1泌尿系統(tǒng)損傷

InjurytoUrinarysystem醫(yī)院泌尿外科腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。常合并胸、腹、腰部或骨盆的損傷。男性尿道發(fā)生損傷多見。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見。主要病理表現(xiàn)：出血、尿外滲2腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則3一、腎損傷的致傷原因解剖位置深而隱蔽,有一定的活動(dòng)度質(zhì)地脆，包膜薄，受暴力打擊，易引起損傷； 如肋骨的骨折斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。首診醫(yī)生多為非泌尿外科醫(yī)生。4腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷

腎本身病變5二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury6腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury7腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury8ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供9三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚(遠(yuǎn))期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤

膿腫10四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷的早期癥狀、體征：

休克血尿局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱11腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

多發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷、腎蒂裂傷或合并其它內(nèi)臟損傷者，休克可迅速發(fā)生或逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg者僅占27.1％。

繼發(fā)出血致休克。因過早體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。12腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可少量血尿，以鏡下血尿?yàn)橹?；?yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。13腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌發(fā)熱--感染、吸收熱14五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計(jì)全身的傷情15其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動(dòng)脈造影腎損傷的診斷161、緊急治療

抗休克、復(fù)蘇、止血

明確有無合并損傷

作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂172、保守治療：主要針對(duì)輕型腎損傷患者（85%）

絕對(duì)臥床休息2-4周：基本原則。

輸血、補(bǔ)液：糾正休克、補(bǔ)充血容量等。

抗感染：根本保障。需要強(qiáng)有力抗生素。對(duì)癥處理：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察：

生命體征

局部腫塊

血尿情況

血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療18

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者19

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對(duì)側(cè)腎臟，必要時(shí)術(shù)中造影宜先控制腎蒂，后切開腎周筋膜盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項(xiàng)：20動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動(dòng)脈栓塞21輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放療導(dǎo)致局部缺血、壞死。外傷性損傷槍擊傷、銳器刺傷、交通事故、高處墜落常伴有大血管或腹腔內(nèi)臟器損傷22損傷病理類型

挫傷穿孔結(jié)扎鉗夾切斷撕裂等23凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視

靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入美蘭5ml+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對(duì)梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。24臨床表現(xiàn)

血尿尿外滲或尿瘺感染癥狀梗阻癥狀25

診斷1、外傷史或手術(shù)史2、臨床表現(xiàn)3、IVU4、RP5、CT尿路重建鑒別診斷：1、輸尿管陰道瘺與膀胱陰道瘺

2、雙側(cè)輸尿管結(jié)扎與急性腎衰26

治療1、留置雙J管1～3個(gè)月

—鉗夾傷、小穿孔2、輸尿管吻合或輸尿管膀胱吻合術(shù)

—輸尿管結(jié)扎、輸尿管部分缺損及斷離3、輸尿管皮膚造口術(shù)、自體腎移植術(shù)、回腸或闌尾代輸尿管術(shù)——輸尿管缺損過長27膀胱損傷BladderTrauma

28膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。29一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷30膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：31二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。⒉血尿、排尿困難：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒊腹痛：出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂；恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿瘺：傷口漏尿、膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺（與尿失禁鑒別）32診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度:內(nèi)容開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：33⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿后，注入鹽水200-300ml：（出入量差額？＞50ml）

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：34⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。亦可透視下進(jìn)行。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：35四、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。36五、膀胱損傷的治療治療原則：1）尿流改道

2）充分引流尿外滲

3）盡早閉合膀胱壁缺損1、應(yīng)急處理—抗休克、盡早使用抗生素、開放傷盡早清創(chuàng)檢查

2、保守治療：指征—膀胱裂口小、癥狀輕、尿外滲少方法—留置導(dǎo)尿管7-14天，抗菌素使用373、手術(shù)治療

指征：開放性損傷、膀胱裂口大，癥狀重，出血或尿外滲多保守治療無效方法：清除外滲尿液修補(bǔ)膀胱穿孔恥骨上膀胱造瘺處理其他臟器損傷抗菌素使用4、并發(fā)癥的處理38尿道損傷UrethralTrauma

39

尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷40

病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂

分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）41懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于青壯年。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。42

損傷概況

球部*（多發(fā)部位）前尿道陰莖體部男性尿道前列腺部后尿道膜部*（多發(fā)部位）

43

前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷44

前尿道損傷特點(diǎn)尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

45

后尿道損傷特點(diǎn)

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。46

前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

47

前后尿道損傷的比較

及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對(duì)尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。48膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。4950判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會(huì)師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療51前尿道與后尿道損傷的鑒別

前尿道損傷后尿道損傷外傷史騎跨傷骨盆骨折尿道流血有無或很少尿外滲會(huì)陰淺袋前列腺和膀胱周圍直腸指診前列腺正常及血腫及浮動(dòng)的前列腺52后尿道損傷與腹膜外膀胱破裂的鑒別

后尿道損傷腹膜外膀胱破裂尿潴留有無直腸指診