顱腦損傷護(hù)理查房

EICU陳麗娟

5/9/20241顱腦損傷護(hù)理查房一·概述

顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。5/9/20242顱腦損傷護(hù)理查房解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分5/9/20243顱腦損傷護(hù)理查房顱底骨骨折(fractureofskillbase)

常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太大，有經(jīng)驗(yàn)者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面：骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見5/9/20244顱腦損傷護(hù)理查房二.病情介紹（一）入院情況：EICU—7床，賀XX，女性，42歲，因車禍傷后意識(shí)障礙，頭部流血2+小時(shí)于2011年11月25日4：00入EICU。5/9/20245顱腦損傷護(hù)理查房入院查：T37.0，P86次/分，R19次/分，BP109/79mmHg，Spo96%，神志昏迷，GCS=E1V1M4=6分，已備頭皮，左額頂部可見兩處挫裂傷，每處長約5cm，已清創(chuàng)縫合，傷口敷料被血淡染，雙瞳孔等大等圓約2cm，對光反射遲鈍，左眼眶青紫腫脹，耳鼻口腔無溢血，頸稍抗，左大腿外側(cè)皮膚可見大片瘀斑，雙上肢可見自主肢動(dòng)，肌張力不高，四肢肌力約3級，雙巴氏征（+）。5/9/20246顱腦損傷護(hù)理查房二.輔助檢查（1）入院各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)WBC9.8X10^9/L,NEU0.47Hb118g/L，PLT245X10^7/L凝血常規(guī)正常生化：TP64.8g/L,ALT52.6U/L,GLU7.36mmol/L,CK210.5U/L,CK-MB28.76U/L.Mb273ng/ml肌鈣蛋白正常大便OB（—）胃液OB（—）5/9/20247顱腦損傷護(hù)理查房（2）CT：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：左側(cè)顳部少量硬膜下出血？左顳頂部頭皮血腫2.頸椎，肺部CT掃描未見明顯異常3.腰5右側(cè)橫突，骶椎及左側(cè)恥骨上.下支骨折4.腹部實(shí)質(zhì)臟器CT平掃未見血腫及挫裂傷5.盆腔少量積液5/9/20248顱腦損傷護(hù)理查房（3）B超1.肝脂肪沉積2.盆腔少量積液3.肝脾胰雙腎輸尿管腹腔胸腔暫未見明顯異常聲像5/9/20249顱腦損傷護(hù)理查房（三）入院后治療患者于2011年11月25日4:00入EICU，神志昏迷，雙瞳孔等大等圓約2cm，對光反射遲鈍，帶入經(jīng)口氣管插管，入科后醫(yī)囑予告病危，禁食，中心吸氧，持續(xù)冰帽及亞低溫，化痰，止血，護(hù)胃，抗炎，降顱壓，靜脈營養(yǎng)等對癥支持處理，完善各項(xiàng)檢查，予復(fù)方甘露醇125ml靜滴Q8h，苯巴比妥0.1肌注Q8h。5/9/202410顱腦損傷護(hù)理查房（四）病情發(fā)展過程1.患者于2011年11月25日4:00入EICU神志深昏迷，雙瞳孔等大等圓，約2cm，對光反射遲鈍，GCS=E1VIM4=6分2.2011年11月25日9:00，GCS=E1V1M5=7分3.2011年11月29日行經(jīng)皮氣管切開術(shù)4.2011年11月30日，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，約2cm5.2011年12月2日，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，約3cm5/9/202411顱腦損傷護(hù)理查房四.主要診斷（1）特重型顱腦外傷：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，左側(cè)顳部少量硬膜下出血？彌漫性軸索損傷？左顳頂部頭皮血腫（2）腰5左側(cè)橫突骨折（3）骶椎骨折（4）左側(cè)恥骨上.下支骨折（5）左大腿外側(cè)皮膚軟組織挫傷5/9/202412顱腦損傷護(hù)理查房五.處理原則（1）密切觀察神志瞳孔，監(jiān)測生命體征。（2）完善相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭部CT，腹部B超，必要時(shí)行開顱血腫清除術(shù)。（3）脫水降顱壓，止血，護(hù)腦，護(hù)胃，化痰等其他對癥支持治療。5/9/202413顱腦損傷護(hù)理查房六.護(hù)理問題意識(shí)障礙：與腦外傷.腦水腫有關(guān)清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有體液不足的危險(xiǎn)：與脫水治療有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染，再出血，腦疝，癲癇發(fā)作等5/9/202414顱腦損傷護(hù)理查房七.護(hù)理措施

（1）監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并及時(shí)記錄，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告。格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)15/9/202415顱腦損傷護(hù)理查房（2）降低顱壓

·抬高床頭30度，使病人處于頭高腳低位。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時(shí)，可采取仰臥位。

·安靜臥床休息，避免環(huán)境嘈雜、預(yù)防因約束病人而導(dǎo)致其掙扎，致使顱壓增高等因素。

·避免胸內(nèi)壓及腹壓增高。

·避免血壓突然上升，如吸痰或做完物理治療及翻身活動(dòng)后，監(jiān)測血壓的變化，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，避免因疼痛不適導(dǎo)致的血壓升高。

5/9/202416顱腦損傷護(hù)理查房正確應(yīng)用脫水藥物以降低顱內(nèi)壓。

·適當(dāng)限制水分的攝入：一天的液體輸入量約為1000～1500ml，但應(yīng)用利尿藥物時(shí)，注意防止病人脫水。

·控制高熱：頭顱外傷使下丘腦體溫調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少腦代謝需要，必須應(yīng)用一些降溫措施，包括定時(shí)測體溫、減少被蓋、應(yīng)用冰袋或冰帽、應(yīng)用退熱藥物，應(yīng)有冬眠及亞低溫治療。5/9/202417顱腦損傷護(hù)理查房（3）保持呼吸道的通暢，避免缺氧。

（4）維持體液電解質(zhì)平衡：每日記錄出入量，特別是尿量。并監(jiān)測電解質(zhì)情況，以調(diào)節(jié)液體的輸入。

（5）維持營養(yǎng)供給：昏迷的病人早期3～4d內(nèi)應(yīng)禁食，3～4d后，病人如無嘔吐，無腦脊液鼻漏，腸鳴音正常，可應(yīng)用鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。但嚴(yán)重腦損傷的病人，易發(fā)生急性胃粘膜病變導(dǎo)致出血，一般少量多次給予清淡流食。

5/9/202418顱腦損傷護(hù)理查房（6）預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，經(jīng)常翻身按摩骨突處，避免褥瘡發(fā)生。及時(shí)吸痰并叩擊背部，機(jī)械排痰，以利痰液咳出，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。（7）注意安全，防止損傷：病人因肢體運(yùn)動(dòng)失?；蛞庾R(shí)喪失、容易發(fā)生意外，應(yīng)加上床擋，保護(hù)病人。翻身時(shí)注意支托肢體，預(yù)防脫臼。并應(yīng)防止冷熱傷害。5/9/202419顱腦損傷護(hù)理查房（8）做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時(shí)，不能進(jìn)行灌腸（9）給予病人及家屬心理支持：鼓勵(lì)病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼，幫助其接受疾病帶來的改變，并在適當(dāng)?shù)那闆r下，幫助病人學(xué)習(xí)康復(fù)。5/9/202420顱腦損傷護(hù)理查房并發(fā)癥的觀察護(hù)理1、再出血—（顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血）應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，輸血、止血?jiǎng)?，并做再次手術(shù)準(zhǔn)備或行腰穿抽出血性腦脊液。2、感染—（切口、顱內(nèi)、肺部，泌尿系）注意無菌操作，應(yīng)用大量抗菌素、提高抵抗力,正確處理腦脊液外漏，防止感染引起顱高壓。3、中樞性高熱—冬眠、低溫。4、廢用綜合征—保持功能位，每天功能鍛煉，按摩等，防止肌萎縮。5/9/202421顱腦損傷護(hù)理查房5、應(yīng)激性潰瘍—嘔血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血?jiǎng)⒀a(bǔ)充血容量。6、外傷性癲癇—守護(hù)防意外、吸氧、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥。

5/9/202422顱腦損傷護(hù)理查房小結(jié)顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。腦震蕩是暫時(shí)性腦功能障礙，一般無腦器質(zhì)性損傷，處理主要是對癥、觀察，防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。腦挫傷應(yīng)采