建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則第一條

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，減輕職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。第二條

將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)）、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的普通門診、“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障、門診特殊疾病保障、國談藥品門診保障等費用按規(guī)定納入職工醫(yī)保門診共濟保障范圍，醫(yī)療費用中符合我市藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡稱醫(yī)保目錄）規(guī)定的費用按比例限額報銷。第三條

參加我市職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。第四條

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障按自然年度設(shè)置起付標準，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保目錄規(guī)定的普通門診費用累計計算。在職人員為200元，退休人員為100元，超過起付標準部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷。第五條

職工醫(yī)保在職人員普通門診統(tǒng)籌報銷比例為，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%、三級醫(yī)療機構(gòu)50%，退休人員在此基礎(chǔ)上增加10個百分點。第六條

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障按自然年度實行限額報銷，年度支付限額為：隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔的，在職人員3000元/年，退休人員4000元/年；個人參加職工醫(yī)保一檔的，在職人員800元/年，退休人員1200元/年。定額報銷的門診診察費、一般診療費、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國談藥品門診保障等已由統(tǒng)籌基金支付的費用不計入普通門診統(tǒng)籌保障年度支付額度。第七條

定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算支付，納入年度總額管理。參保人員在市外直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求結(jié)算；參保人在市外非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由參保人員先行墊付相關(guān)費用，持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法規(guī)定的起付標準和報銷比例結(jié)算。第八條

一個自然年度內(nèi)，參保人員醫(yī)?；鹬Ц兜钠胀ㄩT診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和支付的其他醫(yī)療費用合并計算，支付金額不超過職工醫(yī)?；鹨?guī)定的最高支付限額。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障支付額度納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額計算；參保人員醫(yī)保年度累計報銷費用超過統(tǒng)籌基金報銷限額后，按其普通門診統(tǒng)籌政策報銷比例由大額互助保險基金列支。第九條

隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔的在職人員，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。隨單位參加職工醫(yī)保、個人二檔參保的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。個人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員，個人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2%計入，躉繳期滿后按照退休人員標準計入。第十條

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。加強個人賬戶使用管理，將個人賬戶收支信息納入醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)監(jiān)測管理。個人賬戶資金（含改革前個人賬戶歷年結(jié)余）可按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。除參保人員注銷身份信息等特殊原因外，個人賬戶資金原則上不得提取現(xiàn)金。第十一條

醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員提供普通門診統(tǒng)籌服務(wù)時，應(yīng)當遵守下列規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織開展處方點評，對醫(yī)務(wù)人員不合理用藥及時采取干預(yù)措施，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。治療醫(yī)師應(yīng)當嚴格按照藥事管理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療和用藥行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費用。醫(yī)療機構(gòu)不得對參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報銷限額或標準。第十二條

拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。支持外配電子處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，起付標準