附件2024年度省級生態(tài)農(nóng)場申請材料申請主體（蓋章）：申報(bào)日期：年月日

目錄一、省級生態(tài)農(nóng)場申報(bào)推薦表二、省級生態(tài)農(nóng)場申報(bào)主體信息采集表三、生態(tài)農(nóng)場建設(shè)情況匯報(bào)四、資質(zhì)證明材料五、生產(chǎn)管理臺賬六、檢測報(bào)告與認(rèn)證證書七、其他支撐材料八、農(nóng)場照片

省級生態(tài)農(nóng)場申報(bào)推薦表一、申請主體基本信息主體名稱通訊地址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（郵編：）主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式受教育程度○初中及以下○高中○大專○本科○碩士及以上注冊登記時間年月日注冊資金（萬元）注冊登記部門社會信用代碼法人類型○家庭農(nóng)場（僅限個體工商戶）○農(nóng)民專業(yè)合作社（戶）○企業(yè)（是否為?龍頭企業(yè)）○農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織○其他類型（請注明）農(nóng)場類型○種植型○養(yǎng)殖型（?集約化/規(guī)?；笄蒺B(yǎng)殖?草地放牧?水產(chǎn)養(yǎng)殖）○種養(yǎng)結(jié)合型（養(yǎng)殖情況：?集約化/規(guī)?；笄蒺B(yǎng)殖?草地放牧?水產(chǎn)養(yǎng)殖[是否為?稻漁綜合種養(yǎng)]）主導(dǎo)農(nóng)產(chǎn)品（注明種類）?糧食?蔬菜?水果?茶葉?肉蛋奶類?其他盈利方式農(nóng)場生產(chǎn)+?外部銷售?自銷配送?實(shí)體店?加工廠?采摘/生態(tài)旅游?教育基地?其他（請注明）______二、資料真實(shí)性承諾我單位申請參加生態(tài)農(nóng)場評價(jià)，對所提供的各類文件、圖表、數(shù)據(jù)、檢測報(bào)告、成果榮譽(yù)等材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)部門可取消我單位申請資格。申請主體負(fù)責(zé)人（簽字）：申請主體（蓋章）年月日三、推薦意見縣級推薦單位（蓋章）年月日市級推薦單位（蓋章）年月日四、專家綜合評價(jià)意見專家組組長（簽字）：年月日五、組織實(shí)施單位審核意見省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳（蓋章）年月日注：○為單選，?為復(fù)選

省級生態(tài)農(nóng)場申報(bào)信息采集表一、主體概況1.基本信息農(nóng)場種植養(yǎng)殖概況若同時進(jìn)行種植與畜禽養(yǎng)殖：畜禽養(yǎng)殖數(shù)量與種植土地面積配比是否符合《畜禽糞污土地承載力測算技術(shù)指南》規(guī)定？?是?否若進(jìn)行草地放牧：放牧天數(shù)或割草飼喂天數(shù)：天/年，單位草場干草產(chǎn)量：_____噸/畝?年；草地類型：?低地草甸類?溫性山地草甸類/高寒沼澤化草甸亞類?高寒草甸類?溫性草甸草原類?溫性草原類/高寒草甸草原類?溫性荒漠草原類/高寒草原類?高寒荒漠草原類?沙地草原?溫性荒漠類/溫性草原化荒漠類?沙地荒漠亞類?高寒荒漠類?暖性草叢/灌草叢草地?熱性草原/灌草叢草地?沼澤類放牧季節(jié)：?暖季放牧?春秋季放牧?冷季放牧?四季放牧若進(jìn)行水產(chǎn)養(yǎng)殖（含稻漁綜合種養(yǎng)）：水產(chǎn)養(yǎng)殖類型：?開放性水域養(yǎng)殖?非開放性水域養(yǎng)殖；水產(chǎn)養(yǎng)殖水體：?淡水?海水土地利用概況農(nóng)場位置：經(jīng)度，緯度；農(nóng)場總面積：畝，種植土地面積畝，養(yǎng)殖土地面積畝，種植養(yǎng)殖面積說明：______；生態(tài)用地面積畝【生態(tài)用地：農(nóng)場內(nèi)非主產(chǎn)作物類的植物覆蓋區(qū)域，包括但不限于草本、木本植物覆蓋的田埂、渠道邊緣及農(nóng)田周邊的綠化區(qū)域】，草地（場）面積畝；租地（土地流轉(zhuǎn)）面積畝生態(tài)用地情況：?天然林草?天然濕地?種植林木、樹籬?水塘溝渠植物?蜜源植物/陷阱植物/驅(qū)趕植物等功能型植物（花草帶）?非主產(chǎn)作物?其他（請說明）_______保留上述植物的目的：?景觀美化?防風(fēng)固沙?病蟲害防治?作為授粉昆蟲棲息地?作為面源污染緩沖帶?作為農(nóng)場邊界?其他（請說明）_______生態(tài)環(huán)境概況農(nóng)場距離采礦區(qū)、化工廠或其他污染源的最近距離：千米種植是否依據(jù)GB15618檢測土壤污染物：?是?否，檢測頻率：次/年；是否依據(jù)GB5084檢測灌溉水：?是?否，檢測頻率：次/年；是否檢測農(nóng)田排水：?是?否，檢測頻率：次/年；農(nóng)場土壤有機(jī)質(zhì)含量：2020年g/kg，2021年g/kg，2022年g/kg，2023年g/kg；?未檢測畜禽養(yǎng)殖畜禽養(yǎng)殖區(qū)距居民區(qū)最近距離：千米；污染物排放是否符合GB18596的規(guī)定：?是?否水產(chǎn)養(yǎng)殖（含稻漁綜合種養(yǎng)）養(yǎng)殖水域水質(zhì)是否依據(jù)GB11607檢測：?是?否；頻率：次/年非開放水域養(yǎng)殖排水是否依據(jù)SC/T9101或9103檢測：?是?否；頻率：次/年注：請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明或檢測報(bào)告電子版作為輔證材料。2.農(nóng)場管理是否有農(nóng)業(yè)投入品購買和使用記錄?詳細(xì)記錄?少量記錄?無記錄；保存時間：年是否有農(nóng)事操作詳細(xì)記錄?詳細(xì)記錄?少量記錄?無記錄；保存時間：年是否有農(nóng)產(chǎn)品和廢棄物產(chǎn)出情況記錄?詳細(xì)記錄?少量記錄?無記錄；保存時間：年每一批次的農(nóng)產(chǎn)品能否追溯到對應(yīng)使用的投入品和管理情況?全部可以?部分可以?不可以農(nóng)產(chǎn)品是否進(jìn)行過檢測（如營養(yǎng)、農(nóng)殘等）?是?否農(nóng)產(chǎn)品是否達(dá)到國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)?是?否包裝材料是否符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?是?否種植管理是否使用城鎮(zhèn)污水、污泥及其制成的肥料?是?否田埂是否使用除草劑?是?否養(yǎng)殖飼料管理（含水產(chǎn)養(yǎng)殖）飼料原料是否符合GB13078飼料衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?是?否是否使用藥物飼料添加劑?是?否飼料添加劑使用是否遵循《飼料添加劑安全使用規(guī)范》?是?否水產(chǎn)養(yǎng)殖管理（含稻漁綜合種養(yǎng)）是否使用抗生素、化學(xué)合成藥物和激素對水生生物進(jìn)行日常疾病預(yù)防處理?是?否養(yǎng)殖期在12個月內(nèi)的水生生物接受常規(guī)漁藥治療療程數(shù)量______次是否使用未經(jīng)處理的動物糞便?是?否稻漁綜合種養(yǎng)管理是否符合SC/T1135的規(guī)定?是?否注：請?zhí)峁┥a(chǎn)管理臺賬和農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全檢測報(bào)告電子版作為輔證材料。3.認(rèn)證情況認(rèn)證類型認(rèn)證作物/產(chǎn)品認(rèn)證單位起止年份認(rèn)證面積/產(chǎn)量（請注明單位）綠色食品有機(jī)產(chǎn)品生態(tài)原產(chǎn)地產(chǎn)品地理標(biāo)志產(chǎn)品良好農(nóng)業(yè)規(guī)范（GAP）其他認(rèn)證（請注明）：注：請?zhí)峁┱J(rèn)證報(bào)告電子版作為輔證材料。二、種植信息4.作物產(chǎn)量及投入品施用（2023年情況，填寫詳實(shí)，可另附頁）類別項(xiàng)目作物分類A（?大田作物?蔬菜?果樹?經(jīng)濟(jì)作物?人工草地）……【舉例】大田作物作物1作物2…………水稻面積&產(chǎn)量作物品種（選填）品種1品種2…品種1品種2………………種植面積（畝，含復(fù)種）……100單產(chǎn)（kg/畝）……xxx肥料投入肥料種類B……牛糞（干）復(fù)合肥商品名稱……自產(chǎn)有機(jī)肥XX復(fù)合肥料原材料來源/肥料產(chǎn)地/公司……本農(nóng)場XX公司商品肥料氮磷鉀含量（%-%-%）……1.4-0.4-1.815-15-15肥料用量（kg/畝）……xxxxxx農(nóng)藥投入農(nóng)藥種類C……殺蟲劑除草劑農(nóng)藥名稱……xx牌xxxx牌xx有效成分……氯氟氰菊酯噻蟲嗪二甲戊靈有效成分比例（%/自填單位）……3633農(nóng)藥性質(zhì)（化學(xué)/生物/其他）……化學(xué)農(nóng)藥化學(xué)農(nóng)藥包裝類型（瓶/袋/桶）……瓶桶單份包裝容量……200ml/瓶5kg/桶年每畝總用量（瓶/袋/桶）……xxx瓶xxx桶生產(chǎn)產(chǎn)地……河南洛陽山東泰安其他地膜使用年總用量：噸覆膜面積：畝地膜厚度：毫米……不使用地膜灌溉用水量及灌溉措施噸/畝；滴灌等生產(chǎn)收獲過程機(jī)械能耗升/畝；__度/畝……按含復(fù)種的面積折合每畝用量注：A.作物分類：【大田作物】1.小麥2.水稻3.玉米4.小麥5.谷子6.大豆7.棉花8.馬鈴薯9.其他（請注明）；【蔬菜】10.黃瓜11.番茄12.青椒13.茄子14.大白菜15.蘿卜16.大蔥17.大蒜18.其他（請注明）；【果樹】19.桃20.葡萄21.香蕉22.蘋果23.梨24.柑桔25.其他（請注明）；【經(jīng)濟(jì)作物】26.油菜27.花生28.甘蔗29.甜菜30.煙葉31.茶葉32.其他（請注明）；【人工草地】33.苜蓿34.飼用燕麥35.其他（請注明）。B.肥料種類：1.氮肥2.磷肥3.鉀肥4.復(fù)合肥5.天然礦物質(zhì)肥6.鴨糞7.鴿子糞8.人糞尿9.豬糞10.牛糞11.羊糞12.雞糞13.馬糞14.兔糞15.沼渣16.沼液17.秸稈18.蔬菜廢棄物19.大豆餅20.菌渣21.蛤蜊皮22.草炭土23.蚯蚓糞24.豇豆25.紫云英26.三葉草27.四季豆28.豌豆29.蠶豆30.商品有機(jī)肥31.其他（請注明）。C.農(nóng)藥種類：1.殺蟲劑2.殺菌劑3.除草劑4.植物生長調(diào)節(jié)劑5.其他（請注明）。三、養(yǎng)殖信息5.畜禽及水產(chǎn)養(yǎng)殖產(chǎn)量及養(yǎng)殖投入品施用（2023年情況，填寫詳實(shí)，可另附頁）編號養(yǎng)殖種類A養(yǎng)殖產(chǎn)品B年產(chǎn)量（標(biāo)注單位：頭/只/尾/噸）飼料投入飼料添加劑投入養(yǎng)殖用水情況名稱來源/生產(chǎn)商總用量（噸/年）名稱來源/生產(chǎn)商總用量（千克/年）用水量（噸/年）節(jié)水措施及效果1234……編號獸藥/漁藥投入及用藥安全養(yǎng)殖能源消耗情況藥品種類C藥品名稱用藥目的D養(yǎng)殖周期（月）養(yǎng)殖周期內(nèi)用藥療程數(shù)（次）規(guī)定停藥期（天）最后一次用藥距出欄/捕獲時間（天）年能耗量（升/度/立方米）節(jié)能措施及效果1234……注：A.養(yǎng)殖種類：1.生豬2.奶牛3.肉牛4.蛋雞5.肉雞6.肉羊7.綿羊8.山羊9.黃牛10.水牛11.牦牛12.馬13.驢14.駱駝15.魚16.蝦17.蟹18.貝19.海帶20.其他（請注明）；B.養(yǎng)殖產(chǎn)品：1.豬肉2.牛肉3.雞肉4.羊肉5.牛奶6.雞蛋7.魚8.蝦9.蟹10.貝11.海帶12.其他（請注明）；C.藥品種類：1.植物源制劑2.微量元素3.抗生素4.化學(xué)合成類獸藥5.其他請注明。D.用藥目的：1.疾病防治2.其他（請注明）。6.畜禽養(yǎng)殖密度（2023年情況，填寫詳實(shí)，可另附頁）1.牛、羊品種1：品種2：2.奶牛（體重，kg）品種1：品種2：數(shù)量（頭）飼養(yǎng)面積（m2）數(shù)量（頭）飼養(yǎng)面積（m2）數(shù)量（頭）飼喂區(qū)（m2）活動區(qū)（m2）數(shù)量（頭）飼喂區(qū)（m2）活動區(qū)（m2）犢牛200成年牛300400成年母羊500羔羊600種羊7008003.豬（體重，kg）品種1：品種2：4.家禽家禽飼養(yǎng)方式與種類數(shù)量（只）飼養(yǎng)面積（m2）數(shù)量（只）飼養(yǎng)面積（m2）蛋雞固定禽舍飼養(yǎng)移動禽舍飼養(yǎng)【舉例】固定禽舍飼養(yǎng)≥10肉雞……鴨……珍珠雞10<體重≤20數(shù)量（只）50020<體重≤30室內(nèi)面積（m2）5030<體重≤50室外活動面積（m2）200050<體重≤8585<體重≤110體重>110注：牛、羊、奶牛、豬可區(qū)分品種填寫。家禽種類包括蛋雞、肉雞、珍珠雞、火雞、鴨、鵝等。 四、生態(tài)農(nóng)業(yè)技術(shù)措施7.生態(tài)農(nóng)業(yè)技術(shù)和措施使用（2023年情況，填寫詳實(shí)，可另附頁）類型措施是否采取內(nèi)容土壤培肥秸稈還田?是?否秸稈主要來源作物：______，下茬作物：______，單位面積還田量：噸/畝，還田面積：畝豆科作物A?是?否種類1：，下茬作物：____，種植面積：畝；種類2：___，下茬作物：____，種植面積：畝；……綠肥植物B?是?否種類1：，下茬作物：____，種植面積：畝；種類2：___，下茬作物：____，種植面積：畝；……測土配方施肥?是?否作物：_________；覆蓋面積：畝其他措施（請說明）病害管理間/套作?是?否間/套作作物類型：_______，面積：畝輪作?是?否輪作作物類型：_______，面積畝高溫悶棚?是?否持續(xù)時間：天/次；頻率：次/年土壤消毒?是?否?生物熏蒸?藥物消毒?蒸汽消毒?其他其他措施（請說明）蟲草害管理釋放天敵?是?否天敵1：，畝均釋放量（只/畝）___，面積：畝；天敵2：，畝均釋放量（只/畝）___，面積：畝；……黃板/藍(lán)板等?是?否作物：_______，實(shí)施面積：畝防蟲網(wǎng)?是?否作物：_______，實(shí)施面積：畝殺蟲燈?是?否作物：____，實(shí)施面積：畝，數(shù)量：畝/個人工除草?是?否作物：____，實(shí)施面積：畝，頻率：遍/年覆蓋除草?是?否作物：____，覆蓋材料：，實(shí)施面積：畝其他措施（請說明）注：A.豆科作物：1.蠶豆2.菜用大豆3.豌豆4.菜豆5.刀豆6.扁豆7.長豇豆8.黎豆9.四棱豆10.其他（請注明）。B.綠肥植物：1.紫云英2.金花菜3.苕子4.箭舌豌豆5.草木樨6.三葉草7.田菁8.檉麻9.紫花苜蓿10.紫穗槐11.水花生12.大葉豬屎豆13.其他（請注明）。五、廢棄物綜合利用8.廢棄物綜合利用（2023年情況，填寫詳實(shí)，可另附頁）類型年產(chǎn)生量（噸）利用方式A回收利用率（%）種植廢棄物作物秸稈加工下腳料（尾菜等）廢棄農(nóng)膜農(nóng)藥、化肥等包裝廢棄物廢棄農(nóng)藥化肥等養(yǎng)殖廢棄物畜禽糞便污水非開放性水域底泥沼渣沼液廢棄飼料廢棄藥品生活廢棄物生活垃圾生活污水其他廢棄物……注：A.利用方式：1.自然沉淀滲漏2.沼氣發(fā)酵3.固液分離4.好氧堆肥5.養(yǎng)分梯級利用6.其他類型（請注明）。六、經(jīng)濟(jì)效益9.經(jīng)濟(jì)效益（2023年情況，填寫詳實(shí)，可另附頁）一、投入項(xiàng)細(xì)分類別金額（萬元）詳情/備注種子費(fèi)肥料費(fèi)有機(jī)肥料：；化學(xué)肥料：；其他：農(nóng)藥費(fèi)化學(xué)農(nóng)藥：；生物農(nóng)藥：；其他：農(nóng)膜費(fèi)地膜：；棚膜：飼料費(fèi)飼料：；飼料添加劑：獸藥/漁藥費(fèi)獸藥：；漁藥：；疫苗：水電費(fèi)水費(fèi)：_____，電費(fèi)：_____燃料動力費(fèi)去年新置/租用機(jī)械費(fèi)修理維護(hù)費(fèi)機(jī)械或基礎(chǔ)設(shè)施維修等。去年使用機(jī)械總價(jià)值認(rèn)證費(fèi)雇工費(fèi)長期用工（全年在崗）：人，平均工資：元/人.年短期用工（季節(jié)兼職）：_人，平均工資：_元/人.年土地租金租賃土地面積：畝；價(jià)格：元/畝.年智能信息化費(fèi)注：攝像頭、追溯體系、二維碼等技術(shù)咨詢費(fèi)廢棄物處理費(fèi)注：秸稈、畜禽糞污、地膜等運(yùn)輸費(fèi)固定資產(chǎn)折舊其他費(fèi)用請說明二、收益項(xiàng)類別種植產(chǎn)品A畜禽產(chǎn)品B服務(wù)業(yè)產(chǎn)品C產(chǎn)品名稱產(chǎn)品1產(chǎn)品2…產(chǎn)品1產(chǎn)品2……產(chǎn)品1產(chǎn)品2……年銷量（注明銷售單位）服務(wù)業(yè)產(chǎn)品可只填寫總收益單價(jià)（萬元/銷售單位）總收益（萬元/年）三、補(bǔ)貼項(xiàng)補(bǔ)貼收入1補(bǔ)貼項(xiàng)目：；資金來源D；；形式E：；折合人民幣；補(bǔ)貼收入2補(bǔ)貼項(xiàng)目：；資金來源D；；形式E：；折合人民幣；其他收入請說明注：A.種植產(chǎn)品：1.小麥2.水稻3.玉米4.谷子5.大豆6.棉花7.馬鈴薯8.黃瓜9.番茄10.青椒11.茄子12.大白菜13.蘿卜14.大蔥15.大蒜16.桃17.葡萄18.香蕉19.蘋果20.梨21.柑桔22.油菜23.花生24.甘蔗25.煙葉26.茶葉27.苜蓿28.飼用燕麥29.其他（請注明）。B.畜禽產(chǎn)品：1.豬肉2.牛肉3.雞肉4.羊肉5.牛奶6.雞蛋7.水產(chǎn)品8.其他（請注明）。C.服務(wù)業(yè)產(chǎn)品：1.門票2.觀光旅游3.采摘4.餐飲5.民宿6.工藝品銷售7.其他（請注明）。D.資金來源：1.政府2.行業(yè)協(xié)會3.其他（請注明）。E.補(bǔ)貼形式：1.資金2.物資3.培訓(xùn)4.其他（請注明）生態(tài)農(nóng)場建設(shè)情況（參考提綱）一、總體思路介紹農(nóng)場建設(shè)經(jīng)營的總體思路與理念，并說明對生態(tài)農(nóng)場概念和意義的理解、對《生態(tài)農(nóng)場評價(jià)技術(shù)規(guī)范》的了解情況、申報(bào)生態(tài)農(nóng)場的原因等。二、發(fā)展條件地理位置、注冊登記情況（時間、資金）、空間布局（土地利用現(xiàn)狀）、種植養(yǎng)殖類型、組織經(jīng)營模式等。現(xiàn)有工作基礎(chǔ)分析，包括設(shè)備設(shè)施等硬件條件、承擔(dān)過的生態(tài)循環(huán)農(nóng)業(yè)項(xiàng)目、技術(shù)支撐單位實(shí)力、創(chuàng)新成果等。三、主要做法資源方面，節(jié)肥、節(jié)水、節(jié)藥、節(jié)地、節(jié)勞等技術(shù)措施。環(huán)境方面，面源污染治理、有機(jī)廢棄物利用、地膜包裝廢棄物回收等技術(shù)措施。生態(tài)方面，病蟲草害防治、水土保持、固碳減排、生物多樣性保護(hù)等技術(shù)措施。四、效益分析投入效益、人工、材料、土地、水電油