月經(jīng)?。和唇?jīng)【病因病機】【診斷】【鑒別診斷】【辯證論治】【其他療法及臨證要點】【預后轉歸及案例】痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或伴腰甑酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活的疾病。痛經(jīng)是臨床常見病，亦稱“經(jīng)行腹痛”。有關痛經(jīng)的記載，最早見于《金匱要略.婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！敝赋鲳鲅獌茸瓒陆?jīng)行不暢，少腹脹痛，1個月后周期性再出現(xiàn)的痛經(jīng)特點，并用活血化瘀的土瓜根散治療?！吨T病源候論.婦人雜病諸候》首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖任之脈……其經(jīng)血虛，受風冷，故月水將來之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”，為研究本病的病因病機奠定了理論基礎?！秼D人大全良方》認為痛經(jīng)有因于寒者，有氣郁者，有血結者，病因不同，治法各異，所創(chuàng)良方溫經(jīng)湯治療實寒有瘀之痛經(jīng)至今常用?！毒霸廊珪鴭D人規(guī)》有云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實。”詳細歸納了本病的常見病因，且提出了根據(jù)疼痛時間、性質、程度辨虛實的見解，對后世臨證頗有啟迪。其后《傅青主女科》《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》進一步補充了肝郁化火、寒濕、肝腎虧損為患的病因病機，以及宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯、調肝湯、當歸建中湯等治療方藥。本病的臨床特征是伴隨月經(jīng)周期而發(fā)作，表現(xiàn)為小腹疼痛，或伴腰瓠酸痛。故本節(jié)所述痛經(jīng)應具備此特征。至于異位妊娠破裂、先兆流產(chǎn)，或卵巢囊腫蒂扭轉等病證導致的下腹痛，均不屬于本病范疇，在診斷痛經(jīng)時應進行鑒別。西醫(yī)學原發(fā)性痛經(jīng)、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病或宮頸狹窄等引起的繼發(fā)性痛經(jīng)可參照本病辨證治療?！静∫虿C】痛經(jīng)病因有生活所傷、情志不和、六淫為害，痛經(jīng)的病位在沖任與胞宮，其發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關。病因病機可概括為“不榮則痛”或“不通則痛”，其證重在明辨虛實寒熱。若素體肝腎虧損，氣血虛弱，經(jīng)期前后，血海滿而溢泄，氣血驟虛，沖任、胞宮失養(yǎng)，故“不榮則痛”；若由于肝郁氣滯、寒邪凝滯、濕熱郁結等因素導致的瘀血阻絡，客于胞宮，損傷沖任，氣血運行不暢，故“不通而痛”。1.寒凝血瘀經(jīng)期產(chǎn)后，感受寒邪，或過食生冷，或遷居寒冷之地，寒邪客于胞宮，血得寒則凝，以致瘀阻沖任，血行失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，加重胞脈氣血壅滯，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。2.氣滯血瘀素性抑郁，憂思郁怒，肝郁氣滯，氣滯血瘀，滯于沖任、胞宮而作痛；若血不循經(jīng)，滯于胞宮，日久成瘀，阻礙氣機流暢。氣滯與血瘀相互為病，最終導致“經(jīng)水不利”而腹痛發(fā)作?！稄埵厢t(yī)通.婦人門》云：“經(jīng)行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背脅之間，遇經(jīng)行時則痛而加重?！?.濕熱蘊結素體濕熱內蘊，或經(jīng)期、產(chǎn)后調養(yǎng)不慎，感受濕熱邪氣，與血相搏，流注下焦，蘊結胞中，氣血凝滯，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。4.氣血虛弱脾胃素虛，化源匱乏，或大病久病或失血過多，氣血不足，胞脈空虛，經(jīng)期或行經(jīng)后氣血虧虛益甚，故沖任、胞宮失于濡養(yǎng)而發(fā)??；兼氣虛推動無力，血行遲緩，沖任經(jīng)脈不利，亦可發(fā)病。正如《景岳全書婦人規(guī)》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯?！?.肝腎虧損素稟虛弱，或房勞多產(chǎn)，或久病耗損，導致肝腎虧虛，精虧血少，水不涵木；經(jīng)后血?？仗?，沖任、胞宮失去濡養(yǎng)，“不榮則痛”發(fā)為痛經(jīng)。如《傅青主女科》中所述：“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎?！蓖唇?jīng)發(fā)病因素較為復雜，而且相互交錯或重復出現(xiàn)，常非單一因素所致。如腎氣虧虛，精血虧少，血為氣之母，精血不足，則氣血虛弱；又如素稟虛弱，肝腎陰虛，水不涵木，肝氣郁滯，氣血不行而發(fā)病?！驹\斷】1.病史既往有經(jīng)行腹痛史；精神過度緊張，經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水、過食寒涼，或有不潔房事等情況；子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病、宮頸狹窄等病史或婦科手術史。2.癥狀腹痛多發(fā)生在經(jīng)行前1?2天，行經(jīng)第1天達高峰，疼痛多呈陣發(fā)性、痙攣性，或呈脹痛或伴下墜感。疼痛?？煞派渲裂挡?、肛門、陰道及大腿內側。痛甚者可伴面色蒼白，出冷汗，手足發(fā)涼，惡心嘔吐，甚至昏厥等。也有少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1?2天始覺腹痛或腰腹痛者。3.檢查(1)婦科檢查功能性痛經(jīng)者，檢查多無明顯異常。部分患者可見子宮體極度屈曲，或宮頸口狹窄。子宮內膜異位癥者多有痛性結節(jié)，或伴有卵巢囊腫；子宮腺肌病者子宮多呈均勻性增大，或伴有壓痛；盆腔炎性疾病可有子宮或附件壓痛等征象；有婦科手術史者，多有子宮粘連、活動受限等。(2)輔助檢查①盆腔B超檢查有助于診斷子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病，排除妊娠、生殖器腫瘤等。②血液檢查，如血常規(guī)白細胞計數(shù)是否增高，有助于診斷盆腔炎性疾病。另外，盆腔MRI檢查、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡等檢查有助于明確痛經(jīng)的病因?！捐b別診斷】痛經(jīng)應與異位妊娠、宮內妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔炎性疾病、急性闌尾炎等疾病鑒別(表6-4)。表6-4痛經(jīng)的鑒別診斷【辨證論治】（一）辨證要點痛經(jīng)辨證首先要根據(jù)疼痛發(fā)生的時間、部位、性質及疼痛程度，明察病位，分清寒熱、虛實，在氣、在血。一般而言，痛在小腹正中，多為胞宮瘀滯；痛在少腹一側或兩側，病多在肝；痛連腰甑，病多在腎。經(jīng)前或經(jīng)行之初疼痛者多屬實，月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛者多屬虛。詳查疼痛的性質、程度是本病辨證的重要內容，掣痛、絞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多屬實；隱痛、空痛、按之痛減多屬虛；墜痛虛實兼有；絞痛、冷痛，得熱痛減多屬寒；灼痛，得熱痛劇多屬熱。脹甚于痛，時痛時止多屬氣滯；痛甚于脹，持續(xù)作痛多屬血瘀。一般而言，本病實證居多，虛證較少，亦有證情復雜，實中有虛，虛中有實，虛實夾雜者，需知常達變。臨證需結合月經(jīng)期、量、色、質，伴隨癥狀，舌、脈等綜合分析。（二）治療原則痛經(jīng)的治療，應根據(jù)證候在氣、在血，寒熱、虛實的不同，以止痛為核心，以調理胞宮、沖任氣血為主，或補氣，或活血，或散寒，或清熱，或補虛，或瀉實。具體治法分兩步：經(jīng)期重在調血止痛以治標，及時緩解，控制疼痛；平素辨證求因以治本。標本緩急，主次有序，分階段治療。痛經(jīng)在辨證治療中，應適當選加相應的止痛藥以加強止痛之功。如寒者選加艾葉、小茴香、肉桂、吳茱萸、桂枝；氣滯者選加香附、枳殼、川楝子；血瘀者選加三七粉、血竭、莪術、失笑散；熱者選加牡丹皮、黃芩等。（三）分型論治1.寒凝血瘀證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期，小腹冷痛拒按，得熱痛減，或周期后延，經(jīng)血量少，色暗有塊；畏寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脈沉緊。證候分析：寒客胞宮，血為寒凝，瘀滯沖任，血行不暢，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛；寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任失暢，可見周期后延，經(jīng)色暗而有塊；寒邪內盛，阻遏陽氣，故畏寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脈沉緊，均為寒凝血瘀之候。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。少腹逐瘀湯：肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍蒲黃五靈脂沒藥延胡索少腹逐瘀湯主治“小腹積塊疼痛”或“經(jīng)血見時，見腰酸少腹脹，或經(jīng)血一月見三五次，接不斷，斷而又來，其色或紫，或黑，或塊，或崩漏，兼少腹疼痛，或粉紅兼白帶，皆能治之”。方中肉桂、干姜、小茴香溫經(jīng)散寒；當歸、川芎、赤芍養(yǎng)營活血；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛。寒散血行，沖任、子宮血氣調和流暢，自無疼痛之虞。若小腹冷痛較甚，加艾葉、吳茱萸散寒止痛；若寒凝氣閉，痛甚而厥，四肢冰涼，冷汗淋漓，加附子、細辛、巴戟天回陽散寒；若伴肢體酸重不適，苔白膩，或有冒雨、涉水、久居陰濕之地史，乃寒濕為患，應酌加蒼術、茯苓、薏苡仁、羌活以健脾除濕。2.氣滯血瘀證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期，小腹脹痛拒按，月經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，色紫暗有塊，塊下痛減，胸脅、乳房脹痛；舌紫暗，或有瘀點，脈弦澀。2.氣滯血瘀證證候分析：肝失條達，沖任氣血郁滯，經(jīng)血不利，“不通則痛”，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；沖任氣滯血瘀，故經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，色暗有塊；塊下氣血暫通，則疼痛減輕；肝郁氣滯，經(jīng)血不利，故胸脅、乳房脹痛。舌紫暗，或有瘀點，脈弦澀，均是氣滯血瘀之候。治法：行氣活血，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯（方見閉經(jīng)）。若肝氣夾沖氣犯胃，痛而惡心嘔吐者，加吳茱萸、法半夏、陳皮和胃降逆；小腹墜脹不適或前后陰墜脹不適，加柴胡、升麻行氣升陽；郁而化熱，心煩口苦，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加梔子、郁金清熱瀉火。3.濕熱蘊結證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期，小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰甑，或平時小腹痛，經(jīng)前加劇，月經(jīng)量多或經(jīng)期長，色暗紅，質稠或有血塊；平素帶下量多，色黃稠臭穢，或伴低熱，小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。證候分析：濕熱蘊結沖任，阻滯氣血運行，經(jīng)前或經(jīng)期氣血下注沖任，加重氣血壅滯，故見小腹疼痛或脹痛，有灼熱感，痛連腰甑，或平時小腹痛，經(jīng)前加劇；濕熱損傷沖任，迫血妄行，故見經(jīng)量多，或經(jīng)期長；血為熱灼，故色暗紅，質稠或有血塊；濕熱下注，傷于帶脈，帶脈失約，故帶下量多，黃稠臭穢；濕熱熏蒸，故低熱，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，均為濕熱蘊結之候。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方藥：清熱調血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、敗醬草、薏苡仁。清熱調血湯：黃連牡丹皮生地黃白芍當歸川芎紅花桃仁延胡索莪術香附清熱調血湯主治“經(jīng)水將來，腹中陣陣作痛，乍作乍止，氣血俱實”。方中黃連清熱燥濕；牡丹皮、生地黃、白芍清熱涼血；當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；延胡索、莪術、香附行氣活血止痛。加車前子、敗醬草、薏苡仁，意在增強原方清熱除濕之功。若月經(jīng)過多或經(jīng)期延長者，酌加槐花、地榆、馬齒莧以清熱止血；帶下量多者，酌加黃柏、樗白皮以清熱除濕。4.氣血虛弱證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱痛喜按，月經(jīng)量少，色淡質?。簧衿７α?，頭暈心悸，面色蒼白，失眠多夢；舌質淡，苔薄，脈細弱。證候分析：氣血不足，沖任亦虛，經(jīng)行之后，血海更虛，胞宮、沖任失于濡養(yǎng)，故經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按；氣血兩虛，血海未滿而溢，故經(jīng)量少，色淡質?。粴馓撝嘘柌徽?，故神疲乏力；血虛則無以養(yǎng)心神，榮頭面，故見頭暈心悸，失眠多夢，面色蒼白。舌淡，苔薄，脈細弱，均是氣血兩虛之候。治法：益氣養(yǎng)血，調經(jīng)止痛。方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》）。圣愈湯：人參黃芪熟地黃白芍當歸川芎圣愈湯主治“月經(jīng)先期，虛甚者”。方中人參、黃芪補脾益氣；熟地黃、白芍、當歸、川芎養(yǎng)血和血。氣充血沛，子宮、沖任復其濡養(yǎng)，自無疼痛之患。若月經(jīng)夾有血塊者，酌加蒲黃、五靈脂以活血止痛；若伴有經(jīng)行便溏，腹痛嚴重者，可去當歸，加茯苓、炒白術以健脾止瀉；失眠多夢，心脾虛者，酌加遠志、合歡皮、夜交藤，以養(yǎng)心安神；若伴畏寒肢冷，腰腹冷痛，可加肉桂、小茴香、艾葉散寒止痛。5.肝腎虧損證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后，小腹綿綿作痛，喜按，伴腰甑酸痛，月經(jīng)量少，色淡暗，質?。活^暈耳鳴，面色晦暗，失眠健忘，或伴潮熱；舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。證候分析：腎氣虛損，精血本已不足，經(jīng)期或經(jīng)后，血海更虛，胞宮、沖任失養(yǎng)，故小腹隱隱作痛，喜按，腰散酸痛；腎虛沖任不足，血海滿溢不多，故月經(jīng)量少，色淡質?。荒I精虧虛，不能上榮頭竅，故頭暈耳鳴，面色晦暗，失眠健忘；腎水虧于下，肝木失養(yǎng)，則肝陽亢于上，故可伴潮熱。舌淡紅，脈薄白，脈沉細，均為肝腎虧損之象。治法：補養(yǎng)肝腎，調經(jīng)止痛。方藥：益腎調經(jīng)湯(《中醫(yī)婦科治療學》)。益腎調經(jīng)湯：巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當歸熟地黃白芍益母草益腎調經(jīng)湯主治“經(jīng)來色淡量少，經(jīng)后少腹疼痛，兩脅作脹，腰部酸軟”。方中巴戟天、杜仲、續(xù)斷補腎壯腰，強筋止痛；烏藥溫腎散寒，艾葉溫經(jīng)暖宮；當歸、熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血，益母草活血調經(jīng)。諸藥合用，腎氣實、筋骨堅，陰血充沛，子宮、沖任得以濡煦，則疼痛自止?！酒渌煼ā?.中成藥治療(1)元胡止痛片每次3片，每日3次，口服。適用于氣滯血瘀證。(2)少腹逐瘀膠囊每次3粒，每日3次，口服。適用于寒凝血瘀證。(3)八珍益母丸每次6g,每日2次，口服。適用于氣血虛弱兼有瘀滯證。(4)散結鎮(zhèn)痛膠囊每次3粒，每日3次，口服。適用于血瘀證。2.針灸治療(1)實證毫針瀉法，寒邪甚者可用艾灸。主穴：三陰交、中極。配穴：寒凝者加歸來、地機；氣滯者加太沖；腹脹者加天樞、氣海穴；脅痛者加陽陵泉、光明；胸悶者加內關。(2)虛證毫針補法，可加用灸法。主穴：三陰交、足三里、氣海。配穴：氣血虧虛加脾俞、胃俞；肝腎不足加太溪、肝俞、腎俞；頭暈耳鳴加懸鐘?！九R證要點】痛經(jīng)表現(xiàn)為周期性小腹部疼痛，診斷時必須排除與妊娠和內、夕卜、其他婦科疾病有關的腹痛疾患。一般而言，痛經(jīng)實證居多，虛證較少，但發(fā)病因素較為復雜，而且相互交錯或重復出現(xiàn)，臨床上多有虛實夾雜。因此，臨證之時應辨證求因，對證施治?！绢A后與轉歸】中醫(yī)藥治療痛經(jīng)療效良好。功能性痛經(jīng)，經(jīng)及時、有效治療，可以痊愈；屬于器質性病變所引起者，雖病程纏綿，難獲速效，但辨證施治亦可取得較好的消減疼痛的作用?！景咐渴⒛常?，28歲，已婚。經(jīng)行少腹痛已6年，婚后3年未孕。婦檢無異常。痛經(jīng)起于經(jīng)期淋雨之后，經(jīng)行小腹痛劇，痛時欲滾，拒按，得熱稍緩，經(jīng)量少，色紫黑，有血塊，血塊下后痛減，舌暗淡，苔薄白，脈細澀。中醫(yī)辨證：此為寒凝胞宮，氣滯血瘀，“不通則痛”。治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。方藥：《婦人大全良方》溫經(jīng)湯加減。當歸、赤芍、紅花、牡丹皮、香附、延胡索、三棱、五靈脂、蒲黃各10g,益母草30g,肉桂3g。經(jīng)前、經(jīng)期服上藥7劑，當月腹痛即減，