我國，眩暈的全國標準化患病率是3.4%。眩暈臨床康復治療學三、國外知名期刊呼吁Aneurologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.

結論： 前庭性眩暈在普通人群中常見，每年影響到5%以上的成年人目前大眾低估了前庭性眩暈對健康保健沖擊。眩暈臨床康復治療學最常見的導致眩暈的疾病——BPPVBrandtT.Migraineandvertigo:Classification,clinicalfeatures,andspecialtreatmentconsiderations.HeadacheCurrents,Vol.3,No.1(January/February)2006pp.12–19眩暈臨床康復治療學前庭系統(tǒng)視覺人體的平衡三聯(lián)本體感覺前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機體與周圍環(huán)境的主要部位本體感覺又稱人體的深感覺，是全身肌肉關節(jié)的感覺輸入，正常的骨、關節(jié)及肌肉張力的感覺輸入使人能夠保持正常的站姿坐姿及全身的靈活運動眩暈臨床康復治療學前庭反射動眼神經(jīng)核前庭動眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來自半規(guī)管、橢圓囊和球囊皮質(zhì)脊髓運動神經(jīng)核前庭脊髓反射

損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈雙側(cè)前庭核皮層丘腦中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核眩暈臨床康復治療學發(fā)生眩暈和頭暈的機理眩暈臨床康復治療學半規(guī)管/耳石前庭核深感覺視覺動眼神經(jīng)核小腦前庭眼反射眼震脊髓姿勢穩(wěn)定失衡、前庭性共濟失調(diào)前庭丘腦/皮質(zhì)運動感知空間定向眩暈眩暈的癥狀：姿勢（共濟失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運動（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)狀結構自主神經(jīng)癥狀眩暈臨床康復治療學前庭性眩暈的分類周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈臨床康復治療學臨床常用眩暈癥分類

前庭周圍眩暈

前庭中樞性眩暈1良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)2Meniere’sdisease3突發(fā)性耳聾（1/2病人伴眩暈）4內(nèi)耳供血不足或稱迷路卒中5RamsyHunt綜合癥6前庭神經(jīng)炎7大前庭水管綜合癥(LVAS)8急、慢性中耳炎(迷路炎)9藥物中毒性眩暈

1PCI(posteriorcirculationischemia)（50~80%眩暈為主訴）頸性眩暈腦橋小腦角腫瘤－聽神經(jīng)瘤4顱底畸形－顱底凹陷等 5顱腦外傷性眩暈6眩暈性癲癇 7Walleberg綜合征8第四腦室腫瘤 9鎖骨下動脈盜血綜合征眩暈臨床康復治療學眩暈的定義（補充）眩暈是由于內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核或中樞神經(jīng)核相互聯(lián)系的徑路中發(fā)生病變或其它因素刺激而產(chǎn)生的機能紊亂所致。多因耳病、眼病、腦病引起，也可由于心血管病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和藥物中毒等諸多原因引起。眩暈臨床康復治療學不常見的病因—腦血管性疾?。?.2%）StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartment:APopulation-BasedStudyResultsStroke/TIAwasdiagnosedin3.2%(53of1666)ofallpatientswithDS.ConclusionsTheproportionofcerebrovasculareventsinpatientspresentingwithdizziness,vertigo,orimbalanceisverylow.Isolateddizziness,vertigo,orimbalancestronglypredictsanoncerebrovascularcause.Stroke.2006;37:2484-2487.眩暈臨床康復治療學前庭系統(tǒng)眩暈臨床康復治療學外周前庭器官系統(tǒng)的解剖基礎橢圓囊（Utricle）球囊（Saccule）三個半規(guī)管：水平半規(guī)管（HorizontalCanal）前半規(guī)管（AnteriorCanal）后半規(guī)管（PosteriorCanal）

外周前庭器官包括三個半規(guī)管，橢圓囊、球囊壺腹（內(nèi)有壺腹嵴）耳石器前庭骨迷路膜迷路眩暈臨床康復治療學外周前庭系統(tǒng)的解剖基礎半規(guī)管的感受器在壺腹嵴感受角加速橢圓囊和球囊感受器在囊斑感受直線加速壺腹嵴橢圓囊球囊耳石動纖毛神經(jīng)纖維壺腹帽眩暈臨床康復治療學BPPV的病理生理基礎正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域；內(nèi)淋巴液構成了周圍的動力環(huán)境；壺腹嵴和囊斑的存在，構成了前庭器官興奮的組織學基礎；耳石癥=囊斑的耳石脫落+體位變化+內(nèi)淋巴液的流動-耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身-前庭器官興奮-雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對稱-眩暈眩暈臨床康復治療學轉(zhuǎn)椅實驗勻速旋轉(zhuǎn)與旋轉(zhuǎn)突然停止眩暈臨床康復治療學結論：半規(guī)管壺腹嵴的適宜刺激是角加減速運動。只有在旋轉(zhuǎn)開始或停止時才形成刺激,勻速旋轉(zhuǎn)時不形成刺激。由轉(zhuǎn)椅實驗可見：向左旋轉(zhuǎn)開始時慣性作用半規(guī)管中內(nèi)淋巴的起動比身體和半規(guī)管本身移動晚兩側(cè)水平半規(guī)管中的內(nèi)淋巴都向右流動沖擊壺腹帽向右側(cè)傾倒左側(cè)：毛細胞的纖毛朝動毛側(cè)偏曲而興奮右側(cè)：毛細胞的纖毛朝靜毛側(cè)偏曲而抑制眩暈臨床康復治療學眼震顫：概念：指不隨意的節(jié)律性眼球往返運動的現(xiàn)象。慢動相：眼球朝一方向緩慢移動的現(xiàn)象稱慢動相。

(是刺激前庭器官引起的，與旋轉(zhuǎn)方向相反)

快動相：眼球再突然移回原位的現(xiàn)象稱快動相。

(是中樞矯正性運動，與旋轉(zhuǎn)方向一致)

因快動相便于觀察,臨床上把快動相方向規(guī)定為眼震顫的方向。生理意義：

①慢動相能使眼前連續(xù)通過的物體,在眼內(nèi)聚焦成短暫不動的物像,借以看清物體,辨別身體在空間的移動方向。②眼震顫的持續(xù)時間可反映前庭功能正常與否。正常人眼震顫約持續(xù)15～40sec,

過長或過短都說明前庭功能有過敏或減弱的可能。

選拔飛行員、航海員及某些項目運動員時,轉(zhuǎn)椅試驗是一種常用方法。眩暈臨床康復治療學當水平面直線加減速運動時,因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對位置的改變,從而使一部分毛細胞興奮,一部分則抑制。橢圓囊囊斑的適宜刺激是頭部水平方向的直線加減速運動眩暈臨床康復治療學當垂直直線加減速運動時,因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對位置的改變,從而使一部分毛細胞興奮,一部分則抑制

球囊囊斑的適宜刺激是頭部垂直方向的直線加減速運動乘電梯時的功能反應過程眩暈臨床康復治療學總結橢圓囊內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器稱為位覺斑，主要感受頭部水平方向的直線加減速運動球囊內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器，稱為位覺斑，主要感受頭部垂直方向的直線加減速運動半規(guī)管內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器，稱為壺腹嵴，可感知空間任何方向的角速度刺激眩暈臨床康復治療學病因多數(shù)患者的真正病因不明；病因不明時，50歲以下，最常見的原因包括頭外傷；50歲以上，前庭系統(tǒng)的血液循環(huán)、感染、退行性變可能是原因，特別是橢圓囊耳石膜的變性。眩暈臨床康復治療學繼發(fā)性BPPV頭部外傷(7%～17%)及內(nèi)耳疾病。常見的可引起HC—BPPV的內(nèi)耳疾病有：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾、梅尼埃病和Bell麻痹。突發(fā)性聾的BPPV出現(xiàn)時間均在突發(fā)性聾發(fā)病后1周內(nèi)，最常見的是BPPV，手法復位效果與原發(fā)性BPPV相似，大多數(shù)都于1～2次就診后治愈。研究表明BPPV患者中偏頭痛的發(fā)生率要高于普通人群；手術后并發(fā)BPPV也有文獻報道相關的。眩暈臨床康復治療學特色治療技術眩暈不僅是臨床最常見的癥狀，而且也是康復科門診就醫(yī)患者最常見的主訴之一。BPPV是在頭位改變時出現(xiàn)的短暫眩暈發(fā)作為主要特征，患者眩暈于坐起或臥床左、右翻身時發(fā)生，甚至長期被限制在某一個體位，如只能左/右側(cè)臥位休息；在誘發(fā)體位/頭位時，眩暈同時伴有相應強度的眼震，眩暈和眼震持續(xù)時間短，僅數(shù)秒、數(shù)十秒。通過Hallpike變位試驗、翻滾試驗等確診，手法復位和家庭康復功能訓練有得到快捷的治愈。眩暈臨床康復治療學半規(guī)管型的臨床類型后半規(guī)管BPPV(posteriorcanalPC-BPPV)Barany在1921年對該病進行了首次報道水平半規(guī)管BPPV(horizontalcanalHC—BPPV)Cipparrone及McClure在1985年對HC-BPPV進行了首次報道上半規(guī)管BPPV(superiorcanalSC—BP)混合型以上四種類型可單側(cè)發(fā)病,也可雙側(cè)發(fā)病眩暈臨床康復治療學

診斷及鑒別診斷BPPV的診斷分3個步驟：①診斷？—BPPV；②確定哪一側(cè)水平半規(guī)管受累；③排除能引起眩暈的其他疾病。眩暈臨床康復治療學排除能引起眩暈的其他疾病一般BPPV患者在輔助檢查中無異常表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在影像學檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查中會有陽性表現(xiàn)；Meniere病眩暈持續(xù)時間長于BPPV，且伴有波動性聽力下降及耳嗚；前庭神經(jīng)炎的眩暈多持續(xù)數(shù)天，發(fā)病前可有上感病史，通過冷熱水試驗或甩頭試驗多可診斷。眩暈臨床康復治療學常用的復位手法耳石復位技術主要是通過角度、力度和速度的結合，使半規(guī)管內(nèi)的碳酸鹽結晶通過重力的慣性作用，沿垂直的特定平面內(nèi)移動至總腳，最后到達橢圓囊，再由橢圓的暗細胞吸收而達到治愈。眩暈臨床康復治療學

家庭康復功能訓練有Brandt&Daroff（漸進性耳石消散技術）得到快捷的治愈。眩暈臨床康復治療學手法復位有效率和BPPV復發(fā)率80%的手法復位有效一種手法無效，可以嘗試其他手法進行“家庭Brandt-Daroff鍛煉法”，同時聯(lián)合服用倍他司汀可緩解病人癥狀如果確診為BPPV，手法復位及藥物控制都無效，可考慮實行手術接受治療的第1年有30%的復發(fā)率如果復發(fā)，可以再次接受手法復位眩暈臨床康復治療學復位前-減輕病人在檢查/復位時產(chǎn)生的激惹癥狀1……Insummary,vestibularsuppressantmedicationsarenotrecommendedfortreatmentofBPPV,otherthanfortheshort-termmanagementofvegetativesymptomssuchasnauseaorvomitinginaseverelysymptomaticpatient.……使用能夠促進前庭代償?shù)乃幬?、理療，能夠減輕癥狀，但沒有前庭抑制劑的不良反應BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-81眩暈臨床康復治療學復位有效者-減輕病人“眩暈殘余癥狀”，物理治療ClinNeurol2008;4:107-110手法復位有效率約80%，其中60%患者會出現(xiàn)“眩暈殘余癥狀”“眩暈殘余癥狀”持續(xù)時間16.4±17.6天原因

1、耳石殘片刺激

2、復位后前庭需要重新代償

3、囊斑功能障礙

4、伴發(fā)難以鑒別的其它前庭疾病使用前庭代償促進劑倍他司汀，可緩解“眩暈殘余癥狀”眩暈臨床康復治療學心理康復與失眠癥焦慮-抑郁狀態(tài)的治療脊髓通電、經(jīng)顱磁刺激、針灸與耳穴針對癡呆的腦功能認知康復盆底康復眩暈臨床康復治療學髂骨旋轉(zhuǎn)方向的檢查（對比兩側(cè)髂后上棘上、下緣及是否在同一水平）眩暈臨床康復治療學骶骨中軸線偏移，恥骨聯(lián)合錯開移位。骶髂關節(jié)錯位的間接X線征眩暈臨床康復治療學屈髖曲膝復位法－蹲壓法眩暈臨床康復治療學㈤其它腰椎牽引方法

⒈徒手腰椎牽引⑴患者取俯臥位，一般由兩位治療師同時操作。圖7-20雙人徒手腰椎牽引

返回眩暈臨床康復治療學藥物治療--封閉及骶管注射骶療也叫骶管滴注療法，又稱液體刀。是治療腰椎間盤突出癥的一種保守療法。它是通過骶管經(jīng)硬膜外腔注入藥物，藥物直接作用于突出的椎間盤和受壓的神經(jīng)根，使主要由于局部無菌性炎癥和神經(jīng)根水腫引起的癥狀得到緩解。

骶療常用的藥物配方為：營養(yǎng)神經(jīng)或擴血管藥6ml，2%利多卡因3ml，維生素B12500μg，得寶松或地塞米松30mg，將以上藥物配入0.9%生理鹽水20ml內(nèi)備用。治療時病人取側(cè)臥位，沿其尾治療時病人取側(cè)臥位，沿其尾骨中線向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾聯(lián)合處可摸到一三角形或圓形凹陷，此處即為骶裂孔。用長針與皮膚面呈45度刺入，當針刺阻力突然消失，有明顯突破感，即說明已刺入骶裂孔。反復抽吸無回血，即可將藥物入。

治療后，病人應平臥休息，48小時內(nèi)禁止淋浴。嚴重貧血、高血壓及心臟代償功能不良者不宜采用骶療。眩暈臨床康復治療學功能鍛煉McKenzie技術又稱麥肯基技術，是由澳大利亞RobinMcKenzie