骨科專科護士培訓ICU患者監(jiān)護要點ICUXXXX.06.10ICU收治對象ICU主要收治對象是（ICU）：①嚴重創(chuàng)傷，大手術(shù)后及必須對生命指標進行連續(xù)嚴密監(jiān)測和支持者；②需要心肺復蘇的患者；③臟器(包括心，腦，肺，肝，腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克，敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監(jiān)護和加強治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。0105040203內(nèi)容體溫監(jiān)測監(jiān)護內(nèi)容06中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護呼吸系統(tǒng)監(jiān)護泌尿系統(tǒng)監(jiān)護血糖監(jiān)測體溫監(jiān)護37.5-38℃低熱

中熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上1)異常體溫---發(fā)熱---分度人體最高耐熱為40.6oC-

--41.4oC，高達43oC則很少存活；直腸溫度持續(xù)超過41oC則可引起永久性的腦損傷。體溫監(jiān)護感染熱中樞熱吸收熱一般在38以下，加強生活護理，不需特殊處理。應用抗生素治療，采取相應的措施。以減少腦細胞耗氧量，包括頭枕冰袋，冰帽。降溫方法及護理物理降溫（ICU）：局部冷療（ICU）：冷毛巾，冰袋全身冷療（ICU）：溫水擦浴，酒精擦浴藥物降溫觀察降溫后的病人的反應，30分鐘后測量體溫并記錄，加強口腔及皮膚護理體溫過低的臨床表現(xiàn)體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率呼吸減慢，尿量減少，反應遲鈍護理要點（ICU）：維持室溫22-24，加強保暖措施，用升溫毯，加蓋棉被，密切觀察病情，準備搶救2）異常體溫---體溫過低分期

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護肌力010302意識狀態(tài)瞳孔顱高壓04意識障礙程度的分級(1)嗜睡(somnolence)（ICU）：是指意識障礙的早期表現(xiàn)，意識清醒水平下降，精神萎靡，動作減少。患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進入睡眠。(2)昏睡(stupor)（ICU）：是指意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見表情茫然，能簡單或混和不完全地回答問話，對檢查也不能夠合作，刺激停止后立即進人熟睡。意識障礙程度的分級

（3）淺昏迷一旦進人昏迷(coma)狀態(tài)．患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對第二信號系統(tǒng)完全失去反應。此時強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射．可有較少的無意識自發(fā)動作。腹壁反射消失，但角膜反射，瞳孔對光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達到皮層。意識障礙程度的分級(4)中昏迷（ICU）：是指對疼痛的反應消失，自發(fā)動作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進，病理反射陽性。角膜反射，瞳孔對光反射，咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達到皮層下。(5)深昏迷（ICU）：是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔對光反射，咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸，循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達到腦干。格拉斯哥評分標準睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4分回答正確5分遵囑運動6呼喚睜眼3分回答錯誤4分定痛部位5刺痛睜眼2分語無倫次3分逃避刺痛4不能睜眼1分只能發(fā)音2分刺痛屈曲3無反應1分刺痛直伸2無反應1睜眼反應語言反應運動反應評分結(jié)果判讀15分正常人12—14分輕度意識障礙9—11分中度意識障礙3—8分昏迷3分以下深昏迷GCS評分8分以下即可認為昏迷，9分以上則不能稱之為昏迷。同時參照下列標準（ICU）：1，不能睜眼。2，不能說出可理解的語言。3，不能按吩咐動作。若患者能做出此三項之一者，即不屬于昏迷。瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大（ICU）：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)，癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物，CO，CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。↖CU）：常見于有機磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大（ICU）：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。↖CU）：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的觀察瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重，瀕死或深昏迷病人肌力的分級肌力記錄分為6級采用0~5級的分級法5級4級3級0級（ICU）：1級（ICU）：2級（ICU）：有肌肉收縮，不能產(chǎn)生動作完全癱瘓；

肢體能在床面上移動,

但不能抵抗自身重力

抬離床面；能抵抗重力抬離床面但不能抵抗阻力能抵抗阻力未達到正常

正常肌力顱內(nèi)壓的臨床表現(xiàn)頭痛，嘔吐，噴射性視神經(jīng)乳頭水腫，意識障礙，腦疝32正常范圍（ICU）：70~80mmHg1疑似高壓（ICU）：180~200mmHg顱高壓（ICU）：>200mmHg臨床表現(xiàn)（ICU）：循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護中心靜脈壓動脈血壓持續(xù)EKG監(jiān)護中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是上，下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上，下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能，循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響。測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值為5-12cmH2O。CVP監(jiān)測的適應證CVP監(jiān)測的適應證4.需接受大量，快速輸血補液的病人2.各類大，中手術(shù)，尤其是心血管，顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長期輸液或接受完全腸外營養(yǎng)的病人。1.嚴重創(chuàng)傷，各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。CVP常用測壓途徑（ICU）：鎖骨下靜脈股靜脈。右頸內(nèi)靜脈。ＣＶＰ與ＢＰ的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑，糾正酸中毒，擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗（ICU）：0.9%氯化鈉250ml經(jīng)中心靜脈5-10min內(nèi)快速輸入正常高血容量不足補液治療高正常心功能不全強心，糾酸深靜脈置管護理1，保證管道的密閉性，尤其是股靜脈置管部位隱蔽，防止脫管。2，透明敷料每周更換一次，并觀察穿刺部位有無紅腫熱痛及分泌物和液體外滲，如有滲血，卷邊污染應隨時更換。3，每次測CVP前檢查回血并沖管。4，監(jiān)測體溫變化，注意有無血流性相關(guān)感染發(fā)生。5，觀察有無穿刺并發(fā)癥，如氣胸，空氣栓塞，血胸，出血或血腫，血栓形成等。6，拔出導管穿刺部位應壓迫10—20分鐘有創(chuàng)直接動脈內(nèi)測壓法有創(chuàng)直接動脈內(nèi)測壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導管置于外周動脈內(nèi)，連接壓力傳感器，在顯示屏上連續(xù)顯示動脈壓力波形和動脈內(nèi)壓力的方法。監(jiān)測有創(chuàng)血壓所需用物有創(chuàng)血壓監(jiān)測嚴禁給藥傳感器及時歸零護理要點（ICU）：防止血液回流，保持加壓囊的壓力保持管路通暢\無回血，氣泡，打折觀察穿刺部位遠端肢體血運及皮溫0105040203有創(chuàng)血壓監(jiān)測常用部位（ICU）：橈動脈和足背動脈穿刺，肱動脈,股動脈呼吸系統(tǒng)監(jiān)測臨床觀察機械通氣呼吸道管理呼吸功能監(jiān)測臨床觀察臨床觀察4，周圍循

環(huán)狀態(tài)3，神志

變化1，呼吸頻率，節(jié)律，幅度，呼吸類型2，呼吸困難程度正常成人呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快（ICU）：＞24次/分，見于發(fā)熱，疼痛，甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩（ICU）：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓，巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹，瀕死的病人。3)節(jié)律的異常潮式呼吸（ICU）：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，腦出血，顱內(nèi)壓增高者。間停呼吸（ICU）：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。嘆息樣呼吸（ICU）：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。見于神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸（ICU）：常見于喉頭水腫，喉頭異物。鼾式呼吸（ICU）：常見于昏迷，睡眠呼吸暫停病人。5）呼吸困難吸氣性呼吸困難（ICU）：常見于氣管阻塞，氣管異物，喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化，肺不張，大量胸腔積液。氣流模式圖氣道報警氣道低壓報警1，氣囊漏氣，充氣不足，破裂2，呼吸機管路破裂，斷開或接頭銜接不緊3，氣源不足對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理，切忌消掉報警置之不理氣道高壓報警1，呼吸道分泌物過多2，病人氣道痙攣，咳嗽，人機不協(xié)調(diào)3，呼吸機管路內(nèi)積水過多4，管道受壓打折5，患者躁動6，氣道內(nèi)粘膜脫落泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿（ICU）：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥，糖尿病等。少尿（ICU）：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克，發(fā)熱，肝，腎功能衰竭等。無尿（ICU）：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2）常見的尿色異常血尿（ICU）：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎，輸尿管結(jié)石，泌尿系腫瘤，感染等。血紅蛋白尿（ICU）：尿呈濃茶色，醬油色，見于溶血，惡性瘧疾等。膽紅素尿（ICU）：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸，肝細胞性黃疸。乳糜尿（ICU）：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測危重癥患者在遭受感染，創(chuàng)傷或存在嚴重的呼吸，心，腎功能不全時會出現(xiàn)糖代謝改變，是出現(xiàn)應激性高血糖的主要原因。重癥監(jiān)護病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，應啟動胰島素治療。若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應維持在7.8—10mmol/L.胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案。推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生，必須密切監(jiān)測血糖，以達到最佳的血糖控制并避免低血糖。ICU病房血糖高于10mmol/L開始靜脈胰島素強化治療開始靜脈胰島素治療后，應將血糖水平控制在8.3－10.0mmol/L之間對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標范圍6.1－7.8mmol/L

不推薦<6.1mmol/L或>10mmol/L的目標值推薦7.8-10可接受6.1-7.8不推薦<6.1不推薦>10ICU病房血糖控制目標單位（ICU）：mmol/L胰島素治療方案（ICU）：初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測頻率監(jiān)測與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導胰島素調(diào)整方案嚴格血糖控制(TGC)

BS≧11.1mmol/L從2u/h開始BS≧16.7mmol/L從4u/h開始RI最大劑量（ICU）：15u/h如果連續(xù)2次都不需調(diào)整劑量，且血糖持續(xù)下降中，請將RI劑量減少20%ICU應用短效胰島素控制血糖低血糖血糖＜3.3mmol/L

（60mg/dl）輕度（ICU）：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫），出汗，心悸，饑餓感，頭痛，易怒，神經(jīng)質(zhì)，心動過速，面色蒼白等嚴重（ICU）：主要表現(xiàn)注意力不集中，嗜睡，視力模糊，體溫驟降，行為改變，譫妄，休克②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)，勻速輸注，避免血糖波動。

強化胰島素治療中的護理要點強化胰島素治療中的