中國(guó)老年人慢性疼痛評(píng)估技術(shù)應(yīng)用共識(shí)（草案）撰寫(xiě)目的共識(shí)（草案）制定的意圖是提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家從事老年健康和服務(wù)業(yè)者及基層衛(wèi)生保健工作者相應(yīng)技術(shù)的應(yīng)用，評(píng)估分級(jí)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)內(nèi)的中國(guó)老年人的慢性疼痛，提供必要的知識(shí)教育老年健康和服務(wù)業(yè)者和老年人如何減輕疼痛。概述疼痛評(píng)估是指在疼痛治療前、治療中和治療后利用一定的方法測(cè)定和評(píng)價(jià)患者的疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)。疼痛是一種主觀體驗(yàn)，對(duì)于這種主觀感受進(jìn)行定量分析是臨床工作常見(jiàn)但也十分棘手的問(wèn)題，目前還缺少對(duì)疼痛評(píng)估的客觀指標(biāo)，評(píng)估方法主要為主觀的測(cè)量與量表的測(cè)定。疼痛的評(píng)估也包括對(duì)疼痛全過(guò)程中不同因素相互作用的測(cè)量。疼痛評(píng)估的目的：①明確診斷，判定疼痛性質(zhì)和特征，針對(duì)病因制定治療方案；②在疼痛診療過(guò)程中，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)調(diào)整治療方案，避免單純依賴患者回顧性比較而引起的偏差，對(duì)于老年患者尤為重要；③用定量的方法來(lái)評(píng)估不同治療方案的療效；④為臨床研究做出判斷分析和對(duì)照比較。疼痛不僅與主訴者的生理、病理有關(guān)，還受許多其他因素影響，如情緒、心理、社會(huì)等，雖已建立多種疼痛測(cè)量方法，但迄今為止還沒(méi)有一種方法能達(dá)到客觀、精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便易行且適用于所有人群，所以疼痛評(píng)估的方法與指標(biāo)還需不斷改進(jìn)與完善。自我疼痛評(píng)估與本人的年齡、閱歷、語(yǔ)言表達(dá)及認(rèn)知能力密切相關(guān)，故在某些特殊人群的應(yīng)用中必須采用特殊方法，如嬰幼兒和老年人的疼痛評(píng)估。除此之外，有些老年人誤認(rèn)為疼痛是正?，F(xiàn)象，是年齡增長(zhǎng)的必然結(jié)果，致使有些慢性疼痛老年人一拖再拖，直到疼痛難忍或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才去就診，使相應(yīng)的疼痛治療變得更加棘手。對(duì)于老年人的慢性疼痛診療，正確評(píng)估、準(zhǔn)確診斷、精準(zhǔn)微創(chuàng)治療、療效鞏固與隨訪均具有極大的挑戰(zhàn)性老年疼痛的特點(diǎn)疼痛是老年人最常見(jiàn)的疾病之一，但目前關(guān)于我國(guó)老年人慢性疼痛發(fā)生率的權(quán)威調(diào)查還比較欠缺。獨(dú)立居住在社區(qū)的老年人慢性疼痛發(fā)生率為25%~76%，需要護(hù)理人員照顧的老年人慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)83%~93%。慢性疼痛的老年人中，只有5%的老年人為單純一種疼痛，33%的老年人同時(shí)具有兩種疼痛，高達(dá)62%的老年人同時(shí)具有三種慢性疼痛，其中以骨骼肌肉疼痛最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)83%。按疼痛發(fā)生部位及發(fā)病機(jī)制，老年人慢性疼痛主要有肌肉軟組織疼痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)病理性疼痛三類。對(duì)大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，慢性疼痛是最常見(jiàn)的病癥，也是老年人最多的主訴，是嚴(yán)重降低老年人群生活質(zhì)量的一類常見(jiàn)疾病。慢性疼痛指急性損傷愈合后但疼痛仍持續(xù)存在且超過(guò)1個(gè)月，疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)月、數(shù)年乃至更長(zhǎng)時(shí)間。持續(xù)性疼痛狀態(tài)的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增加，老年人退休、喪偶后生活狀態(tài)的改變會(huì)導(dǎo)致發(fā)生率進(jìn)一步增高，女性發(fā)生率高于男性。慢性疼痛對(duì)老年人的心理影響較急性疼痛更大，常導(dǎo)致失眠、情緒低落、食欲下降、活動(dòng)受限、社交喪失，嚴(yán)重者則表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁、甚至自殺。老年人慢性疼痛以頸肩腰腿痛最多見(jiàn)，好發(fā)于腰背部、下肢、大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)）等。隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，帶瘤生存的老年患者越來(lái)越多，控制不佳的癌痛也是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的慢性疼痛之一，持續(xù)的嚴(yán)重癌痛會(huì)明顯縮短患者的生存期。老年人群對(duì)家庭關(guān)愛(ài)的渴望、對(duì)社交需求的渴望、對(duì)自我價(jià)值再認(rèn)定的渴望均可表現(xiàn)為軀體化癥狀，其中最多見(jiàn)的就為慢性持續(xù)性疼痛。老年患者疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估是疼痛治療的前提，主要目的是判斷“疼痛是否存在”“是什么性質(zhì)的疼痛”“疼痛的程度”等。疼痛評(píng)估對(duì)做出正確的診斷、制訂治療方案具有重要的意義。4.1疼痛的初步主觀評(píng)估在患者主訴或表現(xiàn)出疼痛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的問(wèn)診是十分重要的。一般詢問(wèn)應(yīng)包括如下內(nèi)容：疼痛是如何發(fā)生的、疼痛發(fā)展過(guò)程、疼痛像什么、如何描述感受到的疼痛；疼痛部位和向何處放射；疼痛強(qiáng)度如何；疼痛與時(shí)間有何關(guān)系、疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)；使疼痛減輕或加重的因素是什么；疼痛發(fā)生時(shí)有無(wú)伴隨癥狀；疼痛發(fā)生后的治療情況、治療效果的評(píng)價(jià)、治療中有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；疼痛對(duì)日常生活(特別是睡眠)的影響；所患其他疾??；既往有無(wú)藥物濫用史、精神障礙史、外傷或手術(shù)史；是否使用過(guò)特殊藥物等。4.2疼痛部位評(píng)估準(zhǔn)確的疼痛部位描述能幫助確定疼痛的來(lái)源，老年人經(jīng)常描述不清晰，必要時(shí)可要求疼痛者用一個(gè)手指指出明確的疼痛點(diǎn)或畫(huà)出部位。范圍較大時(shí)可用45區(qū)體表面積評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估（圖1）。圖1

45區(qū)體表面積評(píng)分法表疼痛區(qū)占體表面積的百分比將人體全身分為45區(qū)，每個(gè)區(qū)內(nèi)標(biāo)有代表該區(qū)的號(hào)碼。請(qǐng)主訴者將自己的疼痛部位在圖中相應(yīng)部位畫(huà)出，每涂蓋一個(gè)區(qū)，則為1個(gè)疼痛記分，如無(wú)任何區(qū)涂蓋則為0分，總評(píng)分可反映出疼痛區(qū)域的數(shù)目。同時(shí)在相應(yīng)的疼痛區(qū)內(nèi)，分別使用四種不同的顏色進(jìn)行涂蓋，以表示無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最終查表計(jì)算疼痛范圍所占全部體表面積的百分比。45區(qū)法可反映出疼痛的范圍及變化，也可用于定量分析。45區(qū)法還可以反映疼痛的強(qiáng)度及變化。此方法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，易于使用和評(píng)分；可同時(shí)確定患者的疼痛強(qiáng)度、部位、評(píng)分和面積；體表分區(qū)與解剖密切相關(guān)，所以特別有助于某些疼痛病理的診斷，在選擇手術(shù)及介入治療方法時(shí)十分有用；用體表面積的百分比來(lái)描述疼痛的范圍，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可信系數(shù)為0.997。缺點(diǎn)是皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋可受患者情感和疾病長(zhǎng)期性的影響，不能用于評(píng)價(jià)精神病理學(xué)，因?yàn)槠鋬H是患者疼痛的描述性評(píng)估。不適于頭痛患者。4.3疼痛強(qiáng)度的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估是疼痛評(píng)估的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。目前已研制出多種評(píng)估方法用于記錄和疼痛隨訪，臨床較常用的方法有視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、口述描繪評(píng)分法（

VRS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS）、簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）、修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）等。各種量表均有其適用人群和應(yīng)用重點(diǎn)，絕大多數(shù)量表應(yīng)用于年輕人都是比較可靠和實(shí)用的，但對(duì)于老年人，特別是文化程度低、視覺(jué)損害、語(yǔ)言表達(dá)障礙、認(rèn)知障礙等老年人疼痛的評(píng)估就會(huì)比較困難。應(yīng)用這些疼痛評(píng)估工具時(shí)，醫(yī)生首先應(yīng)了解適用人群、可靠性及有效性。有文獻(xiàn)研究報(bào)道不同疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表在65歲以上的老年人中的使用情況，結(jié)果表明：修訂版面部表情疼痛量表的效度和信度較好；口述描述評(píng)分法可較好地描述疼痛；認(rèn)知和文化程度對(duì)視覺(jué)模擬評(píng)分法的評(píng)估結(jié)果影響最大。老年患者的疼痛評(píng)估應(yīng)靈活應(yīng)用各種方法，條件允許時(shí)可幾種方法同時(shí)應(yīng)用，互相修正，評(píng)估前進(jìn)行耐心恰當(dāng)?shù)亟忉?，有助于提高最終評(píng)估的準(zhǔn)確性。4.3.1視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）在一10cm長(zhǎng)的直線上，一端標(biāo)記為0，另一端標(biāo)記為10，分別代表正常狀態(tài)沒(méi)有任何疼痛（0）和受試者可以想象的最劇烈最嚴(yán)重的疼痛（10），受試者根據(jù)自己目前所感受到的疼痛程度，在直線0~10間的某一點(diǎn)做出記號(hào)，該點(diǎn)代表受試者目前所感受到的疼痛強(qiáng)度。對(duì)于疼痛程度的量化可記錄為從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離。該方法與受試者的認(rèn)知和文化程度背景關(guān)系密切。相對(duì)簡(jiǎn)化的方法是：使用一帶有可移動(dòng)標(biāo)尺的直尺，正面標(biāo)記為0~10，背面為細(xì)化的0~10數(shù)字的視覺(jué)模擬評(píng)分尺，當(dāng)受試者滑動(dòng)直尺上的標(biāo)尺時(shí)，檢查者就可以立即通過(guò)直尺背面的具體數(shù)字量化出受試者的疼痛程度，數(shù)字可精確到毫米。4.3.2口述描繪評(píng)分法（VRS）此方法采用不同程度的形容詞來(lái)描述自身的疼痛強(qiáng)度。根據(jù)評(píng)分等級(jí)的不同分為：4級(jí)評(píng)分法、5級(jí)評(píng)分法、6級(jí)評(píng)分法、12級(jí)評(píng)分法和15級(jí)評(píng)分法，其中5級(jí)評(píng)分法[無(wú)痛0分、輕度痛1分、中度痛2分，重度痛3分，極重度痛（不可忍受的痛）4分在臨床中應(yīng)用最普遍?？谑雒枥L評(píng)分法所采用的疼痛程度描述詞通常從疼痛最輕到最重的順序排列，程度最輕的疼痛描述詞被評(píng)估為0分，以后逐級(jí)增加，每級(jí)增加1分，每個(gè)描述疼痛程度的形容詞都有相應(yīng)的評(píng)分，這樣可以更好地定量分析疼痛。患者的總體疼痛程度就是最接近疼痛水平的形容詞所代表的數(shù)字，此方法也便于疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估與觀察?？谑雒枥L評(píng)分法是同樣可用于疼痛緩解的評(píng)分，不同研究者的出發(fā)點(diǎn)不同，所采用的程度形容詞也有很大差異。在Dunclee提出的方法中描述詞匯為優(yōu)、良、中、差、可疑、沒(méi)有。在Huskisson提出的方法中采用的詞匯為無(wú)、輕微、中等、完全緩解?？谑雒枥L評(píng)分法簡(jiǎn)便易行，治療前、治療中、治療后不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估還可以看出患者的疼痛感覺(jué)變化。但應(yīng)注意的是：老年患者感覺(jué)不敏感或?qū)Τ潭刃稳菰~的理解存在偏差，導(dǎo)致相應(yīng)的描述形容詞可能比實(shí)際疼痛要輕或重，給治療護(hù)理都會(huì)帶來(lái)一定的困難。4.3.3

數(shù)字評(píng)分法（NRS）此方法最早由Budzynski和Melzack等提出，目前為臨床應(yīng)用最廣泛，疼痛機(jī)構(gòu)診治患者時(shí)最常使用的方法之一。①11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（NRS-11）：此方法將整體疼痛程度等級(jí)用0~10這11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述，受試者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行打分，0代表無(wú)疼痛，之后隨著數(shù)值的增加疼痛強(qiáng)度也逐漸加重，10表示最劇烈最嚴(yán)重的疼痛。此法是臨床上簡(jiǎn)單、最常使用的主觀疼痛測(cè)量方法，容易被患者理解和接受，可以口述也可以記錄，結(jié)果相對(duì)較為可靠。②101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（NRS-101）：與上述的11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法相似，使用從0~100共101個(gè)點(diǎn)代表整體疼痛，0表示無(wú)痛，100表示最劇烈最嚴(yán)重的疼痛，受試者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行打分。由于數(shù)字的增加，可供選擇的點(diǎn)明顯增多，從而使疼痛的評(píng)分更加數(shù)據(jù)化，可用于臨床科研和鎮(zhèn)痛的研究領(lǐng)域?？蓱?yīng)用NRS動(dòng)態(tài)測(cè)定疼痛治療過(guò)程中的疼痛變化，但評(píng)估不宜過(guò)于頻繁，至少應(yīng)以小時(shí)為單位進(jìn)行間歇評(píng)估。定期評(píng)估與單次評(píng)估相比，能提供疼痛隨時(shí)間變化的規(guī)律和治療后疼痛緩解的詳細(xì)資料。但如果疼痛評(píng)估過(guò)于頻繁則可能導(dǎo)致受評(píng)者出現(xiàn)焦慮和情緒不穩(wěn)定，對(duì)評(píng)估的準(zhǔn)確性造成影響。另外，焦慮和情緒不穩(wěn)定也會(huì)加重疼痛感覺(jué)。4.3.4

簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷表(SF-MPQ)McGill疼痛問(wèn)卷表（MPQ）比較煩瑣，臨床上應(yīng)用不便，1987年Melzack在McGill疼痛問(wèn)卷表基礎(chǔ)上提出一種簡(jiǎn)化的疼痛問(wèn)卷，并將視覺(jué)模擬評(píng)分法加入其中，成為一種簡(jiǎn)便實(shí)用的綜合性問(wèn)卷，稱簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷表（SF-MPQ）。SF-MPQ由11個(gè)感覺(jué)類（包括跳痛、反射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛）和4個(gè)情感類(包括疲勞、不適感、恐怖感、折磨感)對(duì)疼痛的描述詞以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI，分為6級(jí):無(wú)痛、微痛、疼痛不適、痛苦、可怕、極度痛）和VAS組成。對(duì)描述詞“無(wú)”“輕”“中”和“重”分別賦予0~3分，以表示不同的程度等級(jí)。SF-MPQ不僅可以求出不同分類的疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI），而且還可以求出總的PRI，所以適用于檢測(cè)時(shí)間有限而又希望獲得較多疼痛強(qiáng)度信息時(shí)。同經(jīng)典MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評(píng)價(jià)方法。4.3.5

修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)修訂版面部表情疼痛量表將數(shù)字或程度形容詞轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌拿娌勘砬?，使受試者更容易理解與配合，這些面部表情代表傷害所造成疼痛的嚴(yán)重程度。最左邊的表情代表無(wú)痛，從左至右的表情表示疼痛越來(lái)越嚴(yán)重，最右邊的表情代表最劇烈的疼痛(圖2)。讓受試者選擇一個(gè)能代表其疼痛程度的表情。4.4行為觀察疼痛，特別是慢性疼痛對(duì)人體的生理和心理都造成嚴(yán)重的不良影響，導(dǎo)致疼痛人群表現(xiàn)出思維、行為和舉止的變化。醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)這些表現(xiàn)間接了解患者的疼痛程度，所以細(xì)致觀察這部分人群的各種表現(xiàn)，特別是那些溝通障礙、表達(dá)障礙的人群是十分重要的。2002年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)提出6種與老年人疼痛相關(guān)的行為，即:①面部表情包括皺眉、傷心的表情、驚恐面容、做鬼臉、前額皺紋、閉眼、扭曲的表情、快速眨眼等；②語(yǔ)言和發(fā)音包括嘆氣、呻吟、哼哼聲、叫喊、呼吸重、求幫助；③身體運(yùn)動(dòng)包括身體僵硬、姿勢(shì)緊張、驚恐、活動(dòng)受限、步態(tài)或活動(dòng)度改變；④人際交往的改變包括攻擊性、抵制護(hù)理、社交減少、社會(huì)不適應(yīng)、孤僻、辱罵他人等；⑤活動(dòng)方式和日常行為的改變包括拒絕進(jìn)食、食欲改變、休息時(shí)間增加、休息方式改變、日?；顒?dòng)突然停止等；⑥精神狀態(tài)改變包括哭喊、流淚、易怒、抑郁等。UBA疼痛行為量表對(duì)一些與疼痛相關(guān)的行為進(jìn)行了定量測(cè)定，包括10項(xiàng)疼痛行為指標(biāo)，每一項(xiàng)用無(wú)（0）、偶爾（1/2）、經(jīng)常（1）進(jìn)行評(píng)定，患者對(duì)各項(xiàng)行為指標(biāo)選擇的總指標(biāo)即為疼痛行為得分。此量表是一種使用簡(jiǎn)便、可靠、結(jié)果可信的間接疼痛評(píng)價(jià)方法。評(píng)估前檢測(cè)人員需要接受必要的訓(xùn)練，以統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.5認(rèn)知障礙患者疼痛評(píng)估工具隨著年齡增長(zhǎng)，各種基礎(chǔ)疾病的增加，老年人群特別是高齡人群中各種認(rèn)知功能障礙的比例逐漸增高，對(duì)這類人群的疼痛評(píng)估更為困難。目前已有十余種評(píng)估量表應(yīng)用于這些特殊人群，如Abbey疼痛評(píng)估量表、癡呆患者不適評(píng)估-長(zhǎng)期護(hù)理方案、阿爾茨海默癡呆不適評(píng)估量表、Doloplus-2疼痛評(píng)估量表、非言語(yǔ)性疼痛指標(biāo)表、FLACC疼痛評(píng)估量表、交流障礙患者疼痛評(píng)估工具、語(yǔ)言交流障礙老年人疼痛評(píng)估表、重度癡呆疼痛評(píng)估表、老年癡呆患者疼痛評(píng)估表、癡呆患者疼痛評(píng)分、最小