此ppt下載后可自行編輯如何選擇適合中國患者的口服降糖藥中國糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻控制情況較差中國糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻，控制情況較差中國20歲以上人群2型糖尿病患病率達(dá)9.7%近2/3的患者HbA1C

得不到有效控制(HbA1C

≤7%)60.7%的患者因未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和指導(dǎo)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，糖尿病患病率逐漸增加，已成為嚴(yán)重的世界性問題，給社會(huì)、家庭以及患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)合理的降糖治療，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量是目前亟待解決的問題我國縣域糖尿病患者高達(dá)4310萬Prevalence(%)AbsoluteNo.(millions)WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101全國調(diào)研顯示：未達(dá)標(biāo)患者單藥和聯(lián)合治療比例分別為46.1%和51.7%，空腹和餐后血糖都高，75%的患者需要調(diào)整方案一方面,對(duì)于單藥治療的患者，需要進(jìn)一步聯(lián)合用藥治療;另一方面，需要考慮選擇更加強(qiáng)效、同時(shí)兼顧空腹和餐后血糖并具較好依從性的降糖藥物這些患者平均BMI為24.5kg/m2，平均病程5年左右，β細(xì)胞仍存在一定的功能2型糖尿病血糖控制未達(dá)標(biāo)患者現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告.中華內(nèi)分泌代謝雜志2011,27(8):625-630.口服降糖藥物的發(fā)展歷史磺脲類和雙胍類是歷史最悠久，降糖效力最高的兩類藥物，目前仍是應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥物1980sα-糖苷酶抑制劑1950s磺脲類2000s1990s噻唑烷二酮類格列奈類

1960s雙胍類DDP-4抑制劑2010sSGLT-28針對(duì)2型糖尿病病理生理缺陷血糖胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGβ細(xì)胞功能衰竭肝糖輸出增加脂解增加胰島素抵抗葡萄糖攝取減少胰腺陸菊明教授9口服降糖藥物的主要作用位點(diǎn)血糖IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG雙胍類磺脲類格列奈類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑DDP-4抑制劑10口服降糖藥物選擇的依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)先選用有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)優(yōu)先選擇性價(jià)比高的藥物安全性需要考慮患者的基礎(chǔ)疾病，藥物的不良反應(yīng)互補(bǔ)性作用機(jī)制不同的藥物方可聯(lián)合使用口服降糖藥的應(yīng)用原則－T2DM

單藥起始治療消瘦患者：首選磺脲類／格列奈類肥胖、超重或體重正常：首選雙胍類單藥降糖效果以磺脲類和二甲雙胍最強(qiáng)（HbA1c下降1.5%）聯(lián)合用藥同樣作用機(jī)制的降糖藥不合用聯(lián)合用藥不宜多于3種，且每種降糖藥一般不用全量用了2種以上、劑量中等以上口服降糖藥，血糖仍難達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病降糖治療路徑病例分享1

一般情況14患者男性，43歲，多飲多尿體重下降2月余2014年9月11日來我院門診就診現(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，體重下降約4公斤。既往史：無高血壓、冠心病、高脂血癥等病史，否認(rèn)吸煙史，飲酒少量家族史：母親、舅舅患有2型糖尿病體格及實(shí)驗(yàn)室檢查生命體征：體溫:36.6℃脈搏:72

次/分呼吸:18次/分血壓:130/80mmHg體重：76kg身高179cm

體重指數(shù):23.8kg/m2

腰圍：88cm臀圍：103cm腰臀比：0.85一般情況：精神狀態(tài)可，神清，心肺腹未見明顯異常，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。血糖：(靜脈血漿葡萄糖）

FBG11.8mmol/L；PBG(2h)14.7mmol/L；HbA1C9.4%肝腎功能、血脂正常，其他生化指標(biāo)均正常胰島素抗體檢查：胰島素自身抗體（IAA）、胰島素細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65Ab）均陰性FBG:空腹血糖PBG(2h):餐后2小時(shí)血糖HbA1C：糖化血紅蛋白16血糖、胰島素、C肽檢查結(jié)果

（2014年9月12日）

100g饅頭餐0分、30分、120分160分30分120分血糖(mmol/L)11.213.514.8胰島素(pmol/L)55.786.5142.4C肽(ng/L)1.512.824.891717輔助檢查17檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果雙下肢動(dòng)脈超聲無狹窄及閉塞，血管內(nèi)膜光滑，無斑塊頸動(dòng)脈超聲無狹窄及閉塞，，血管內(nèi)膜光滑，無斑塊心電圖正常心電圖尿微量白蛋白1.86mg/mmol·Cr眼底檢查未見明顯異常腹部超聲未見異常提問1該病例特點(diǎn)是什么？病例特點(diǎn)1—存在胰島素不足及釋放延遲病例特點(diǎn)解析病例特點(diǎn)2—存在胰島素抵抗HOMA-IR=（空腹血糖*空腹胰島素）/22.5血糖單位mmol/L,胰島素單位mIU/L,mIU/L=pmol/L*0.144（55.7*0.144）=8.02本例HOMA-IR=(11.2*8.02)/22.5=3.99，大于正常值10分30分120分血糖（mmol/L）11.213.514.8胰島素（pmol/L）55.786.5142.4C肽（ng/L）1.512.824.89胰島素及C肽，分泌高峰低于空腹的5倍，存在胰島素分泌不足分泌高峰不在30min，而是出現(xiàn)在2h，存在胰島素釋放延遲20青壯年男性初發(fā)2型糖尿病空腹血糖（11.2mmol/L）、餐后血糖（14.8mmol/L），HbA1C9.4%，均明顯升高，胰島素分泌不足與抵抗并存診斷&病例特點(diǎn)：20下一步治療方案？提問2治療方案的考慮因素有哪些？治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013年版.P1722本例空腹、餐后血糖，HbA1c均較高，為解除高糖毒性，應(yīng)同時(shí)開始藥物治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終如單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療23藥物治療方案制定會(huì)考慮的因素23全面降低空腹及餐后血糖低血糖少，安全性好具有雙重作用機(jī)制的藥物用藥方便病例特點(diǎn)青壯年男性初發(fā)2型糖尿病空腹血糖11.2mmol/L、餐后血糖14.8mmol/L，HbA1C9.4%，均明顯升高胰島素分泌不足與抵抗并存患者意愿2型糖尿病降糖治療路徑藥物種類作用機(jī)制二甲雙胍減少肝糖輸出，改善外周胰島素抵抗α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖胰島素促泌劑刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平一線藥物治療中三類藥物作用機(jī)制分析25患者同時(shí)存在胰島素分泌不足與胰島素抵抗，如何兼顧？2024/2/27本例患者該如何選擇口服藥？二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合治療單藥治療：新一代磺脲類-格列美脲具有雙重機(jī)制胰島素促泌劑-格列美脲的雙重作用機(jī)制27亞莫利?雙重作用機(jī)制HbA1c生理性促進(jìn)胰島素分泌胰島素抵抗確定初步治療方案28制定飲食和運(yùn)動(dòng)控制方案藥物治療：格列美脲片2mg，Po，Qd進(jìn)行自我血糖監(jiān)測2024/2/27中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)29檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹＜10.0HbA1C（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30.0mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150注*：毛細(xì)血管血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿30治療后血糖、體重監(jiān)測30注：血糖單位mmol/L日期空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后體重飲食+運(yùn)動(dòng)療法，格列美脲2mg，Po，Qd9月18日8.512.011.58.912.89月23日復(fù)診8.111.212,88.611.976kg飲食+運(yùn)動(dòng)療法，格列美脲4mg，Po，Qd9月30日6.98.210.17.29.775.5kg10月9日6.17.98.26.28.110月23日5.97.77.85,47.675kg2024/2/27隨訪自我血糖監(jiān)測，HbA1C日期空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后HbA1c飲食+運(yùn)動(dòng)療法，格列美脲4mg，Po，Qd2014-12-165.97.85.78.16.92015-3-195.77.56.95.17.16.5飲食+運(yùn)動(dòng)療法，格列美脲3mg，Po，Qd2015-4-16.18.25.87.92015-6-255.67.98.05.47.76.4飲食+運(yùn)動(dòng)療法，格列美脲2mg，Po，Qd2015-7-96.28.17.92015-7-276.07.85.58.22024/2/27隨訪本例患者目前病情及用藥生活方式干預(yù)—糖尿病飲食+適量運(yùn)動(dòng)格列美脲2mgqd治療期間未監(jiān)測到低血糖，無明顯癥狀性低血糖。體重74kg

提問3對(duì)于該病例的治療體會(huì)？34格列美脲?4mg/天兼顧療效與安全性MATTHEWC.RIDDLE.DiabetesCare.2008;31(2):S125-130.100500248HbA1C降低最大效應(yīng)的比例（%）低血糖劑量（mg/天）

35為期15周的交叉研究，入選的161例NIDDM患者隨機(jī)分2組，前4周組1接受格列美脲3mgBid治療，組2接受格列美脲6mgQd治療；3周安慰劑洗脫期后兩組交叉繼續(xù)第二個(gè)4周的治療期在每次安慰劑或有效治療期結(jié)束時(shí)記錄患者24小時(shí)內(nèi)20個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖濃度和16個(gè)時(shí)間點(diǎn)的胰島素水平格列美脲一天一次持續(xù)控制24小時(shí)血糖35SonnenbergGE,etal.Ann.Pharmacother.1997;31:671-76.50150250血糖(mg/dl)安慰劑6mg格列美脲一天一次格列美脲02040胰島素

(mcU/ml)2

型糖尿病患者0123456789101112131415161718192021222324小時(shí)08:0012:0018:0036服藥次數(shù)影響治療依從性

一天一次依從性好，更適合長期血糖管理系統(tǒng)綜述包括1990年至2007年5月7日發(fā)表于PubMed,Cochrane及衛(wèi)生社會(huì)心理數(shù)據(jù)庫上的文獻(xiàn)，評(píng)估藥物干預(yù)對(duì)于1型和2型糖尿病療效的優(yōu)劣影響。TheDiabetesEducator,

2007;33(6):1014–1029.治療體會(huì)總結(jié)本例患者為初發(fā)糖尿病患者，空腹、餐后血糖和糖化血紅蛋白均較高，應(yīng)在生活方式干預(yù)后同時(shí)起始始藥物治療，以緩解高糖毒性設(shè)定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，本例患者預(yù)期壽命長，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖格列美脲同時(shí)針對(duì)胰島素分泌不足和胰島素抵抗，是起始藥物治療的選擇之一，其低血糖發(fā)生率低，用藥安全、對(duì)體重影響??；一天一次患者依從性好在開展藥物治療時(shí)，同時(shí)開展糖尿病教育，注意監(jiān)測血糖3737專家點(diǎn)評(píng)中國T2DM患者胰島素分泌功能下降更明顯中國新診斷T2DM中，胰島素抵抗為主、胰島素分泌缺陷為主以及胰島素分泌缺陷伴胰島素抵抗的患者各占1/31隨著空腹血糖水平增高，胰島素分泌功能的下降較胰島素敏感性降低更明顯2，且非肥胖患者的胰島素分泌功能更差3HOMA-β:穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估β細(xì)胞功能指數(shù)SEN:胰島素敏感性指數(shù)NC:糖耐量正常者胰島素促泌劑是中國T2DM最常用口服降糖藥103家醫(yī)院n=9872磺脲類（42.7%）格列奈類（27.5%）JiL,LuJ,WengJ.et.JDiabetes.J

Diabetes.

2015Mar;7(2):166-73.

.各類口服降糖藥物對(duì)空腹/餐后血糖的影響降糖藥物作用機(jī)制對(duì)空腹血糖的影響對(duì)餐后血糖的影響二甲雙胍↓肝糖輸出↓胰島素抵抗直接影響間接影響磺脲類(中長效)↑基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素分泌直接影響直接影響格列奈類↑餐時(shí)胰島素分泌間接影響直接影響噻唑烷二酮↓胰島素抵抗直接影響間接影響α-糖苷酶抑制劑↓葡萄糖吸收間接影響直接影響DDP-4抑制劑↑胰島素分泌直接影響直接影響中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌雜志.2012;28(4):261-5.AACEDiabetesCarePlanGuidelines.EndocrPract.2011;17(Suppl2）.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版).P1034.血糖譜特點(diǎn)選藥原則PPG升高為主短效促泌劑（如格列奈類）FPG升高為主中長效磺脲類PPG、FPG均升高中長效磺脲類促泌劑專家共識(shí)推薦：FPG升高或FPG、PPG均高首選中長效磺脲42新型磺脲類藥物格列美脲的雙重作用機(jī)制除了刺激胰島素分泌以外，還通過胰外作用旁路改善胰島素抵抗通過誘導(dǎo)GLUT4去磷酸化，提高其在細(xì)胞膜上的表達(dá)，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)外周肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取。MüellerＧ.MolecularMedicine2000;6(11):907-33.通過旁路激活胰島素受體后途徑，發(fā)揮胰外作用，改善胰島素抵抗GREAT研究：

格列美脲顯著改善中國新診T2DM患者血糖水平開始…病例分享2基本信息性別：女年齡：63歲就診時(shí)間：2015-06-0610:07

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高4年、乏力、食欲不振10余天體格檢查身高(cm):157體重（kg）:66BMI（kg/m2）:26.77血壓（mmHg）:170/85入院時(shí)查體：心率：80次/分，律齊，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。病史現(xiàn)病史：患者于4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，測空腹靜脈血糖為：10.8mmol/L，未測餐后2小時(shí)血糖，患者無明顯口干、多飲、多尿，無心悸、手抖、出汗，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷為：2型糖尿病，給予“自制消渴靈8粒日三次、格列吡嗪5毫克日三次”口服，同時(shí)堅(jiān)持口服“格列苯脲”，2片日一次至日三次不等，患者未控制飲食，偶測空腹血糖在5.0-7.0mmol/L之間，患者偶有心慌、出汗，進(jìn)食含糖食物可緩解，未監(jiān)測血糖。近10余天患者自覺全身乏力、食欲不振明顯，未訴明顯胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，無進(jìn)行性吞咽困難，未規(guī)律服用降糖藥物，在當(dāng)?shù)卦\所按“胃炎”行口服藥物治療效果不佳，為進(jìn)一步檢查治療而來我院。

既往史：有“高血壓病”病史5年，測血壓最高達(dá)200/90mmHg，間斷口服“卡托普利”，未正規(guī)監(jiān)測血壓，血壓控制不詳。

家族史：無糖尿病、高血壓病史?；?yàn)檢查血脂四項(xiàng)：總膽固醇:5.86mmol/L、甘油三酯:2.95mmol/L、高密度脂蛋白：1.35mmol/L、低密度脂蛋:3.46mmol/L

空腹靜脈血糖：

8.3mmol/L糖化血紅蛋白：5.7%動(dòng)脈血?dú)猓篜H:7.44、PO2：98mmHg、Lac:2.6mmol/L、HCO3：25.5mmol/L

血分析、尿十項(xiàng)、基本生化、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、甲功三項(xiàng)均正常。輔助檢查雙下肢動(dòng)脈超聲：雙下肢動(dòng)脈硬化雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈（顱外段）硬化、斑塊形成

心電圖提示：竇性心律上消化道造影、雙眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、胸片、腎上腺CT均未見明顯異常入院診斷：2型糖尿病2型糖尿病性周圍血管病變高乳酸血癥高血壓3級(jí)很高危雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成雙下肢動(dòng)脈硬化高脂血癥提問1該病例特點(diǎn)是什么？治療目標(biāo)和方案如何考慮？病例特點(diǎn)老年女性，慢性病程。目前存在高乳酸血癥，兩種以上口服降糖藥，糖化血紅蛋白控制可，但有低血糖表現(xiàn)。已出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。存在合并病。病例特點(diǎn)解析—患者高乳酸血癥的產(chǎn)生

藥物導(dǎo)致高乳酸血癥高乳酸血癥產(chǎn)生原因低血糖誘發(fā)高乳酸血癥感染、缺氧、休克、腫瘤等原因引起高乳酸血癥治療原則糾正高乳酸血癥。調(diào)控血糖、血壓、血脂，待血乳酸恢復(fù)正常1-2周后加用抗血小板治療。改善生活方式，進(jìn)行糖尿病健康宣教。設(shè)定治療目標(biāo)血乳酸恢復(fù)正常范圍血糖：在不發(fā)生低血糖的情況下HbA1c<7.0%空腹血糖.：<7.0mmol/L餐后兩小時(shí)血糖：<10.0mmol/L血壓：控制在140/90mmHg以下血脂：LDL-C降至<1.8mmol/L治療方案入院第當(dāng)天--高乳酸血癥的治療1.監(jiān)測：動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸、血糖、電解質(zhì)等2.吸氧3.補(bǔ)液（避免使用含乳酸制劑）4.胰島素5.停用自制消渴靈6.避免低血糖發(fā)生

治療方案入院第2天治療方案：復(fù)查血乳酸正常

1.降糖藥物調(diào)換為：格列美脲（亞莫利）2mg早餐前半小時(shí)2.入院后降壓方案：替米沙坦40毫克日二次。

3.入院后調(diào)脂藥物方案：阿托伐他汀鈣20毫克晚一次。入院第8天治療方案：再次復(fù)查血乳酸正常加用雙胍類降糖藥物：鹽酸二甲雙胍緩釋片1.0日一次。入院第9天治療方案：

將鹽酸二甲雙胍緩釋片1.0調(diào)整為0.5日一次口服。提問2選擇口服降糖藥的考慮？格列美脲--強(qiáng)效降糖,與格列本脲相當(dāng)

多中心、隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照研究

577例既往接受磺脲類藥或飲食治療后血糖控制不佳(FBG8.9-16.7mmol/L)的2型糖尿病患者隨機(jī)接受亞莫利?（289例）或格列本脲（288例）治療１年HormMetabRes1996;28(9):426-9格列本脲1.25－20mg/天(n=288)-2.7-1-0.5-3-1-2-2.4-0.85-0.83亞莫利?1-16mg/天(n=289)-2.9-2.8

HbA1C(％）空腹血糖(mmol/L)餐后２小時(shí)血糖(mmol/L)與基線相比P≤0.001，兩組相比P=NSHbA1C變化(%)血糖變化(mmol/L)CharpentierG,etal.DiabeticMedicine2001;18(10):828-34.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲的研究372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機(jī)接受MET＋安慰劑、格列美脲

＋安慰劑或格列美脲

＋MET治療，共20周格列美脲聯(lián)合二甲雙胍：全面降糖效果更顯著亞莫利較格列苯脲低血糖更少DillsDG,etal.Horm

MetabRes.1996;28(9):426-9HolsteinA,etal.DiabetesMetabResRev.2001;17(6):467-73.隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的２型糖尿病患者隨機(jī)接受亞莫利或格列苯脲治療１年結(jié)果顯示，亞莫利與格列苯脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%，但亞莫利的低血糖發(fā)生率較低在德國進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)來自德國一所大型3級(jí)醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者結(jié)果顯示，在長期治療中，亞莫利治療所致的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率低于格列苯脲癥狀性低血糖發(fā)生率

(％)(治療一個(gè)月)亞莫利1~16mg/天*(n=289)格列苯脲1.25~20mg/天(n=288)短期治療，亞莫利低血糖風(fēng)險(xiǎn)僅為格列苯脲的1/31.75.0P=0.0140123456長期治療，亞莫利低血糖風(fēng)險(xiǎn)僅為格列苯脲的1/7嚴(yán)重低血糖發(fā)生率(次/1000人年)(治療4年)0.865.60123456格列苯脲(n=1721)亞莫利(n=1768)60格列美脲對(duì)體重影響小60MartinS,etal.Diabetologia.2003;46(12):1611-7.

-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.200.2符合方案人群分析（n=520）總體全部數(shù)據(jù)分析（n=766）首次隨訪時(shí)的BMI（kg/m2

）格列美脲（n=251）格列本脲（n=269）*與基線比較：p<0.001;?與格列本脲比較：p<0.001*?*平均BMI變化（Kg/m2）多中心、對(duì)照、回顧性觀察研究，納入520例之前未接受過藥物治療的2型糖尿病患者受試者在入組期間接受初始劑量的格列美脲或格列本脲治療主要終點(diǎn)：觀察受試者治療12個(gè)月后體重和BMI的變化結(jié)果顯示，在初始治療后達(dá)到相等的降糖療效下，格列美脲控制體重和BMI的作用強(qiáng)于格列本脲<2727-2828-3030-32>32kg/m2繼續(xù)分享病例血糖監(jiān)測表日期血糖mmol/L血糖mmol/L血糖mmol/L空腹早餐后午前午餐后晚前晚餐后2015-06-06隨機(jī)13.58.59.07.28.02015-06-079.513.26.119.42015-06-086.811.511.37.82015-06-097.97.55.712.110.52015-06-107.812.411.710.72015-06-118.58.512.38.12015-06-127.98.314.96.32015-06-138.18.213.17.02015-06-145.06.07.07.52015-06-157.07.78.9入院第1天胰島素治療

入院第2天應(yīng)用格列美脲2mg早餐前半小時(shí)日一次

入院第8天晚加用鹽酸二甲雙胍緩釋片1.0日一次

入院第9天晚調(diào)整鹽酸二甲雙胍緩釋片為0.5日一次出院后治療1.繼續(xù)改善生活方式，控制體重2.控制血糖：格列美脲2mg早餐前半小時(shí)口服

鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5晚餐后口服3.控制血壓：替米沙坦40mg日二次口服4.控制血脂：阿托伐他汀鈣片20mg晚一次口服5.抗血小板：血乳酸恢復(fù)正常2周后加用--拜阿司匹林0.1日一次口服（期間復(fù)查血乳酸）隨診出院后電話隨訪：空腹血糖在7.0mmol/L以下三餐后2小時(shí)血糖在9.8mmol/L以下血壓控制在130/80mmHg左右

出院2個(gè)月后患者復(fù)查：血脂：低密度脂蛋白:2.36mmol/L

糖化血紅蛋白：6.0%

復(fù)查血乳酸0.8mmol/L對(duì)每天早一次亞莫利、晚一次鹽酸二甲雙胍緩釋片的口服降糖治療方案，患者本人感到非常滿意。治療體會(huì)體會(huì)因?yàn)槲覀兪腔鶎俞t(yī)生，接受的患者大多來自農(nóng)村，老年人文化程度較低、用藥教育比較困難，選擇一個(gè)簡便方便的用藥方案，使患者容易接受，既提高了用藥依從性又提高的治療效果格列美脲每天一次用藥，同時(shí)控制空腹及餐后血糖效果確切，同時(shí)無低血糖事件發(fā)生。專家點(diǎn)評(píng)新一代SU的臨床使用

對(duì)于單藥控制不佳患者SU的應(yīng)用磺脲類藥物聯(lián)合口服降糖藥的原則α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類雙胍類OROR磺脲類藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):261-265.基礎(chǔ)胰島素磺脲類+二甲雙胍是我國最常用的OAD聯(lián)合方案Panc,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45n=2702格列美脲聯(lián)合二甲雙胍降糖效果更顯著CharpentierG,etal.DiabeticMedicine2001;18(10):828-34亞莫利?

1-6mgqd+二甲雙胍850mgtid(n=147)二甲雙胍850mgtid+安慰劑(n=75)A1C自基線的變化(%)血糖自基線的變化(mmol/L)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0

0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8－2.4*0.8－2.6*1.1－0.74*0.07A1CFPGPPG*兩組相比：P<0.001一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、雙模擬的研究，比較了亞莫利?與二甲雙胍聯(lián)合治療與單用二甲雙胍治療的療效和安全性研究納入372例二甲雙胍單藥治療控制血糖不佳(FPG7.8-13.9mmol/L)的2型糖尿病患者隨機(jī)接受二甲雙胍＋安慰劑(75例)、亞莫利?＋安慰劑(150例)或亞莫利?＋二甲雙胍(147例)治療，共20周格列美脲聯(lián)合AGI：全面降糖效果更顯著*與治療前相比：p<0.05阿卡波糖100mg.tid+亞莫利

1-6mg.qd(n=17)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、為期12周的臨床研究29名既往接受格列本脲+阿卡波糖治療，血糖控制不佳(HbA1c>8.1±2.5%)的T2DM患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組維持原治療方案，治療組給予亞莫利+阿卡波糖治療。對(duì)照組各數(shù)據(jù)的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TsunekawaT,etal.DiabetesCare

2003;26(2):285-9。SU與胰島素聯(lián)合有哪些臨床獲益？格列美脲可聯(lián)合胰島素進(jìn)行治療BriscoeVJ,etal.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2010Feb;6(2):225-35.格列美脲是FDA批準(zhǔn)可與胰島素聯(lián)合治療的磺脲類藥物，并且得到多個(gè)研究對(duì)其聯(lián)合治療進(jìn)行探討和驗(yàn)證。格列美脲聯(lián)合胰島素，強(qiáng)效降糖一項(xiàng)為期24周、開放性、單組研究，入選了100例口服降糖藥物治療失敗的日本2型糖尿病患者(HbA1c：8.0-11.0%，F(xiàn)PG≥7.78mmol/L)，給予亞莫利3mg/天(早晨)+甘精胰島素(睡前)初始劑量6IU/天，并調(diào)整胰島素劑量至FPG4-5.56mmol。研究結(jié)果顯示，HbA1c自基線顯著下降1.5%（P<0.0001），且無一例嚴(yán)重低血糖發(fā)生KawamoriR,etal.DiabetesResClinPract.2008;79(1):97-102.-1.5%P<0.0001-4.9mmol/LP<0.0001-6.2mmol/LP<0.0001-2.0-1.5-1.0-0.50HbA1cFPGPPG與基線比較的變化值(%)-6-5-4-3-2-10與基線比較的變化值(mmol/L)-7格列美脲聯(lián)合胰島素治療不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)YokoyamaH,etal.DiabetesResClinPract.2011Feb;91(2):148-53.一項(xiàng)開放性、交叉研究納入了25例平均糖尿病病程達(dá)17年，胰島素聯(lián)合亞莫利、二甲雙胍治療5年的T2DM患者在甘精胰島素治療基礎(chǔ)上，一組患者停止亞莫利治療，一組患者持續(xù)亞莫利治療*輕度低血糖：患者可自行處理*重度低血糖：需要外界幫助處理治療前后無重度低血糖事件*發(fā)生P=0.99P=0.13P=0.16格列美脲聯(lián)合胰島素，對(duì)體重影響小P<0.001P<0.001一項(xiàng)多中心、開放、自身對(duì)照的觀察性研究，入選161例2型糖尿病患者。在原門冬胰島素30基礎(chǔ)上，聯(lián)合亞莫利降糖治療12周。一項(xiàng)非盲、開放性、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究，共納入46例使用亞莫利和/或二甲雙胍治療血糖控制不佳(HbA1c>7.5%)的男性2型糖尿病患者，先將其中隨機(jī)8人轉(zhuǎn)換為安慰劑治療，其余的原治療不變，繼而加用預(yù)混胰島素。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，治療組的體重增加均顯著降低胰島素+****與安慰劑組相比：P<0.001亞莫利臨床研究協(xié)作組.國際內(nèi)分泌代謝雜志.2011;31(6):361-4.Kabadi&Kabadi.DiabetResClinPract2006;72(3):265-70.我們需要關(guān)注患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)與體重影響低血糖的危害1.WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301:1565–1572;2.BondsDE,etal.BMJ.2010;340:b4909;

3.BarnettAH.CurrMedResOpin.2010;26:1333–1342;4.J?nssonL,etal.ValueHealth.2006;9:193–198;

5.FoleyJE,JordanJ.VascHealthRiskManag.2010;6:541–548;6.BeggIS,etal.CanJDiabetes.2003;27:128–140;7.McEwanP,etal.DiabetesObesMetab.2010;12:431–436.低血糖老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1死亡2,3昏迷3住院成本4生活質(zhì)量降低7心血管并發(fā)癥3因預(yù)防低血糖進(jìn)行飲食而導(dǎo)致體重增加5車禍風(fēng)險(xiǎn)增高6癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加4意識(shí)喪失3所有磺脲類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)一樣么？1.Lancet1998;352:837–532.HormMetabRes.1996Sep;28(9):426-9.磺脲類代表藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)第一代氯磺丙脲，甲苯磺丁脲較高第二代格列苯脲較高第二代格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮較低第3代格列美脲較低“不同磺脲類低血糖發(fā)生率存在差異。傳統(tǒng)磺脲類藥物低血糖發(fā)生率相對(duì)較高“格列美脲較格列本脲低血糖更少DillsDG,etal.HormMetabRes.1996;28(9):426-9HolsteinA,etal.DiabetesMetabResRev.2001;17(6):467-73.隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的２型糖尿病患者隨機(jī)接受格列美脲或格列本脲治療１年結(jié)果顯示，格列美脲與格列本脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖發(fā)生率較低在德國進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)來自德國一所大型3級(jí)醫(yī)院的30768