早期結直腸癌及癌前病變的內鏡診斷劉德良中南大學湘雅二醫(yī)院消化內科早期結直腸癌相關定義msmpmssse

黏膜層

黏膜下層

固有肌層

漿膜層黏膜肌層●

早期結直腸癌(ColorectalCarcinoma,CRC)浸潤深度限于粘膜層及粘膜下層的任意大小的結直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結轉移。●粘膜內癌(M)：局限于粘膜層M1期癌：病變局限于粘膜上皮層M2期癌：病變浸潤至固有層M3期癌：病變浸潤至粘膜肌層●粘膜下癌(SM)：浸潤至粘膜下層但未浸潤固有肌層SM1期癌：浸潤至粘膜下層上1/3SM2期癌：浸潤至粘膜下層中1/3SM3期癌：浸潤至粘膜下層下1/3早期結直腸癌相關定義早期結直腸癌癌前病變相關定義●

已證實與結直腸癌發(fā)生密切相關的病理變化。●包括腺瘤(包括鋸齒狀腺瘤)、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)、炎癥性腸病相關的異型增生、畸變隱窩灶。中國發(fā)病率前10位的惡性腫瘤2013中國腫瘤登記年報中國死亡率前10位的惡性腫瘤2011中國腫瘤登記年報中國結直腸癌的現(xiàn)狀●

每年新發(fā)病例超過25萬●每年死亡病例約14萬●

每年新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結直腸癌的20%降低我國結直腸癌的發(fā)病率及死亡率是刻不容緩的重大臨床科學問題結直腸癌的預后與早期診斷密切相關●

多數(shù)早期結直腸癌可以治愈，5年生存率可達

90%，而晚期結直腸癌則不足10%。●部分早期結直腸癌行內鏡微創(chuàng)治療可獲得根治?！?/p>

普及結直腸癌篩查與推廣內鏡下早診早治是提高其早期診斷率、降低相關死亡率的有效途經。CRC及癌前病變的篩查的方法●

基于高風險因素的問卷調查●

糞便潛血試驗●

血清腫瘤標志物●

直腸指檢●

X線方法●

糞便DNA檢測、CT模擬腸鏡等●

內鏡檢查全結腸鏡檢查是早期診斷CRC和結直腸腺瘤最有效的手段之一早期CRC及癌前病變的篩查策略全體目標人群高風險因素的問卷調查、糞便潛血試驗、血清腫瘤標志物之一或聯(lián)合應用高風險人群全結腸鏡檢查早期CRC及癌前病變內鏡診斷的要點●發(fā)現(xiàn)病變●判斷病變的范圍●判斷病變的性質●判斷病變的浸潤深度提高早期CRC及癌前病變內鏡檢出率的策略●強烈的發(fā)現(xiàn)欲望●充分的腸道準備●規(guī)范的精細操作●敏銳的識別能力●應用內鏡新技術一、充分的腸道準備●是結腸鏡檢查順利完成及提高病變檢出率的前提條件●推薦服用2-3升聚乙二醇電解質等滲溶液●采用分次給藥的方式進行●建議結腸鏡檢查前1天開始低纖維素飲食●檢查前口服及檢查中噴灑祛泡劑可降低氣泡影響觀察的發(fā)生率1.推薦采用結腸鏡單人操作法尚無充足的證據(jù)支持結腸鏡單人操作法可提高早期大腸癌的檢出率，但單人操作法是有效使用放大結腸鏡的重要條件。二、規(guī)范的精細操作結腸鏡單人操作插入法更有利于需要精確操作的某些結腸鏡診療技術，如隱蔽位置定位活檢、結腸某些位置的反轉觀察、EMR、ESD。結腸鏡單人操作插入法●

有利于對微小病變的定位觀

察，提高微小病變的判別率

●

尚有證據(jù)顯示單人操作法結

腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人法

二、規(guī)范的精細操作

2.嫻熟的操作技術

●保證全結腸鏡檢查的成功率

鉤拉解袢抖動抽吸變換體位腹部輔助按壓

●高質量結腸鏡檢查：盲腸插鏡率>95%

二、規(guī)范的精細操作3.無遺漏觀察，不留死角：●退鏡觀察時間≥6分鐘●退鏡觀察技巧—避免徑直退鏡，應采用：

○反復進退觀察

○鏡頭多方向調節(jié)，并將皺襞吹開

○沖洗吸引氣液，充氣擴張腸腔

○特殊部位反轉觀察結腸鏡檢查中容易漏診的部位三、敏銳的識別能力●熟悉早期CRC常規(guī)內鏡下的形態(tài)與分型?！褡屑氂^察結腸黏膜的細微變化,包括黏膜色澤的變化,血管紋理的變化以及有無隆起或凹陷性病變等,尤其注意小病變、平坦病變的發(fā)現(xiàn),以免漏診。熟悉早期CRC內鏡下的分型隆起型ⅠpⅠsⅠsp平坦型LST-GⅡaⅡa+ⅡcⅡb●有助于提高早期CRC及癌前病變檢出率的內鏡檢查新技術：

色素內鏡檢查電子染色內鏡檢查●推薦有條件地區(qū)應用色素內鏡及電子染色內鏡進行早期CRC以及癌前病變的篩查。●結腸鏡檢查時一旦發(fā)現(xiàn)異常,應當結合色素內鏡及放大內鏡、超聲內鏡等仔細觀察,將病變的界限及表面形態(tài)清楚顯示,明確病變的性質及浸潤深度。四、應用內鏡新技術色素內鏡檢查●色素內鏡是指在局部噴灑染色劑使普通內鏡難以觀察到的病變變得明顯,從而將病變范圍及表面形態(tài)顯示出來●內鏡下黏膜染色技術業(yè)已證明能明顯提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示所見病變的邊界與表面結構，有利于內鏡下初步判斷病變性質。內鏡下粘膜染色技術非著色性染色劑靛胭脂是目前最常用的粘膜染色劑，0.2%-0.4%靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。染色后普通內鏡不易觀察到的病變變得明顯

染色前染色后染色后病變表面結構與邊界更加清晰結直腸黏膜腺管開口分型●染色內鏡與放大內鏡聯(lián)合對結直腸粘膜表面微細結構進行分型即PitPattern分型,也稱工藤分型?！馪itPattern分型可分為5型，不僅可以用于病變性質的診斷,還可以大體判斷腫瘤浸潤的深度。結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：Ｉ型Pit特點：圓形(正常Pit)大?。?.07±0.02mm臨床意義：正常粘膜及炎性病變類型：Ⅱ型Pit特點：星形或乳頭狀大?。?.09±0.02mm意義：增生性息肉結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義ⅢＬ-1型Pit：

管狀Pit為主,但比正常Pit大，見于隆起方向生長的管狀腺瘤。ⅢL-2型Pit：

ⅢL-1與Ⅰ型混合型，典型的LST非顆粒型的Pit。結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：ⅢS型Pit特點：圓盤狀大?。?.03±0.01mm比正常Pit小意義：Ⅱc型大腸癌結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：Ⅳ型Pit特點：樹枝狀(ⅣB型)

腦回狀(Ⅳv型)大小：0.93±0.32mm意義：絨毛狀腺肉結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：ⅤA型Pit特點：Pit結構不規(guī)則意義：可疑黏膜肌層癌結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：ⅤN型Pit特點：無結構(缺乏

Pit結構)意義：高度可疑黏膜下層癌及進展期癌結直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義NBI是一種利用窄帶光波進行成像的新技術，強調血管與粘膜表面的細微結構窄帶內鏡技術(NarrowBandImaging,NBI)●

使用窄帶光(415nm藍光，540nm綠光)●415nm藍光及540nm綠光：消化管粘膜中血管內的血色素有很強的吸收，強調血管●415nm藍光：在粘膜面產生強反射形成鮮明的對比，強調粘膜微細結構NBI工作原理

NBI特點NBI使血管形態(tài)和粘膜構造被清晰地展現(xiàn)出。粘膜表面血管顯示為褐色，粘膜下層的血管顯示為綠色。NBI有助于微小病變的檢出NBI觀察病變表面結構與邊界更加清晰NBI觀察大腸毛細血管形態(tài)

(CapillaryPattern，CP)NBI放大觀察毛細血管形態(tài)較

白光內鏡、染色內鏡更為清楚NBI放大觀察大腸毛細血管形態(tài)

(CapillaryPattern，CP)●一般腫瘤性病變的表面血管會發(fā)生擴張、新生血管增生及血管結構破壞，●炎性病變、增生性病變等非腫瘤性病變不會引起血管的明顯變化?！?/p>

用NBI觀察微血管的形態(tài)可以預測病變的性質和浸潤深度。對于腫瘤性病變可觀察到擴張的褐色網狀毛細血管(MC)。●

NBI結合放大內鏡將毛細血管分為三型：

Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,其中Ⅲ型又分為ⅢA型和ⅢB型,此分型方法也稱為Sano分型。

●

Sano分型主要依據(jù)腺管周圍的毛細血管網形態(tài),包括其可見性、直徑變化、迂曲及中斷情況。結直腸黏膜毛細血管分型

(CapillaryPattern，CP)

CPⅠ型

●在腺管分布有六角形或蜂巢

狀的毛細血管，因血管直徑

在10μm左右，以現(xiàn)有內鏡

的分辨率很難觀察MC。

●正常粘膜、增生性息肉

NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅡ型

●腺管周圍毛細血管結構與

正常相似，但較正常擴張、

延長，MC清晰可見。

●腺瘤性息肉NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅢ型

(ⅢA、ⅢB)

●

腺管周圍包繞有較正常擴張的毛細血管，但血管特征結構失常：口徑不等、分枝、彎曲、中斷

●

高度異型腫瘤到癌的改變

NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅢA型：

●

MC清晰可見，毛細血管密度增加，血管特征結構失常：口徑不等、分枝、彎曲、中斷，無一致性。

●粘膜內癌或SM淺層癌。

NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅢB型：●血管幾乎看不到或僅看到邊界不清的微血管，血管特征結構失常。

●SM深層癌或以上。

NBI放大模式下CP分型及臨床意義IIIIIIAEndoscopictreatment(polypectomyorEMR)

SurgicaltreatmentNotreatmentNormalmucosaHyperplasticpolypAdenoma*mcancerand**Sm-superficialcancer#Sm-deepCancerTreatmentHistology*:intramucosalcancer,**:Smsuperficialinvasion(<1000μm),#:smdeepinvasion(

1000μm)

EndoscopicfindingsIIIB

Meshedcapillaryvessels（‐）

Meshedcapillaryvessels（+）

CapillaryvesselsurroundsmucosalglandsMeshedcapillaryvesselscharacterizedby:branching,curtailedirregularityandblindendingLackofuniformityHighdensityofcapillaryvesselsNearlyavascularorloosemicrocapillaryvessels病變范圍、性質及浸潤深度的判斷●

臨床意義

確定治療的必要性與治療方法●

病變范圍的判斷

色素內鏡電子染色內鏡●

病變性質及浸潤深度的判斷

大體形態(tài)腺管開口分型NBI下CP分型抬舉征超聲內鏡大體形態(tài)與浸潤深度●

Ⅱa、Ⅱb、顆粒均一型LST發(fā)生粘膜下或更深層次浸潤風險較低(<2%)?！?/p>

Ⅱc、非顆粒型及結節(jié)混和型LST粘膜下浸潤風險相對更高(>36%)?！?/p>

Ⅱc型病變越大，粘膜下浸潤風險越高，超過1cm病變的粘膜下浸潤風險>70%結節(jié)混和型LST中，≥10mm的結節(jié)易發(fā)生粘膜下浸潤?！?/p>

非顆粒型LST中有約30%表現(xiàn)為多灶性粘膜下浸潤●

Is+Ⅱc型病變都是黏膜下層高度浸潤者。超聲內鏡技術●

超聲內鏡具有普通大腸鏡及超聲顯像的功能●已有充分證據(jù)顯示超聲內鏡技術有助于準確判斷早期和進展期大腸癌的浸潤深度，對大腸癌的T分期有較高的準確性●已公認超聲內鏡是診斷大腸粘膜下病變的最佳方法

正常結腸壁EUS圖像T1期結腸癌EUS圖像T2期結腸癌EUS圖像T3期結腸癌EUS圖像腫瘤旁轉移淋巴結EUS圖像抬舉征(-)

浸潤至粘膜

下層或更深抬舉征(+)

粘膜層病變普通白光（病變整體）

直腸距肛門2.0-8.0cm之間可以見一長度約6.0cm的LST顆粒均一型普通白光（可疑部位）

靛胭脂染色（病變整體）

PitⅢL靛胭脂染色（可疑部位+放大）

PitⅢL