工傷賠償私了簡單協(xié)議書范本合同編號：__________工傷賠償私了簡單協(xié)議書甲方（賠償方）：__________乙方（受傷方）：__________鑒于甲方與乙方因工作原因發(fā)生工傷事故，為妥善解決此事，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方受傷情況，參照《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣______元。2.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)乙方受傷情況，參照《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)乙方受傷情況，參照《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元。4.治療費用：甲方承擔(dān)乙方因受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、護(hù)理費等，具體金額以實際發(fā)生為準(zhǔn)。5.交通費用：甲方承擔(dān)乙方就醫(yī)產(chǎn)生的交通費用，具體金額以實際發(fā)生為準(zhǔn)。6.誤工費：甲方應(yīng)支付乙方因受傷造成的誤工損失，按照乙方受傷前十二個月的平均工資計算，自受傷之日起至康復(fù)之日止，每月支付人民幣______元，共計人民幣______元。7.一次性生活補(bǔ)助金：根據(jù)乙方受傷情況，參照《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性生活補(bǔ)助金人民幣______元。二、賠償金額及支付方式1.甲方應(yīng)在與乙方簽訂本協(xié)議之日起五個工作日內(nèi)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、治療費用、交通費用、誤工費和一次性生活補(bǔ)助金等各項賠償金額共計人民幣______元。2.甲方支付賠償金后，不再承擔(dān)乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的任何費用。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的金額和期限向乙方支付賠償金。2.乙方應(yīng)如實提供與本次工傷事故相關(guān)的病歷資料、工資證明等相關(guān)證據(jù)。3.乙方在收到甲方支付的賠償金后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何索賠要求。4.雙方應(yīng)保守本協(xié)議的內(nèi)容，不得向第三方泄露。四、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽名）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.乙方受傷情況的病歷資料2.乙方工資證明3.交通費用票據(jù)4.醫(yī)療費用清單5.誤工證明6.傷殘等級鑒定報告7.相關(guān)法律法規(guī)和政策文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照協(xié)議約定支付賠償金：包括但不限于支付金額不足、延遲支付等。2.乙方提供虛假病歷資料或工資證明：乙方故意提供與實際情況不符的病歷資料或工資證明，影響賠償金的計算和支付。3.乙方在收到賠償金后再次就同一事故向甲方提出索賠：乙方在已經(jīng)收到甲方支付的賠償金后，再次就同一工傷事故向甲方提出索賠要求。三、法律名詞及解釋：1.工傷保險條例：國務(wù)院發(fā)布的關(guān)于工傷保險的政策法規(guī)。2.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)傷殘等級，由工傷保險基金支付給傷殘職工的一次性賠償金。3.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：由工傷保險基金支付給因工受傷的職工，用于補(bǔ)助傷病治療的一次性賠償金。4.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：由工傷保險基金支付給因工受傷的職工，用于補(bǔ)助傷殘職工就業(yè)的一次性賠償金。5.誤工費：因受傷導(dǎo)致的無法正常工作而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方延遲支付賠償金：甲方應(yīng)及時與乙方溝通，說明原因，并盡快支付賠償金。若甲方無故延遲支付，乙方可以依法向人民法院提起訴訟。2.乙方提供虛假病歷資料或工資證明：乙方應(yīng)如實提供相關(guān)資料，如被發(fā)現(xiàn)提供虛假資料，甲方有權(quán)拒絕支付賠償金，并依法追究乙方的法律責(zé)任。3.乙方在收到賠償金后再次就同一事故向甲方提出索賠：甲方可以拒絕支付額外的賠償金，并依法追究乙