菏澤市傳染病醫(yī)院

韓紅燕

人工肝支持系統(tǒng)一、概念

人工肝支持系統(tǒng)〔artificialliversupportsystemALSS〕是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時局部替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法區(qū)別人工肝主要通過功能替代治療內(nèi)科藥物治療主要通過功能加強(qiáng)治療二、人工肝的分類非生物型人工肝1、2、生物型人工肝〔Ⅲ型〕：生物合成及轉(zhuǎn)化功能80年代末期出現(xiàn)的新型ALSS，指將同種或異種動物的肝臟、組織或細(xì)胞置入生物反響器內(nèi)與其他一些特殊材料共同構(gòu)成BALSS，可以暫時替代肝臟的局部生物合成、解毒功能，是人工肝支持系統(tǒng)的開展方向。以培養(yǎng)肝細(xì)胞為根底的體外生物型人工肝支持系統(tǒng)(BLSS)成為目前研究的重點3、組合型生物人工肝〔Ⅳ型〕：兼有Ⅰ和Ⅲ型功能先用活性炭吸附或血漿置換去除患者血漿中的局部毒性物質(zhì)，再與反響器中的肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，這種把非生物型人工肝與生物型結(jié)合的裝置即所謂的組合型生物人工肝三、人工肝的臨床意義四、人工肝治療適應(yīng)癥1、肝臟衰竭：各種原因所致急性、亞急性和慢性肝衰竭進(jìn)展期，原那么上以早、中期為好，PT%在20-40%，血小板>5×109/L2、肝功能不全：肝損害進(jìn)行性加重，黃疸快速上升，明顯惡心、乏力，有明顯肝衰竭開展傾向五、人工肝治療禁忌癥1、嚴(yán)重活動性出血和DIC患者，出血及DIC未得到控制2、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者3、休克、循環(huán)功能衰竭者4、心、腦梗死非穩(wěn)定期患者5、對有嚴(yán)重全身感染，晚期妊娠及其他并發(fā)癥或合并癥的患者，應(yīng)綜合考慮，慎重應(yīng)用6、臨床醫(yī)師認(rèn)為不適合人工肝治療的情況，或不能耐受治療者六、血漿置換〔PE〕概念：是將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿別離出去，同時用正常人的血漿或其他替代液與自身血細(xì)胞混合后重新回輸體內(nèi)的方法〔一〕血漿置換機(jī)制1、迅速去除循環(huán)中的疾病相關(guān)性因子，如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素、同種異體抗原等2、通過置換液補充機(jī)體所需物質(zhì)，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、電解質(zhì)及補體等有哪些致病因子？1、自身免疫病中的自身抗體如IgG、IgM；2、沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；3、過量的低密度脂蛋白；4、各種副蛋白，如冷球蛋白及游離輕鏈或重鏈；5、肝功能衰竭時體內(nèi)堆積代謝產(chǎn)物，包括氨、膽紅素、膽汁酸、假神經(jīng)遞質(zhì)、肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素、蛋白結(jié)合毒素等?！捕逞獫{置換的設(shè)備1、體外循環(huán)系統(tǒng)動力泵〔血泵、反漿泵、別離泵、排液泵〕血流調(diào)節(jié)裝置肝素泵動靜脈端壓力監(jiān)測器血漿濾液管路壓力監(jiān)測器氣泡監(jiān)測器2、血漿別離器3、置換液：新鮮冰凍血漿2000—3000ml〔三〕血漿置換的根本操作步驟1、治療前準(zhǔn)備①選擇好治療的適應(yīng)癥②簽署人工肝治療的知情同意書③血管的準(zhǔn)備④血漿和置換液的準(zhǔn)備⑤藥品與搶救器材的準(zhǔn)備2、治療過程中的操作⑴操作步驟

①清點物品②向患者說明血漿置換操作的過程③開機(jī)和參數(shù)的設(shè)置④安裝管道⑤沖洗管道⑵本卷須知①治療過程中要密切監(jiān)護(hù)，及時處理過程時間長(2小時)，病情重。如血壓下降可能與血流過快、過敏、血容量缺乏、出血、心功能不全及回血溫度參數(shù)設(shè)定過高有關(guān)②及時、準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄③注意患者的交接重點交接生命體征是否穩(wěn)定，穿刺部位壓迫及有無血腫3、治療后處理①正確的飲食指導(dǎo)：少量多餐流食②周邊水腫及水鈉潴留：觀察病情輕重，重者補充白蛋白，觀察尿量③注意院內(nèi)感染：患者免疫功能低下，易并發(fā)肺部、腹腔感染。室內(nèi)要嚴(yán)格消毒、通氣④心理及倫理學(xué)問題的處理：病重、花費大，應(yīng)積極與患者溝通〔四〕血漿置換不良反響的處理1、低血鈣及預(yù)防①限制血流速度②治療過程中適量補充葡萄糖酸鈣③不用枸櫞酸鹽抗凝劑④每隔30分鐘服500mg葡萄糖酸鈣⑤鎖骨下靜脈置管管尖端需離右心房3-5cm2、血漿、肝素、魚精蛋白過敏及預(yù)防：常規(guī)用少量腎上腺素及激素和異丙嗪，同時減慢循環(huán)3、穿刺部位滲血、血腫及消化道出血及預(yù)防：治療中常規(guī)測定試管法凝血時間，如超正常1倍以上(18-20分)，用魚精蛋白中和血腫等對癥處理4、血漿別離器及管路堵塞的預(yù)防原因：開始循環(huán)肝素應(yīng)用量缺乏；血流不暢，中斷，流量過?。桓呶；颊叱霈F(xiàn)DIC預(yù)防：觀察跨膜壓；假設(shè)凝血，及時更換別離器及管路5、總的來說，大致有如下不良反響病癥：過敏、發(fā)熱、皮疹、麻木、抽搐、消化道病癥、血壓不穩(wěn)、胸悶、憋氣、水鈉潴留、出血、血腫及其他。均尋其原因，及時對癥處理?！参濉逞獫{置換在其他疾病中的應(yīng)用1、在腎臟疾病中的應(yīng)用①急進(jìn)性腎小球腎炎：是免疫損傷性彌漫性增生性新月體腎小球腎炎。血漿置換療法可使抗體及免疫復(fù)合物濃度明顯降低配合類固醇激素及免疫抑制劑可阻止腎臟疾病進(jìn)行性惡化②肺出血-腎炎綜合征：IgA腎病，局灶硬化性腎小球腎炎，紫癜性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤等2、在免疫系統(tǒng)疾病中應(yīng)用①系統(tǒng)性紅斑狼瘡：發(fā)病可能與ds-DNA抗體等自身抗體介導(dǎo)的免疫反響有關(guān)。血漿置換在內(nèi)科治療根底聯(lián)合治療可取得很好療效②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化癥，多肌炎，皮肌炎等3、在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中