1可編輯課件PPT孫興懷復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院第二章

眼科學基礎2可編輯課件PPT第一節(jié)眼的組織與解剖第二節(jié)眼的胚胎發(fā)育第三節(jié)眼的生理生化第四節(jié)眼遺傳學概述第五節(jié)眼科用藥概述第六節(jié)眼科流行病學3可編輯課件PPT重點難點熟悉了解掌握掌握眼和視覺系統(tǒng)的組織解剖、胚胎發(fā)育和生理生化代謝，以及眼科用藥的特點，是學習臨床眼科學各系統(tǒng)疾病的重要基礎。從眼科學基礎來認識眼部各組織結構的病理變化，并著眼于視覺功能保護和重建的前提下，采取最有效的方法診斷處理、治療和預防眼病。眼遺傳學和流行病學的基礎知識對了解眼科疾病的特殊性、規(guī)律性，與社會發(fā)展的相關性，以及深入研究其發(fā)病機制會有所幫助。4可編輯課件PPT眼的組織與解剖第一節(jié)5可編輯課件PPT視覺器官：

眼球-主要視覺器官，成像及光電信號轉換

眼眶

眼的附屬器

視路-視信號傳導通路

視皮層-形成視覺認知

眼的相關血管神經結構-代謝支配

眼的輔助結構眼科學（第9版）6可編輯課件PPT眼球立體剖面圖一、眼球近似球形，成年人正常眼球前后徑為24mm由眼球壁和眼球內容物所組成（一）眼球壁

前部：單層，角膜（纖維膜）

后部：分為三層

外層-鞏膜（纖維膜）

中層-葡萄膜（虹膜-睫狀體-脈絡膜）

內層-視網膜眼科學（第9版）7可編輯課件PPT眼科學（第9版）OCT的角膜切面及角膜組織學示意圖

1.外層角膜和鞏膜構成眼球完整封閉的外壁。（1）角膜（cornea）

前部中央、透明，重要的屈光系統(tǒng)構成部分。厚度：中央約0.5mm，周邊約1.0mm。

組織學（從前向后）分為：①上皮細胞層：厚35μm，鱗狀上皮細胞，無角化；②前彈力層（Bowman膜）：厚12μm，一層均質無細胞成分的透明膜；③基質層：厚500μm，占角膜厚度的90%，排列規(guī)則的膠原纖維束薄板組成；④后彈力層（Descemet膜）：成年人厚約10～12μm，較堅韌的透明均質膜；⑤內皮細胞層：厚5μm，單層六角形扁平細胞。8可編輯課件PPT前房角結構圖

（2）鞏膜（sclera）：致密、交錯的膠原纖維，乳白色，質韌。厚度：眼外肌附著處最?。?.3mm），視神經周圍及角鞏膜緣處最厚（1.0mm）。組織學分為：表層鞏膜、鞏膜實質層和棕黑板層。

（3）角鞏膜緣（limbus）：角膜和鞏膜的移行區(qū)，寬約1.5～2.0mm。前房角、房水引流系統(tǒng)、角膜干細胞的所在之處。（4）前房角（anteriorchamberangle）：角膜與虹膜根部的連接處，房水排出眼球的主要通道。結構：從前外至后內依次為Schwalbe線、小梁網和Schlemm管、鞏膜突、睫狀帶和虹膜根部。眼科學（第9版）9可編輯課件PPT2.中層葡萄膜（uvea），又稱血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。

葡萄膜由前到后為：虹膜、睫狀體、脈絡膜。（1）虹膜（iris）

中央形成2.5～4mm的圓孔稱為瞳孔。組織學：分為基質層和色素上皮層。瞳孔括約肌：呈環(huán)形分布于瞳孔緣部的虹膜基質內，受副交感神經支配，縮瞳作用。瞳孔開大?。何挥谏厣掀忧皩?，受交感神經支配，散瞳作用。眼科學（第9版）10可編輯課件PPT眼科學（第9版）睫狀體結構圖

（2）睫狀體（ciliarybody）位于虹膜根部與脈絡膜之間的環(huán)狀組織，寬約6～7mm。睫狀冠：睫狀體前1/3，較肥厚，內表面有70～80個縱行放射狀嵴樣皺褶（睫狀突）。睫狀體扁平部：睫狀體后2/3薄而平坦。組織學主要由睫狀肌和睫狀上皮細胞組成。（3）脈絡膜（choroid）位于葡萄膜的后部，有豐富的血管和色素細胞，組成小葉狀結構。分為三層：外側的大血管層，中間的中血管層，內側的毛細血管層。11可編輯課件PPT眼科學（第9版）眼底照片3.內層視網膜（retina），視覺光信號轉為電信號并進行傳導。（1）黃斑（maculalutea）：視網膜后極部的一無血管凹陷區(qū)，其中央有一小凹，稱為黃斑中心凹（foveacentralis），是視網膜上視覺最敏銳的部位。（2）視盤（opticdisc）：位于黃斑鼻側，境界清楚、橙紅色略呈豎橢圓形的盤狀結構。是視網膜神經節(jié)細胞軸突纖維匯集組成視神經穿出眼球的部位。視盤上有視網膜中央動脈和靜脈通過。12可編輯課件PPT眼科學（第9版）視網膜結構圖（3）視網膜組織學：外層為單一的視網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium，RPE），內層為視網膜神經感覺層（neurosensoryretina）。二者間有潛在間隙，臨床上視網膜脫離即由此處分離。視網膜色素上皮：排列整齊的單層六角形細胞，黃斑部較厚，周邊部變薄。基底部與脈絡膜的Bruch膜緊密連接，頂部將光感受器的外節(jié)包埋于黏多糖間質中。視網膜神經感覺層：由外向內分為：①視錐、視桿細胞層；②外界膜；③外核層；④外叢狀層；⑤內核層；⑥內叢狀層；⑦神經節(jié)細胞層；⑧神經纖維層；⑨內界膜。13可編輯課件PPT眼科學（第9版）（二）眼球內容物

包括房水、晶狀體和玻璃體三種透明物質，與角膜一并稱為眼的屈光介質。1.房水（aqueoushumor）眼內透明液體，充滿前房與后房，總量約占眼內容積的4%，處于動態(tài)循環(huán)中。前房（anteriorchamber）：角膜后面與虹膜和瞳孔區(qū)晶狀體前面之間，容積約0.2ml。中央部較深，周邊部漸淺。后房（posteriorchamber）：虹膜后面、睫狀體內側、晶狀體懸韌帶前面和晶狀體前側面，容積約0.06ml。14可編輯課件PPT眼科學（第9版）2.晶狀體（lens）形如雙凸透鏡。組織學由晶狀體囊和晶狀體纖維組成。

晶狀體纖維為赤道部上皮細胞向前、后極伸展、延長而成，不斷生成并將原先的纖維擠向中心，逐漸硬化形成晶狀體核，晶狀體核外較新的纖維稱為晶狀體皮質。3.玻璃體（vitreousbody）透明的膠質體充滿于玻璃體腔內，占眼球內容積的4/5，約4.5ml。玻璃體與視盤邊緣、黃斑中心凹周圍及玻璃體基底部即鋸齒緣前2mm和后4mm區(qū)域粘連緊密。15可編輯課件PPT眼眶骨壁示意圖二、眼眶和眼附屬器由眼眶、眼瞼、結膜、淚器和眼外肌所組成（一）眼眶

開口向前，錐朝向后略偏內側的四邊錐形骨窩。構成：即額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨等7塊骨，與鼻竇相鄰。眶壁：上壁、下壁、內側壁和外側壁，內側壁薄弱易于骨折。眼科學（第9版）16可編輯課件PPT眼科學（第9版）重要結構：1.視神經孔和視神經管視神經、眼動脈及交感神經纖維通入顱腔的部位。2.眶上裂眶上壁和眶外壁的分界處，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經和Ⅴ腦神經第一支，眼上靜脈和部分交感神經纖維通過。此處受損可出現眶上裂綜合征。3.眶下裂眶外壁和眶下壁之間，Ⅴ腦神經第二支、眶下神經及眶下靜脈通過。4.眶上切跡（或孔）

眶上切跡位于眶上緣的內1/3處，有眶上神經、Ⅴ腦神經第一支（眼支）及血管通過。5.眶下孔眶下孔位于眶下緣內1/3，離眶緣約4mm處，有眶下神經、Ⅴ腦神經第二支通過。17可編輯課件PPT眼科學（第9版）結膜分布示意圖（二）眼瞼覆蓋于眼球表面，分上瞼和下瞼，其游離緣稱瞼緣。上、下瞼緣間的裂隙稱瞼裂，其內外連結處分別稱內眥和外眥。組織學從外向內分五層：

①皮膚層；②皮下組織層；③肌層，包括眼輪匝肌和上瞼提?。虎懿€板層；⑤結膜層。

（三）結膜分為三部分：①瞼結膜：與瞼板牢固黏附不能被推動；②球結膜：覆蓋于眼球前部鞏膜表面，可被推動；③穹窿結膜：眼瞼部到眼球部的返折部分。組織學為不角化的鱗狀上皮和杯狀細胞組成。18可編輯課件PPT眼科學（第9版）淚器示意圖（四）淚器（lacrimalapparatus）

包括淚腺和淚道兩部分：

淚腺位于眼眶外上方的淚腺窩內，分成較大的眶部淚腺和較小的瞼部淚腺。

副淚腺位于穹窿結膜的Krause腺和Wolfring腺，分泌漿液。淚道是淚液的排出通道。包括上下瞼的淚點、淚小管，以及淚囊和淚鼻管。淚液排出到結膜囊后，經眼瞼瞬目分布于眼球的前表面，匯聚于內眥處的淚湖，再由淚點和淚小管的虹吸作用進入淚囊、淚鼻管到鼻腔，經黏膜吸收。19可編輯課件PPT眼科學（第9版）眼外肌示意圖（五）眼外?。╡xtraocularmuscles）每眼有4條直?。ㄉ舷聝韧猓┖?條斜?。ㄉ舷拢?，均為橫紋肌。主要功能：

內、外直肌是使眼球向肌肉收縮的方向轉動。上、下直肌收縮時除使眼球上、下轉動外，同時還有內轉內旋、內轉外旋的作用。

上、下斜肌收縮分別使眼球內旋、外旋，其次上斜肌有下轉、外轉，下斜肌有上轉、外轉的作用。神經支配：外直肌-Ⅵ腦神經，上斜肌-Ⅳ腦神經，其余眼外肌-第Ⅲ腦神經。血液供應：源自眼動脈分出的上、下肌支，淚腺動脈和眶下動脈。20可編輯課件PPT視路示意圖三、視路（visualpathway）是視覺信息從視網膜光感受器開始到大腦枕葉視中樞的傳導路徑，共有四級神經元組成。

視網膜內有三級神經元（光感受器-視錐、視桿；雙極細胞，神經節(jié)細胞）。不同部位視路病變造成特征性的視野損傷，具有定位判斷意義。眼科學（第9版）視神經視交叉視束外側膝狀體視放射枕葉視皮質21可編輯課件PPT（一）視神經（opticnerve）分為：1.眼內段視網膜神經節(jié)細胞神經纖維從視盤開始成束穿出眼球的部分，長約1mm。2.眶內段位于眼球后肌錐內，長約25mm。3.管內段通過顱骨視神經管的部分，長4～9mm。

4.顱內段進入顱內到達視交叉前腳的部分，約為10mm。（二）視交叉（opticchiasm）兩側視神經交匯處來自兩眼視網膜的鼻側纖維交叉至對側，來自顳側的纖維不交叉。視交叉周圍組織的病變都可侵及視交叉而表現為特征性的視野損害。眼科學（第9版）22可編輯課件PPT（三）視束（optictract）視神經纖維經視交叉后位置重新排列的一段神經束。分為二束自視交叉繞大腦腳至外側膝狀體。（四）外側膝狀體（lateralgeniculatebody）位于大腦腳外側，卵圓形，約70%的視網膜神經節(jié)細胞纖維在此與外側膝狀體的節(jié)細胞（第四級）形成突觸，換神經元后再進入視放射。外側膝狀體灰質和白質交替排列，灰質細胞分為6層，由對側視網膜而來的交叉纖維止于第1、4、6層，由同側視網膜而來的不交叉纖維止于第2、3、5層。眼科學（第9版）23可編輯課件PPT（五）視放射（opticradiation）是聯系外側膝狀體和枕葉皮質的神經纖維結構。外側膝狀體換元后的神經纖維通過內囊和豆狀核的后下方呈扇形散開，分成背側、外側及腹側三束，到達枕葉。（六）視皮質（visualcortex）位于大腦枕葉，每側與雙眼同側一半的視網膜相關聯，如左側視皮質與左眼顳側和右眼鼻側視網膜相關。視網膜上部的神經纖維終止于距狀裂上唇，下部的纖維終止于下唇，黃斑部纖維終止于枕葉紋狀區(qū)后極部。眼科學（第9版）24可編輯課件PPT眼球血液循環(huán)示意圖四、眼部血管和神經（一）血管1.視網膜中央動脈眼動脈的分支，終末血管分為顳上、顳下、鼻上、鼻下4支，走行于視網膜神經纖維層內。

視網膜毛細血管網：淺層分布于神經纖維層和神經節(jié)細胞層；深層位于內核層，供給視網膜內5層。黃斑區(qū)中央為無血管區(qū)。2.睫狀血管

眼動脈的分支，分為3組：睫狀后短動脈：主要營養(yǎng)脈絡膜、視網膜外5層。睫狀后長動脈：主要供應虹膜、睫狀體、前部脈絡膜。睫狀前動脈：主要供應虹膜睫狀體、角膜緣血管網及前部球結膜。眼科學（第9版）25可編輯課件PPT眼科學（第9版）3.眼球主要靜脈回流視網膜中央靜脈：

與同名動脈伴行，經眼上靜脈或直接回流到顱內的海綿竇。渦靜脈：

位于眼球赤道部后方，匯集脈絡膜及部分虹膜睫狀體的血液，共4～6條，每個象限有1～2條，在直肌之間距角膜緣14～25mm處斜穿出鞏膜，經眼上靜脈、眼下靜脈回流到海綿竇。睫狀前靜脈：

收集虹膜、睫狀體的血液。上半部靜脈血流入眼上靜脈，下半部血流入眼下靜脈，大部分經眶上裂注入海綿竇，一部分經眶下裂注入面靜脈及翼腭靜脈叢，進入頸外靜脈。26可編輯課件PPT（二）神經眼的神經支配豐富，共有6對腦神經：第Ⅱ腦神經——視神經；第Ⅲ腦神經——動眼神經，支配所有眼內肌、上瞼提肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外?。坏冖裟X神經——滑車神經，支配上斜??；第Ⅴ腦神經——三叉神經，司眼部感覺；第Ⅵ腦神經——展神經，支配外直??；第Ⅶ腦神經——面神經，支配眼輪匝肌。眼科學（第9版）27可編輯課件PPT眼的胚胎發(fā)育第二節(jié)28可編輯課件PPT眼的胚胎發(fā)育示意圖眼部各組織的發(fā)育來源神經外胚葉（neuroectoderm）

視網膜、睫狀體上皮、虹膜色素上皮、瞳孔括約肌和開大肌、視神經、玻璃體。腦神經嵴細胞（cranialneuralcrestcells）

角膜基質和內皮、小梁網、睫狀肌、葡萄膜基質、眶骨、結締組織、鞏膜、黑色素細胞、神經。表皮外胚葉（surfaceectoderm）

晶狀體、角膜上皮、結膜、眼瞼皮膚、淚器、玻璃體。中胚葉

（mesoderm）

血管、眼外肌、部分鞏膜、玻璃體。眼科學（第9版）29可編輯課件PPT眼的生理生化第三節(jié)30可編輯課件PPT眼科學（第9版）淚膜示意圖一、淚膜

覆蓋于眼球前表面（眼表結構）的一層液體。

生理作用：潤滑眼球表面，防止角膜結膜干燥，保持角膜光學特性，供給角膜氧氣以及沖洗、抵御眼球表面異物和微生物。淚膜分為3層：表面的脂質層：主要由瞼板腺分泌形成；中間的水液層：主要由淚腺和副淚腺分泌形成；底部的黏蛋白層：主要由眼表上皮細胞及結膜杯狀細胞分泌形成。

（目前認為水液層和黏蛋白層沒有明確分層）31可編輯課件PPT眼科學（第9版）二、角膜主要的眼屈光介質，具有透明性，無血管。上皮細胞：再生能力強，損傷后修復快且不遺留痕跡。前彈力層：由基質中角膜細胞分泌形成，損傷后不能再生?；|：主要由Ⅰ型膠原纖維和細胞外基質組成，其規(guī)則有序排列，損傷后造成瘢痕。后彈力層：由內皮細胞分泌形成，富于彈性，抵抗力較強，損傷后可再生。內皮細胞：形成緊密連接，具有角膜-房水屏障功能。其損傷修復依靠鄰近細胞擴張和移行，若損傷較多則失去代償功能，造成角膜水腫和大泡性角膜病變。32可編輯課件PPT眼科學（第9版）三、虹膜、睫狀體虹膜的主要功能是根據外界光線的強弱，通過瞳孔反射路使瞳孔縮小或擴大，以調節(jié)進入眼內的光線，保證視網膜成像清晰。睫狀體的主要功能睫狀上皮細胞分泌和睫狀突超濾過、彌散形成房水；

睫狀肌收縮通過晶狀體起調節(jié)作用；

睫狀上皮細胞間緊密連接構成血-房水屏障；

睫狀體帶（房角處）引流房水（非經典路徑）。均含有感覺神經（三叉神經眼支），炎癥時引起疼痛。33可編輯課件PPT眼科學（第9版）房水循環(huán)主要路徑示意圖四、房水功能作用

營養(yǎng)眼內組織（晶狀體、玻璃體、角膜、小梁網等），并從這些組織帶走代謝廢物。維持、調節(jié)眼壓，保持眼球結構的外形。房水產生

睫狀體主動轉運（約占75%）、超濾過和彌散。

房水循環(huán)途徑

經典路徑-睫狀體產生，進入后房，越過瞳孔到達前房，從前房角的小梁網進入Schlemm管，然后通過集液管和房水靜脈匯入血循環(huán)。非經典路徑-從前房角的睫狀帶經由葡萄膜鞏膜途徑引流（約占10%～20%），經虹膜表面隱窩吸收（約占5%）。34可編輯課件PPT眼科學（第9版）五、脈絡膜由睫狀后短動脈供血、渦靜脈回流，血管豐富，約占眼球血液總量的65%。其內層的毛細血管通透性高，供應視網膜外層的營養(yǎng)；血供豐富，有眼部溫度調節(jié)作用；含豐富的黑色素，起到眼球遮光和暗房的作用。六、晶狀體無血管，營養(yǎng)來自房水和玻璃體。眼屈光介質的重要部分，相當于約19D的凸透鏡；可濾去部分紫外線，對視網膜有保護作用；通過晶狀體懸韌帶協同睫狀肌的收縮、放松來共同完成眼的調節(jié)功能。35可編輯課件PPT眼科學（第9版）七、玻璃體呈凝膠狀態(tài)，含有98%的水和0.15%的大分子，眼屈光介質的組成部分代謝緩慢，不能再生，具有塑形性、黏彈性和抗壓縮性。對晶狀體、視網膜等組織有支持、減震和代謝作用。隨著年齡增長，玻璃體的膠原纖維支架結構塌陷或收縮，玻璃體液化、后脫離。八、視網膜1.視網膜色素上皮（RetinalPigmentEpithelium,RPE）

視網膜外層與脈絡膜之間轉送營養(yǎng)和代謝物質，吞噬消化光感受器外節(jié)脫落的膜盤，環(huán)境維護作用。細胞間的緊密連接阻止脈絡膜血管正常漏出液中大分子物質進入視網膜，即血-視網膜外屏障作用。36可編輯課件PPT眼科學（第9版）視網膜色素上皮與光感受器關系示意圖2.視網膜中的膠質細胞、Müller細胞其纖維從外界膜縱向伸展到內界膜，對視網膜起到結構支持和代謝營養(yǎng)等作用。3.光感受器細胞視網膜的第一級神經元，分視桿細胞和視錐細胞。視錐細胞-感強光（明視覺）和色覺。中心凹處只有錐細胞，神經元傳遞呈單線連接，視力非常敏銳；離開中心凹后視錐細胞密度即顯著降低。視桿細胞-感弱光（暗視覺）和無色視覺。中心凹處缺乏，距中心凹0.13mm處開始出現并向周邊逐漸增多。感光色素：視桿細胞外節(jié)含視紫紅質；視錐細胞含視紫藍質、視紫質、視青質3種。

視盤處沒有光感受器細胞，在視野中表現為生理盲點。37可編輯課件PPT眼遺傳學概述第四節(jié)38可編輯課件PPT一、臨床遺傳學遺傳易感性：由遺傳決定的個體具有易患某種或某類疾病的傾向性（如某些個體易患春季卡他性結膜炎）。遺傳異質性：不同致病基因可有相同的臨床表現（視網膜色素變性可由顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳等類型，但臨床表現相同或類似）。表型模擬：由環(huán)境因素或非遺傳因素造成的變異，表現型上與基因突變的相似（孕婦感染風疹病毒后致胎兒先天性白內障與遺傳性先天性白內障在臨床上難區(qū)別）。眼遺傳病分三大類：單一基因突變的單基因遺傳病涉及多個基因位點，其發(fā)病與環(huán)境因素密切相關的多基因遺傳病染色體數目或結構異常的染色體遺傳病，又稱染色體病或染色體畸變綜合征眼科學（第9版）39可編輯課件PPT眼科學（第9版）眼遺傳病的臨床研究方法：①家系調查法；②雙生子法；

③種族間比較；

④伴隨性狀研究；

⑤疾病組分分析。還可建立人類疾病動物模型，尤其是自發(fā)性疾病動物模型和轉基因動物模型來研究。二、分子遺傳學根據分子生物學理論和采用分子生物學技術手段對眼遺傳病的發(fā)病機制（如基因定位）、診斷（如基因突變檢測）和治療（如基因轉入）等方面進行研究和應用。三、表觀遺傳學是指影響基因表達或細胞表型的、可遺傳的變異但并不由DNA序列本身決定，包括DNA甲基化、組蛋白修飾、染色質重塑、非編碼調控等。了解表觀遺傳學與疾病的關系，可助找到新的治療途徑。40可編輯課件PPT眼科用藥概述第五節(jié)41可編輯課件PPT眼科學（第9版）一、眼局部的藥物動力學

眼部存在血眼屏障-血房水屏障、血視網膜屏障，大多數眼病的有效藥物治療是局部給藥。藥物由眼球表面進入眼球內組織：經角膜轉運是主要途徑，影響藥物透過角膜的因素有藥物的濃度、溶解度、黏滯性、脂溶性、表面活性等。經球結膜、筋膜和鞏膜直接滲透到眼球內。也可從眼表結構中的血管（角膜緣血管，結膜血管）吸收通過血循環(huán)再進入眼球內。藥物到達眼內后的分布及代謝：主要通過房水彌散分布到眼前部各組織作用部位，少量可經玻璃體彌散到視網膜表面。在作用部位代謝后經房水或直接入靜脈回流排泄。

42可編輯課件PPT眼科學（第9版）二、常用眼藥劑型及給藥方式（一）滴眼液：最常用的眼藥劑型。（二）眼膏：增加眼藥與眼表結構的接觸時間，并起潤滑和襯墊作用，缺點是可造成視物模糊。（三）眼周注射：避開角膜上皮對藥物吸收的屏障作用，一次用藥量較大，可在眼局部達到較高藥物濃度。有球結膜下注射、球筋膜下注射（球旁注射）和球后注射等。（四）眼內注射：將藥物直接注送到作用部位，所需藥物的劑量和濃度均很小且療效較好。有前房內注射、玻璃體腔內注射，以及玻璃體切除術時的灌注液內給藥。（五）眼藥新劑型：提高藥物生物利用度，有眼藥緩釋控制裝置、角膜接觸鏡樣膠原盾和脂質體等。43可編輯課件PPT眼科流行病學第六節(jié)44可編輯課件PPT眼科學（第9版）