健康評估

-問診概述健康評估-問診掌握問診的目的掌握生理-心理-社會模式問診的內(nèi)容、方法與技巧熟悉功能性健康型態(tài)問診的內(nèi)容了解特殊情況問診的方法與技巧課堂目標健康評估-問診問診的目的問診的內(nèi)容問診的步驟、方法與技巧特殊情況問診主要內(nèi)容健康評估-問診問診的目的健康評估-問診目的--為了獲取病人主觀感覺的異?；虿贿m，其發(fā)生、發(fā)展、診療與護理經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況，以及由此產(chǎn)生的生理、心理、社會和精神等方面的反應(yīng)，同時也為體格檢查的重點提供線索。

通過問診獲得的資料為主觀資料

病人感受到的不適或痛苦的異常感覺如頭痛、乏力、惡心等稱為癥狀問診的目的健康評估-問診問診的內(nèi)容健康評估-問診

生理-心理-社會模式

功能性健康型態(tài)模式問診的內(nèi)容模式生理-心理-社會模式功能性健康型態(tài)模式內(nèi)容1、一般資料2、主訴3、現(xiàn)病史4、日常生活狀況5、既往史6、系統(tǒng)回顧7、婚姻史8、月經(jīng)史9、生育史10、家庭史11、心理社會狀況1、一般資料2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、功能性健康型態(tài)健康評估-問診生理-心理-社會模式

一般資料：

姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付形式、住址、入院時間/診斷/類型/方式、資料收集時間/來源及可靠程度等

通訊地址、電話、聯(lián)系人及聯(lián)系方式，便與其家人聯(lián)系及日后隨訪問診的內(nèi)容健康評估-問診生理-心理-社會模式

主訴：最主要、最明顯癥狀與體征或本次就診主要原因及持續(xù)時間記錄要點1、圍繞主要疾病、重點突出2、簡明扼要、高度概括3、用病人自己的語言4、注明從起病到就診的時間問診的內(nèi)容健康評估-問診生理-心理-社會模式

現(xiàn)病史：

病史的主體部分詢問順序1、起病情況與患病時間2、主要癥狀的特點3、病因與誘因4、病情的發(fā)展與演變5、伴隨癥狀6、診斷、治療與護理經(jīng)過問診的內(nèi)容健康評估-問診生理-心理-社會模式

日常生活狀況：1、膳食2、排泄3、日常生活活動能力4、睡眠情況5、個人嗜好問診的內(nèi)容健康評估-問診生理-心理-社會模式

既往史：

既往健康狀況及既往患病/住院史

居住地或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史問診的內(nèi)容健康評估-問診生理-心理-社會模式

系統(tǒng)回顧：1、頭顱五官2、呼吸系統(tǒng)3、循環(huán)系統(tǒng)4、消化系統(tǒng)5、泌尿系統(tǒng)

6、造血系統(tǒng)7、內(nèi)分泌及代謝8、肌肉骨骼系統(tǒng)9、神經(jīng)系統(tǒng)10、精神狀態(tài)問診的內(nèi)容健康評估-問診生理-心理-社會模式

婚姻史月經(jīng)史

生育史

家庭史

心理社會狀況：認知功能、情緒、對疾病的認識、應(yīng)激與應(yīng)對、價值觀與信念、職業(yè)狀況、生活與居住環(huán)境、家庭關(guān)系等問診的內(nèi)容健康評估-問診功能性健康型態(tài)模式--從獨特的專業(yè)角度，使護理病史內(nèi)容帶有明顯的護理特征

一般資料、主訴、現(xiàn)病史內(nèi)容同生理-心理-社會模式既往史：包括既往健康狀況、疾病史（含傳染病史）、外傷史、手術(shù)史、過敏史及目前用藥情況問診的內(nèi)容健康評估-問診功能性健康型態(tài)模式

功能性健康型態(tài)1、健康感知與健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動與運動型態(tài)5、睡眠與休息型態(tài)6、認知與感知型態(tài)

7、自我概念型態(tài)8、角色與關(guān)系型態(tài)9、性與生殖型態(tài)10、壓力與壓力應(yīng)對型態(tài)11、價值與信念型態(tài)問診的內(nèi)容健康評估-問診問診的步驟、方法與技巧健康評估-問診環(huán)境

舒適、安靜、私密、寬松和諧

自我介紹

問診開始前將自己介紹給病人，說明問診目的，作出保密承諾問診的步驟、方法與技巧健康評估-問診問診技巧1、一般從主訴開始2、提問方法①開始：選擇易于回答的開放性問題②獲取病史具體信息：直接提問或要求回答“是”或“不是”，避免誘導(dǎo)性提問或使用有特定含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語③病人不能很好表達時：提供有多項備選答案的問題④病人表達不確切時：注意耐心啟發(fā)⑤病人滔滔不絕，離題太遠時：客氣引導(dǎo)

問診的步驟、方法與技巧健康評估-問診問診技巧3、核實資料

方法：①澄清：解釋和說明

②復(fù)述：重復(fù)病人所說內(nèi)容

③反問：詢問的口氣重復(fù)病人所說內(nèi)容

④質(zhì)疑：病人陳述與護士所見不一致或前后不一致

⑤解析：對信息進行分析和推論，并與其交流，核實

問診的步驟、方法與技巧健康評估-問診態(tài)度1、對病人的陳述表示理解、認可和同情2、不可采用質(zhì)問性語言3、注意非語言的溝通結(jié)束

感謝病人的合作，說明下一步對其的要求，接下去做什么等問診的步驟、方法與技巧健康評估-問診特殊情況問診健康評估-問診不同文化背景理解、尊重

認知障礙親屬、目擊者或其他醫(yī)務(wù)人員憤怒平靜、溫和、克制的態(tài)度，允許無害方式發(fā)泄焦慮說明目的，簡單有條理提問抑郁直接提問

兒童與老年人兒童-監(jiān)護人老年人—語速、音量病情危重者扼要詢問、重點檢查、立即搶救臨終病人情感支持、回答力求中肯，咨詢主管醫(yī)生特殊情況問診健康評估-問診護理服務(wù)服務(wù)的對象是人，好的護士不公要業(yè)務(wù)精良，還要有很高的專業(yè)素質(zhì)，言行舉止得體，舉手投足間充分體現(xiàn)對評估對象的尊重與關(guān)愛，在學(xué)習健康評估學(xué)科理論知識和技能的同時，養(yǎng)成良好的護