慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hroniccorpulmonale）簡稱肺源性心臟病，是指由肺組織、胸廓或肺動脈系統病變引起的肺動脈高壓，伴或不伴有右心衰竭的一類疾病。肺源性心臟病在我國是常見病、多發(fā)病，平均患病率為0.48%，病死率在15%左右。我國北部及中部地區(qū)15歲以上人口患病率為3%，估計全國有2500萬人罹患此病，與吸煙密切相關。但約有30%為非吸煙人群，而且以農村女性多見，個體易感因素、遺傳、氣道高反應性、環(huán)境因素、職業(yè)粉塵和化學物質、空氣污染等與本病的發(fā)病密切相關?！静∫颉坑绊懼夤?肺為主的疾病，主要包括：①阻塞性肺疾病：COPD（慢性阻塞性支氣管炎、肺氣腫及其相關疾?。?、支氣管哮喘、肺囊泡化纖維化，支氣管擴張，細支氣管炎等，其中在我國80%～90%的慢性肺源性心臟病病因為COPD;②限制性肺疾?。荷窠浖∪饧膊。怪髠韧?，肺結核后遺癥，肉瘤樣病，肺尖癥，藥物相關性肺疾病，過敏性肺泡炎，結締組織病，特發(fā)性肺間質纖維化，明確病因引起的肺間質纖維化，肺纖維化合并肺氣腫等；③“中樞”性呼吸功能不全：中樞性肺泡通氣不足，肥胖-低通氣綜合征（以往稱為Pickwickian綜合征），睡眠呼吸暫停綜合征等；④其他：肺泡低通氣綜合征，慢性高原缺氧暴露，肺發(fā)育不良等。在上述四類疾病中，COPD、間質性肺病和睡眠呼吸暫停綜合征最為多見?！静±斫馄省柯宰枞苑尾〕７磸桶l(fā)作支氣管周圍炎及肺炎，炎癥可累及鄰近肺小動脈，使腔壁增厚、狹窄或纖維化，肺細動脈Ⅰ及Ⅲ型膠原增多；此外可有非特異性肺血管炎，肺血管內血栓形成等。最后致右心室肥大、室壁增厚、心腔擴張、肺動脈圓錐膨隆、心肌纖維肥大、萎縮、間質水腫，灶型壞死，壞死灶后為纖維組織所替代。部分患者可合并冠狀動脈粥樣硬化性病變?！景l(fā)病機制】肺的功能和結構改變致肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）是導致肺源性心臟病的先決條件。在新的肺動脈高壓診斷分組中，肺源性心臟病與肺動脈高壓第三組相關，即繼發(fā)于支氣管-肺疾病或低氧血癥的平均肺動脈壓力（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）升高>25mmHg，且必須和特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）及臨界性肺動脈高壓（第一組），肺靜脈高壓（第二組）以及血栓栓塞性肺動脈高壓（第四組）區(qū)別開來。慢性肺疾病時，許多原因可引起肺血管阻力增加。目前認為低氧和慢性炎癥是導致肺血管收縮和重構、PAH的主要因素。低氧作用于肺血管平滑肌細胞膜上的離子通道，引起鈣內流增加和鉀通道活性阻抑；刺激血管內皮細胞，使內皮衍生的收縮因子如內皮素-Ⅰ合成增加而內皮衍生的舒張因子，如一氧化氮和降鈣素產生和釋放減少；（一）肺動脈高壓某些血管活性物質如血栓素A2、血管緊張素Ⅱ、血小板激活因子及腫瘤壞死因子等形成和釋放均促使肺血管收縮。缺氧又使肺血管內皮生長釋放因子分泌增加，使血管平滑肌增殖，肺血管順應性下降，管腔變窄，血管阻力增加。慢性炎癥使肺血管數量減少，肺微動脈中原位血栓形成，均更加重了PAH。由于支氣管及肺泡病變造成阻塞性通氣功能障礙。限制性肺部疾病或胸部活動受限制可出現限制性通氣功能障礙，使肺活量、殘氣量和肺總量減低。（二）呼吸功能改變肺源性心臟病由于心肌氧張力減低，紅細胞增多和肺血管分流，使左、右心室尤其是右心室負荷增加，右心室擴大，右心室排血不完全，最后產生右心衰竭。（三）心臟負荷增加，心肌功能抑制肺源性心臟病可引起多臟器衰竭，這與炎癥介質的釋放，抗原抗體復合物形成，激活補體、釋出補體C3等活性物質有關。（四）多臟器損害【臨床表現】本病病程進展緩慢，可分為代償與失代償兩個階段。（一）功能代償期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現乏力、呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現，包括桶狀胸、肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小甚至消失。聽診呼吸音低，可有干濕啰音，心音輕，有時只能在劍突下聽到。肺動脈區(qū)第二心音亢進，劍突下有明顯心臟沖動，是病變累及心臟的主要表現。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。6分鐘步行試驗是評價患者運動能力的簡便方法，若6分鐘步行距離小于400m，患者的死亡及臨床癥狀惡化風險明顯升高。（二）功能失代償期肺組織損害嚴重引起缺氧、二氧化碳潴留，可導致呼吸和（或）心力衰竭。多見于急性呼吸道感染后。缺氧早期主要表現為發(fā)紺、心悸和胸悶等。病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥，可出現各種精神神經癥狀，稱為肺性腦病。1.呼吸衰竭亦多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，以右心衰竭為主，可出現各種心律失常。2.心力衰竭此外，由于肺源性心臟病是以心、肺病變?yōu)榛A的多臟器受損害的疾病，在重癥患者中，可有腎功能不全、彌散性血管內凝血、腎上腺皮質功能減退所致面頰色素沉著等表現。【輔助檢查】紅細胞計數和血紅蛋白增高，血細胞比容正?；蚱?，全血黏稠度、血漿黏稠度和血小板黏附率及聚集率常增高，血沉一般偏快；動脈血氧飽和度常低于正常，二氧化碳分壓高于正常，以呼吸衰竭時顯著。（一）血液檢查右心功能不全時，血清腦鈉肽（BNP）或N-末端腦鈉肽（NT-ProBNP）升高，尤其在嚴重COPD患者中更加明顯。BNP及NTProBNP的敏感性及特異性均較高，因此當其陰性時，可以排除患者有明顯的PAH。心力衰竭期亦可有丙氨酸氨基轉移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白（β2-M）增高等肝腎功能受損表現。合并呼吸道感染時，可有白細胞計數增高。旨在指導抗生素的應用。（二）痰細菌培養(yǎng)胸部X線片仍有價值，其診斷標準：①右肺下動脈橫徑≥16mm;②肺動脈中度凸出或其高度≥3mm;③右心室增大。（三）放射學檢查通常分為三型：①正常型：心肺無異常表現；②間質型：非血管性紋理增多、粗亂，多見于肺下野或中下野，或兼有一定程度的肺氣腫；③肺氣腫型：表現為肺過度膨脹，肺血管紋理自中或內帶變細、移位變形，有肺大皰或不規(guī)則局限透明區(qū)，但這些影像學改變的敏感性與特異性均較差。CT也可以用來評估PAH的嚴重程度，肺動脈直徑與主動脈直徑之比≥1，與COPD急性發(fā)作、mPAP呈相關性。通過心電圖發(fā)現右心室肥大具有較高的特異性，但其敏感性較差。心電圖常表現為右心房和右心室增大，ST段與T波改變和各種心律失常。（四）心電圖檢查超聲心動圖是評估肺動脈壓力和右心功能的重要無創(chuàng)性檢查方法。其診斷PAH的敏感性較差，但診斷右心室肥大的特異性高。常表現為右心房和右心室增大，左心室內徑正?；蚩s小，室間隔增厚。通過測量三尖瓣反流速度，用Bernoulli公式可得到右心室收縮壓。三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度、橫斷面收縮期位移等指標亦可作為篩查PAH的指標。（五）超聲心動圖在心肺功能衰竭期不宜進行本檢查，癥狀緩解期中可考慮測定?；颊呔型夂蛽Q氣功能障礙。表現為時間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。（六）肺功能檢查磁共振（MRI）檢查能幫助診斷PAH以及右心室結構和功能的改變，尤其是增強MRI能提供良好的右心室圖像，但磁共振檢查不常規(guī)用于懷疑合并PAH的呼吸系統疾病患者，因為在COPD患者中，肺部過度充氣會遮擋心臟圖像。（七）磁共振檢查右心導管檢查是評估肺動脈壓力的金標準。2011年科隆會議共識認為PAH第三組的患者右心檢查結果至少應符合下列標準中的2條：①mPAP>35mmHg;②mPAP≥25mmHg且心輸出量（CI）<2.0L/（min·m2）；③肺血管阻力（PVR）>480dyn·s·cm-5。由于該檢查有創(chuàng)且費用較高，而慢性支氣管-肺疾病中PAH多為輕、中度，且現有針對IPAH的治療在此類患者中無明確指征，故不作為肺源性心臟病患者的常規(guī)檢查項目，除非患者有肺移植準備或嚴重的右心功能不全表現。（八）右心導管檢查【診斷和鑒別診斷】（一）診斷本病由慢性廣泛性肺、胸部疾病發(fā)展而來，呼吸和循環(huán)系統的癥狀?；祀s出現，故早期診斷比較困難。一般認為凡有慢性廣泛性肺、胸部疾病患者，一旦發(fā)現有PAH、右心室增大而同時排除了引起右心增大的其他心臟疾病可能時，即可診斷為本病。PAH和右心室增大是肺源性心臟病早期診斷的關鍵。（二）鑒別診斷①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。郝苑卧葱孕呐K病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病均多見于老年人，且均可有心臟擴大、心律失常及心力衰竭，少數患者心電圖的胸導聯上可出現Q波。但前者無典型心絞痛或心肌梗死的表現，其酷似心肌梗死的圖形多發(fā)生于急性發(fā)作期嚴重右心衰竭時，隨病情好轉，酷似心肌梗死的圖形可很快消失；②風濕性心瓣膜?。郝苑卧葱孕呐K病的右房室瓣關閉不全與風濕性心瓣膜病的右房室瓣病變易混淆，但依據病史及臨床表現，結合X線片、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等檢查所見，不難鑒別；③其他：原發(fā)性心肌病（有心臟增大、心力衰竭以及房室瓣相對關閉不全所致雜音）、縮窄性心包炎（有頸靜脈怒張、肝大、水腫、腹水及心電圖低電壓）及發(fā)紺型先天性心臟病伴胸廓畸形時，均需與慢性肺源性心臟病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖及超聲心動圖檢查等進行鑒別診斷。【并發(fā)癥】最常見為酸堿平衡失調和電解質紊亂。其他尚有上消化道出血和休克，其次為肝、腎功能損害及肺性腦病，少見的有自發(fā)性氣胸、彌散性血管內凝血等?！局委煛糠卧葱孕呐K病是原發(fā)于重癥胸、肺、肺血管基礎疾病的晚期并發(fā)癥，因此積極防治這些疾病是避免肺源性心臟病發(fā)生的根本措施。應講究衛(wèi)生、戒煙和增強體質，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。對已發(fā)生肺源性心臟病的患者，應針對緩解期和急性期分別加以處理。呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭的常見誘因，故需要積極予以控制。（一）緩解期治療是防止肺源性心臟病發(fā)展的關鍵。①長期氧療可以明顯改善有缺氧狀態(tài)的慢性肺源性心臟病患者的生存率；②若出現心功能不全，應注意限鹽、限水；③提高機體免疫力藥物，如核酸酪素、氣管炎菌苗、卡介苗素等；1.一般治療④冷水擦身和膈式呼吸及縮唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復鍛煉；⑤中醫(yī)中藥治療，宜扶正固木、活血化瘀，以提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)情況。對緩解期的患者進行康復治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期的發(fā)作；⑥對于睡眠呼吸暫停綜合征患者，建議堅持使用呼氣末正壓通氣。目前尚無證據表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑對右心功能不全有效。另外，治療肺動脈高壓的常見血管擴張劑如磷酸二酯酶-5抑制劑，內皮素受體拮抗劑，前列腺素等，根據現有資料，并不能顯著改善肺源性心臟病患者的死亡率和臨床癥狀。其他可以考慮使用的藥物包括：2.藥物治療（1）鈣離子通道阻斷藥（CCB）：有研究提示CCB可以作為肺血管擴張劑以提高患者的運動功能和生活質量，有研究支持的CCB包括非洛地平、氨氯地平、硝苯地平。但是考慮到CCB的系統性不良反應，如血壓降低、水腫、頭痛、面紅等，須權衡利弊、慎重使用。（2）他汀類藥物：一些研究認為此類藥物，如普伐他汀，可以降低內皮素-Ⅰ水平，從而改善COPD患者的PAH和運動耐量。肺減容術或肺移植術可在嚴格評估適應證和禁忌證后采用。3.手術治療（二）急性期治療呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應用藥物予以控制。目前主張聯合用藥。宜根據痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定選用，但不要受痰菌藥物試驗的約束。可考慮經驗性抗菌藥物治療。1.控制呼吸道感染急性發(fā)作的COPD分為單純型、復雜型和慢性化膿型三型，其中單純型推薦的經驗性治療抗菌藥物是阿莫西林、多西環(huán)素；復雜型推薦的是喹諾酮類、β2內酰胺酶抑制劑復方制劑、第2代或第3代頭孢菌素、新大環(huán)內酯類；慢性化膿型推薦的是環(huán)丙沙星、其他靜脈用抗假單胞菌抗生素（哌拉西林鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、氨基糖苷類）。除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內滴注藥物。長期應用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應調整或停用抗生素，給予抗真菌治療。采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，可用鹽酸氨溴素15mg，2次/日，霧化吸入；或60mg，口服2次/日。持續(xù)低濃度給氧，應用呼吸興奮劑，Bipap正壓通氣等，必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能，控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者需要加用以下藥物予以控制。3.控制心力衰竭（1）利尿藥：一般以間隙、小量呋塞米及螺內酯交替使用為妥，目的為降低心臟前、后負荷，增加心輸出量，降低心腔充填壓，減輕呼吸困難。使用時應注意到可引起血液濃縮，使痰液黏稠，加重氣道阻塞；電解質紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘致難治性水腫和心律失常。若需長時間使用利尿藥，可合用有保鉀作用血管緊張素轉換酶抑制劑，如卡托普利、培哚普利、福辛普利等，以避免腎素分泌增加、血管痙攣，增強利尿作用。（2）洋地黃類：呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，且慢性肺源性心臟病患者肝、腎功能差，因此用量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應，出現心律失常。急性加重期以靜脈注射毛花苷丙（毛花苷C）或毒毛花苷K為宜，見效快，可避免在體內蓄積，若心力衰竭已糾正，可改用地高辛維持。（3）血管擴張劑：除減輕心臟的前、后負荷，還可擴張肺血管，降低肺動脈壓。全身性血管擴張藥大多對肺血管也有擴張作用，如直接擴張血管平滑肌藥物肼屈嗪、α受體阻斷藥酚妥拉明、茶堿類等，均可不同程度的降低肺動脈壓力。但應注意這些藥物對心輸出量及動脈血壓的影響，應從小劑量開始。慢性肺源性心臟病是以右心病變?yōu)橹鞯娜牟∽?，往往與呼吸衰竭并存。因此，治療心力衰竭前應先治療呼吸衰竭，一般隨著呼吸功能的改善，急性增高的肺動脈壓可隨之下降，右心室負擔減輕，