PAGEPAGE3醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡1.姓名：2.性別：3.在院工齡：年4.科室：5.本人聯(lián)系電話：6.發(fā)生日期：年月日 發(fā)生時間： （24小時制）7.被刺傷前是否接種過乙肝疫苗？□1是 □2不是如果接種過乙肝疫苗請回答注射時間□≤5年□＞5年□＞10年8.工作類別：（選擇一項(xiàng)）□ 1主治醫(yī)師（含以上）主管護(hù)師（含以上）□5進(jìn)修醫(yī)生、進(jìn)修護(hù)士 □ 2 住院醫(yī)師、護(hù)師□6檢驗(yàn)人員□ 3護(hù)士□7醫(yī)技人員□ 4實(shí)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士 □8其它，請注明_____________ 9.暴露發(fā)生地點(diǎn)：（請選擇）□1病房□5采血室□2治療室/處置室□6檢查室（X光室/心、腦電圖室等）□3手術(shù)室/恢復(fù)室 □7消毒室□4門診□8其它，請說明________________10.受傷前是否知道病人有無經(jīng)血傳播的疾病？□ 1知道 □ 2 不知道 11.受傷者是否是器械的最初使用者（選擇一項(xiàng)） □1是 □2 不是 12.造成損傷的器械類型？（選擇一項(xiàng)） □注射針頭□頭皮針□縫合針□手術(shù)刀□剪刀□血糖針□玻璃□特殊穿刺針□其他13．器械是否受污染（選擇一項(xiàng)）□1污染（已知接觸過病人或被污染）═══?是否可見到血液？ □是□否□2未受污染（未曾接觸過病人或未被污染）□是□否14．銳器最初是用作什么目的：（選擇一項(xiàng)）□1不知道□9抽取指尖/腳跟采血（測血糖等）□2肌肉/皮下注射或其它侵入性注射（注射器）□10縫合／剪斷□3靜脈輸液□11切開□4經(jīng)肝素帽封管□12沖洗傷口□5連接靜脈輸液管路□13放置動脈/靜脈導(dǎo)管□6經(jīng)輸液器加藥□14操作練習(xí)□7抽取靜脈血標(biāo)本□15抽取動脈血標(biāo)本□8抽取體液或組織標(biāo)本□16其他：_____________15．是否經(jīng)過規(guī)范化操作培訓(xùn)？ □是□否16．傷害的發(fā)生有無不正確操作？□是□否17．是否被血污染的銳器物刺傷？（選擇一項(xiàng)）□是□否□不知道18.如果受傷與病人有關(guān)，請選擇病人的帶病情況□無□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□不知道□其他：__________19.傷害發(fā)生的操作環(huán)節(jié)操作前準(zhǔn)備治療時拔去護(hù)針帽時手術(shù)中（縫合或切開時）安裝針頭時將血標(biāo)本注入試管時抽取藥液時病人躁動時套上針帽或安瓿配合醫(yī)生或其他工作人員操作時操作中（治療、檢查、手術(shù)）經(jīng)皮注射時靜脈封管時經(jīng)皮拔針時輸液結(jié)束拔針時靜脈穿刺時傳遞銳器時靜脈加藥時取活檢時換輸液瓶時檢查時操作后整理用物給針頭回套針帽A單手套B雙手套使用后分離針頭與注射器整理用畢的銳器物時準(zhǔn)備可重復(fù)使用的銳器物品被不適當(dāng)放置的銳器物刺傷處理廢棄物丟棄前針頭等銳器物處理時被突出于銳器盒開口的銳器刺傷運(yùn)送銳器廢物時被刺穿于廢物收集箱／盒的尖銳物刺傷20.受傷后傷口處理情況：未處理擠出傷口的血擠出傷口的血并消毒擠出血，肥皂液流動水清洗并消毒清創(chuàng)縫合21.如果受傷部位是手，銳器穿透了□一層手套□雙層手套□沒戴手套22.受傷程度：□輕度（表皮刺傷，未出血或滴出血）□中度（皮膚刺傷，有流血）□中度（深層刺傷，大量流血）23.銳器使用者是：□習(xí)慣左手操作□習(xí)慣右手操作24.請注明：傷害發(fā)生的位置號碼：________25.請描述傷害發(fā)生的過程及處理情況：26.填報(bào)時間：______年____月____日確認(rèn)共填報(bào)______項(xiàng)填