第工傷勞動爭議仲裁申請書集錦（16篇）

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦（通用16篇）

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇1

申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。

被申請人：________________住所地：________

法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________

被申請人：________________，住所地：________

法定代表人：________電話:________

申請仲裁事項(xiàng)：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險(xiǎn)金。

3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。

事實(shí)及理由：

申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的`規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

申請人：

20__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇2

申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

申請仲裁事項(xiàng)：

1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月_9個(gè)月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月_2個(gè)月-2645=6455元);

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月_8個(gè)月=36440元);

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月_5.5個(gè)月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計(jì)88052元。

事實(shí)及理由：

申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申東莞市社會保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請求。

此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申請人：________

時(shí)間：_________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇3

申請人：，男，19__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省__縣__鎮(zhèn)__村4組20號。

被申請人：廣州物流有限公司

住所地：廣州市__區(qū)路號房

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__250元(4500元/月_2.5個(gè)月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的__個(gè)月(從20__年9月至20__年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月_個(gè)月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月_6個(gè)月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付20__年1月4日至20__年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天_70%_147天)、勞動能力鑒定費(fèi)390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月_30%_12個(gè)月_10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月_18個(gè)月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月_75%_12個(gè)月_10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月_12個(gè)月);

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

事實(shí)與理由：

申請人于20__年8月入職被申請人廣州物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20__年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的.貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往__大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、顱底骨折鼻漏

4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

三、右側(cè)6、7肋骨骨折;

四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;

五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。

由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20__年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20__年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從20__年1月4日起至20__年7月4日止。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

申請人：

時(shí)間：20__年_月_日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇4

法定代表人:

第二被訴人:武漢__公司

住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開

法定代表人:

請求事項(xiàng):

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療_____和生育_____;

6、_____費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢__公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的'規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

此致

武漢市勞動爭議_____委員會

申請人:

_______年_______月_______日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇5

申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。

工作單位：________________。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：________________________

被申請人：________________

地址：________________

勞動仲裁請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_18月;

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_8月。

事實(shí)與理由:

__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：________

時(shí)間：__________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇6

申請人：__________，女，漢族，__________年________月________日出生，住址：__________。電話：__________。

被申請人：廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：__________

法定代表人：__________，職務(wù)：__________。電話：____。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳__________年________月至_________年________月社會保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

__________年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。__________年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中__________年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。__________年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。__________8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人：________

________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇7

申請人：胡

性別：男

年齡：37歲身份證號碼：43

民族：漢

家庭住址：瀏陽市__縣

通信地址：瀏陽市__縣

聯(lián)系電話：152__199827

被申請人：瀏陽市機(jī)械設(shè)備制造有限公司

性質(zhì)：股份制

單位地址：瀏陽市__319號

法定代表人：肖

聯(lián)系電話：139

公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮總經(jīng)理電話：159__123435

鄧國富經(jīng)理電話：139__497528

辦公地點(diǎn)：瀏陽市路32號

證明人：唐電話：18_51

住址：瀏陽市__鎮(zhèn)

職務(wù)：施工工地帶班員

申請事項(xiàng)

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實(shí)和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

本人胡，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__村。于_年4月受聘于瀏陽市設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

_年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于_年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

4、證人證明書(復(fù)印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

申請人：

_年6月25日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇8

申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________

委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________

被申請人：________________地(住)址：________________

法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請求：________________事

實(shí)和理由：________________

(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動合同時(shí)間、解除或終止勞動關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

此致

勞動爭議委員會

附件：

申請書副本份，有關(guān)證據(jù)材料份。

申請人：________________(或蓋章)

________年____月____日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇9

申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。

被申請人：________________住所地：________

法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________

被申請人：________________，住所地：________

法定代表人：________電話:________

申請仲裁事項(xiàng)：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險(xiǎn)金。

3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。

事實(shí)及理由：

申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

申請人：________

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇10

被申請人：;公司地址：。

法定代表人：。聯(lián)系電話：。

仲裁請求：

裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。

事實(shí)經(jīng)過：

申請人認(rèn)為：

由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了勞動關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動爭議案件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護(hù)社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究?！钡囊?guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實(shí)，依法作出公正裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇11

申請人：王，男，漢族，_7年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號，身份證號碼41_559;聯(lián)系電話：1_9。

被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)路號，法定代表人，職務(wù)經(jīng)理。

申請請求：

1，請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)8523元;

3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

4，請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)10476元;

5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;

7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費(fèi)300元;

10，請求裁決被申請人補(bǔ)交_2年5月申請人進(jìn)入單位后至_2年9月6日的社會保險(xiǎn)。

以上合計(jì)為：137458元。

事實(shí)和理由：_1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。_1年8月12日申請人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，_1年11月8日病情穩(wěn)定后出院。_2年7月9日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在_2年8月27日被認(rèn)定為八級工傷。申請人于_2年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

申請人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對申請人其他要求未能達(dá)成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

日期：

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇12

申請人：____

被申請人：____

法定代表人：____

請求事項(xiàng)：

1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除；

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元；

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼______元；

4、裁判被申請人支付賠償金_______元；

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費(fèi)_______元；（______年____月份加班費(fèi)）

6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元；

7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第______個(gè)月工資______元；

8、裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險(xiǎn)費(fèi)；

9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費(fèi)______元。

事實(shí)與理由：

_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個(gè)月；工作內(nèi)容為工程師；被申請人支付申請人工資報(bào)酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計(jì)_____元，按______個(gè)月發(fā)放，第______個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計(jì)______元，在財(cái)年度發(fā)放；《勞動合同》還對其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險(xiǎn)。且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及誤餐補(bǔ)助，_____元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的'是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位；

綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

此致

_________勞動仲裁委員會

申請人：____

日期：____

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇13

申訴人：A先生，男，漢族，_年1_月2_日出生，住址：湖北省(代理人)

被訴人：B公司，住所：東莞市，法定代表人：C小姐.

申請仲裁事項(xiàng)：

1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月9個(gè)月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月2個(gè)月-2645=6455元);

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月8個(gè)月=36440元);

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月5.5個(gè)月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人_年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_年8月份伙食津貼480元，_年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計(jì)88052元。

事實(shí)及理由：

申訴人于201_年_月_日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。201_年_月_日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。201_年_月_日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。201_年_月1_日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申東莞市社會保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣201_年_月份工資960元、為足額支付申訴人201_年_月至_月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請求。

此致

東莞市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申訴人：

201_年_月1_日

工傷勞動爭議仲裁申請書集錦篇14

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉，男，_年8月12日生，漢族。

工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：__省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人:__省和順縣隆華公司

地址：__省和順縣

勞動仲裁請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元8月。

事實(shí)與理由:

_年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于_年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉

_年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥.

說明:

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險(xiǎn)條例、勞動合同法等的意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議;(5)因勞動報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時(shí),勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁.

4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定