第十三章

頭痛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科提綱第一節(jié)概述第二節(jié)偏頭痛第三節(jié)緊張型頭痛第四節(jié)叢集性頭痛第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛第一節(jié)概述頭痛的概念頭痛：是指局限于頭顱上半部的疼痛，是常見(jiàn)的臨床癥狀。第一節(jié)概述第一部分概述頭痛的病因顱內(nèi)病變2功能性或精神性疾病3全身疾病第一節(jié)概述輕、中和重度急、亞急和慢性病因原發(fā)和繼發(fā)性頭痛的分類嚴(yán)重程度發(fā)病急緩第二節(jié)偏頭痛概念偏頭痛（migraine）：是一組反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛，常伴惡心、嘔吐，少數(shù)患者發(fā)作前有視覺(jué)、感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)障礙等先兆，可有家族史。第二節(jié)偏頭痛病因遺傳：50%～80%有陽(yáng)性家族史。內(nèi)分泌：女性多發(fā)，經(jīng)前或經(jīng)期易發(fā)作，絕經(jīng)后發(fā)作減少或消失。食物或藥物：酒、巧克力、含咖啡因的飲食等。其他：情緒緊張、氣候變化、精神刺激等。第二節(jié)偏頭痛發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說(shuō)皮層擴(kuò)散性抑制三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)第二節(jié)偏頭痛皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制（CSD）CSD是指大腦皮層受刺激后產(chǎn)生電活動(dòng)抑制帶，此抑制帶緩慢向鄰近皮質(zhì)移動(dòng)，在其后有殘留幾分鐘的抑制并減弱。CSD引起腦血流量變化：血管充血—>血流量減少。CSD向腦底面延伸，使感受痛覺(jué)的三叉神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致頭痛。第二節(jié)偏頭痛血管源性學(xué)說(shuō)1963年HaroldWolff提出先兆---顱內(nèi)血管收縮頭痛---顱外血管擴(kuò)張第二節(jié)偏頭痛三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP，CGRP，VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥(血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒)致痛物質(zhì)年齡：兒童和青年期起病性別：成年患者中女＞男性質(zhì)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)、反復(fù)發(fā)作、波動(dòng)性伴隨癥狀：惡心、嘔吐等先兆：視覺(jué)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)先兆等發(fā)作頻率：從每周至每年1次至數(shù)次不等家族史：部分有陽(yáng)性家族史第二節(jié)偏頭痛一般特征偏頭痛的分類先兆偏頭痛其他類型偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無(wú)先兆偏頭痛第二節(jié)偏頭痛先兆偏頭痛偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛伴典型先兆的偏頭痛第二節(jié)偏頭痛先兆癥狀：視覺(jué)先兆最常見(jiàn)，如亮點(diǎn)、閃光、黑矇。其他先兆：感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。先兆期：10～20分鐘，在頭痛即將出現(xiàn)前發(fā)展到高峰，消失后出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛。伴典型先兆的偏頭痛先兆期第二節(jié)偏頭痛性質(zhì)：鈍痛，常有搏動(dòng)感。持續(xù)時(shí)間：4～72小時(shí)。部位：眶上、眶后或額顳部，也可出現(xiàn)于頂部或枕部，多為單側(cè)，可為雙側(cè)或交替性。伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。緩解：休息后緩解，活動(dòng)后加重。伴典型先兆的先兆偏頭痛頭痛期第二節(jié)偏頭痛頭痛消退后：常有疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感等癥狀，1～2天后好轉(zhuǎn)。間歇期：無(wú)癥狀。伴典型先兆的先兆偏頭痛頭痛后期第二節(jié)偏頭痛臨床特點(diǎn)：頭痛發(fā)作同時(shí)或之后，出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)肢體癱瘓，上肢明顯，頭痛消退后可持續(xù)10分鐘至數(shù)周。先兆：有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀+視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)三種先兆之一。發(fā)病年齡：兒童或青少年期起病，成年后偏癱發(fā)作停止，而出現(xiàn)其他類型的偏頭痛。分型：家族性（常顯，離子通道突變）、散發(fā)性。第二節(jié)偏頭痛偏癱性偏頭痛先兆癥狀明顯起源于腦干和（或）雙側(cè)大腦半球。臨床可見(jiàn)構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退、復(fù)視、雙側(cè)的顳側(cè)及鼻側(cè)同時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)先兆等；但無(wú)肢體無(wú)力。先兆持續(xù)20～30分鐘，后出現(xiàn)頭痛，多為枕部搏動(dòng)樣頭痛。后枕部搏動(dòng)性疼痛，常伴惡心和嘔吐。第二節(jié)偏頭痛基底動(dòng)脈型偏頭痛最常見(jiàn)的偏頭痛類型。性質(zhì)與先兆偏頭痛相似，但無(wú)明確先兆。較先兆偏頭痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、程度輕。無(wú)先兆偏頭痛第二節(jié)偏頭痛其他類型慢性偏頭痛兒童周期性綜合征第二節(jié)偏頭痛分型：周期性嘔吐、腹型偏頭痛、兒童良性陣發(fā)性眩暈3個(gè)亞型。周期性嘔吐：反復(fù)發(fā)作性嘔吐和劇烈惡心，發(fā)作形式固定，伴面色蒼白和思睡，持續(xù)1小時(shí)至數(shù)天，間歇期正常。腹型偏頭痛：反復(fù)發(fā)作性腹痛，中線附近，中至重度疼痛，伴厭食、惡心、嘔吐等，持續(xù)1～72小時(shí)，間歇期正常。兒童良性陣發(fā)性眩暈：反復(fù)短暫性眩暈，無(wú)誘因可循，常伴眼球震顫或嘔吐，有時(shí)出現(xiàn)單側(cè)搏動(dòng)樣頭痛。第二節(jié)偏頭痛兒童周期性綜合征偏頭痛的常見(jiàn)并發(fā)癥，大多源自無(wú)先兆偏頭痛。危險(xiǎn)因素：不可改變：年齡、女性、白種人、基因因素等；可改變：偏頭痛發(fā)作頻率、肥胖、過(guò)度使用藥物、睡眠呼吸暫停等；尚未明確：皮膚異常性疼痛、血栓前狀態(tài)等。第二節(jié)偏頭痛慢性偏頭痛

概念：發(fā)作時(shí)間持續(xù)≥72小時(shí)，疼痛程度較嚴(yán)重，但期間可有因睡眠或應(yīng)用藥物獲得短暫的緩解期。第二節(jié)偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述2～4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上。如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)。具有以下特征，至少2項(xiàng)：?jiǎn)蝹?cè)性；搏動(dòng)性；中重度影響日常活動(dòng)；活動(dòng)后頭痛加重。4.發(fā)作期間有下列之一；惡心和嘔吐；畏光和畏聲5.排除引起繼發(fā)性頭痛的各種原因第二節(jié)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述2項(xiàng)，發(fā)作至少2次。具有以下特征，至少3項(xiàng)表現(xiàn)為局限性腦皮質(zhì)或(和)腦干功能障礙的一次或一次以上的完全可逆的先兆癥狀；至少有一個(gè)先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或有相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀；先兆癥狀持續(xù)時(shí)間<60分鐘；頭痛在先兆之后，先兆癥狀與頭痛發(fā)作間無(wú)間歇期(＜60分鐘)。2.排除引起繼發(fā)性頭痛的各種器質(zhì)性原因第二節(jié)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)叢集性頭痛：少見(jiàn)的發(fā)作性眶周痛，疼痛劇烈，男性居多。反復(fù)、密集成串（持續(xù)數(shù)周至數(shù)月），幾乎每次同時(shí)間同側(cè)發(fā)作，20～50歲常見(jiàn)，每次數(shù)分～2小時(shí)，伴結(jié)膜充血流淚等交感神經(jīng)刺激癥狀。治療：吸氧，鎮(zhèn)痛藥，麥角胺咖啡因，激素等。第二節(jié)偏頭痛鑒別診斷緊張型頭痛：最常見(jiàn)的慢性頭痛。頭痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，性質(zhì)可呈壓迫性、束帶感、麻木、脹痛和鈍痛?？砂榻箲]、失眠，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏聲、畏光等。焦慮、緊張、煩躁、失眠時(shí)頭痛加重。第二節(jié)偏頭痛鑒別診斷非偏頭痛性血管性頭痛無(wú)典型的發(fā)作過(guò)程。部分病例有局限性神經(jīng)功能缺失的體征和癥狀。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)病變。第二節(jié)偏頭痛鑒別診斷頭痛發(fā)作期治療輕度：對(duì)乙酰氨基酚或其他非類固醇類抗炎藥。中度：非類固醇類抗炎藥的復(fù)方制劑或麥角胺等，必要時(shí)鎮(zhèn)吐。重度：麥角堿類；曲普坦類（選擇性5-HT激動(dòng)劑；其他：抗癲癇藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。第二節(jié)偏頭痛治療頭痛預(yù)防性治療：

適應(yīng)癥：發(fā)作頻繁(＞2次/周，或中至重度頭痛＞1次/月，持續(xù)＞2天)；治療性用藥無(wú)效；特殊類型發(fā)作，如偏癱性偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛、先兆時(shí)間長(zhǎng)的偏頭痛等；患者有治療訴求。消除或減少誘因仍有發(fā)作者可酌情給予下列藥物治療：

-受體阻滯劑、抗抑郁藥和抗癲癇（丙戊酸）和鈣拮抗劑等第二節(jié)偏頭痛治療第三節(jié)緊張型頭痛概念緊張型頭痛（tension-typeheadache，TTH）：舊稱緊張性頭痛、肌收縮性頭痛，為雙側(cè)枕部或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛，是最常見(jiàn)的慢性頭痛之一，占頭痛的70%～80%。第三節(jié)緊張型頭痛發(fā)病機(jī)制筋膜觸發(fā)點(diǎn)（triggerpoints，TrPs）在TTH發(fā)病中起重要作用。壓迫或牽拉肌肉組織中的某些部位時(shí)，會(huì)誘發(fā)此部位疼痛和遠(yuǎn)隔部位發(fā)生牽涉痛，此部位即為觸發(fā)點(diǎn)。多20歲左右起病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。女性多見(jiàn)，約占75%。為脹痛、壓迫感和緊縮感、緊箍感等。位于雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭部。持續(xù)性，又稱慢性每日頭痛。第三節(jié)緊張型頭痛臨床表現(xiàn)多有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀。疼痛部位肌肉可有觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛。頭頸、肩背部肌肉僵硬感，捏壓感覺(jué)輕松。不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲等癥狀，頭痛期日常生活不受影響。第三節(jié)緊張型頭痛臨床表現(xiàn)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷原則發(fā)作性TTH：要求發(fā)作10次以上，頭痛時(shí)間＜180d/年，＜15d/月；每次30分～7小時(shí)；具有以下2項(xiàng)：壓迫、緊縮感；輕中度；雙側(cè)；活動(dòng)不受影響；無(wú)嘔吐。慢性TTH：

6個(gè)月內(nèi)頭痛時(shí)間≥180d/年，≥15d/月；余同上。第三節(jié)緊張型頭痛診斷急性發(fā)作期：乙酰氨基酚和非類固醇性抗炎劑可緩解疼痛。預(yù)防性治療：選用阿米替林、百憂解、心得安。失眠者可對(duì)癥治療。第三節(jié)緊張型頭痛治療第四節(jié)叢集性頭痛概念叢集性頭痛（clusterheadache）：是一類原因未明的原發(fā)性頭痛，其臨床特征是單側(cè)短暫、爆炸樣頭痛，發(fā)作時(shí)伴同側(cè)植物神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月。第四節(jié)叢集性頭痛發(fā)病機(jī)制尚不清楚組胺學(xué)說(shuō)前列腺素學(xué)說(shuō)肥大細(xì)胞學(xué)說(shuō)近年新提法：頸動(dòng)脈體海綿竇叢第四節(jié)叢集性頭痛臨床表現(xiàn)流行病學(xué)：低，國(guó)內(nèi)：0.0048%，國(guó)外：0.033%~0.4；性別：好發(fā)于男性；成年后起?。憾嘣?0~40歲，高峰是25~30歲。第四節(jié)叢集性頭痛臨床表現(xiàn)男性多見(jiàn)。首次發(fā)病在20～40歲之間。一般于下午或夜間發(fā)作。頭痛發(fā)作前，往往有不適感。頭痛發(fā)作時(shí)，5～10分鐘內(nèi)達(dá)到發(fā)作高峰。發(fā)作具有周期性：日周期多見(jiàn)。第四節(jié)叢集性頭痛臨床表現(xiàn)疼痛部位：三叉神經(jīng)第一分支區(qū)。疼痛性質(zhì)：持續(xù)、劇烈鉆痛、撕裂牽拉痛、絞痛、燒灼痛、尖銳刺痛，一般無(wú)搏動(dòng)感。伴隨癥狀：植物神經(jīng)癥狀，同側(cè)眼球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、Horner征。慢性叢集性頭痛：病程超過(guò)1年，無(wú)緩解期或緩解期＜1個(gè)月。

第四節(jié)叢集性頭痛治療發(fā)作期的治療：吸氧：7L/min的100%純氧

15～20分鐘。舒馬6mgih：起效快，24小時(shí)最大劑量12mg，給藥間隔至少1小時(shí)。第四節(jié)叢集性頭痛治療發(fā)作間期的治療：苯噻啶維拉帕米或碳酸鋰+糖皮質(zhì)激素枕神經(jīng)刺激術(shù)、深部腦刺激術(shù)第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛介紹藥物過(guò)度使用是一個(gè)全世界公認(rèn)的健康問(wèn)題，而藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH）是繼偏頭痛和緊張型頭痛之后最高發(fā)的頭痛類型。藥物過(guò)度使用是增加頭痛頻率的重要危險(xiǎn)因素，可能會(huì)使復(fù)發(fā)性頭痛惡化成慢性頭痛。治療難度大，復(fù)發(fā)率高，給患者和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛發(fā)病機(jī)制尚不清楚，假說(shuō)：

藥物反復(fù)刺激痛覺(jué)通路—>中樞性超敏化—>細(xì)胞膜功能障礙，對(duì)治療不起作用。藥物直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺(jué)調(diào)制能力—>血液中5-HT水平下降—>中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT受體上調(diào)—>痛覺(jué)過(guò)敏。第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛臨床表現(xiàn)女性易患，成人多見(jiàn)。癥狀多變：強(qiáng)度、性質(zhì)、部位變化，常伴過(guò)度使用藥物的其他副作用。危險(xiǎn)因素：女性、焦慮、抑郁、濫用、慢性嚴(yán)重頭痛、低教育程度。MOH患者的原發(fā)性頭痛類型：偏頭痛＞TTH＞偏頭痛合并TTH。頭痛特征是否與過(guò)度使用藥物有關(guān)，尚不明確。第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛診斷完全依靠病史：詳細(xì)、準(zhǔn)確。當(dāng)頭痛發(fā)作頻繁（幾乎每天均發(fā)生），頭痛程度、類型、部位不斷變化，每天使用治療頭痛的急性對(duì)癥藥物，且因此造成對(duì)預(yù)防性藥物不敏感時(shí)，要考慮該病的診斷。第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛診斷完全依靠病史：詳細(xì)、準(zhǔn)確。當(dāng)頭痛發(fā)作頻繁（幾乎每天均發(fā)生），頭痛程度、類型、部位不斷變化每天使用治療頭痛的急性對(duì)癥藥物，且因此造成對(duì)預(yù)防性藥物不敏感時(shí)，要考慮該病的診斷。第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛治療本病的主要治療目標(biāo)是減低頭痛的發(fā)作頻率和頭痛程度，減少急性止痛藥物的使用，提高急性和預(yù)防性藥物的療效，降低本病的致殘率并提高患者的生活質(zhì)量。第五節(jié)藥物過(guò)度使用性頭痛治療本病的主要治療目標(biāo)是減低頭痛的發(fā)作頻率和頭痛程度，減少急性止痛藥物的使用，提高急性和預(yù)防