STEMI的再灌注戰(zhàn)略2021.9.16潢川黃克鈞河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科時間就是心肌時間就是生命治療開場時間決議再灌注治療的獲益程度

溶栓治療就診至開場溶栓時間直接PCI

就診至初次球囊擴張時間〔數(shù)據(jù)來自GRACE注冊研討〕就診至開場溶栓時間(min)就診至初次球囊擴張時間(min)6個月死亡率〔%〕6個月死亡率〔%〕一、院前急救AMI病癥的早期識別迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)早期普通處置〔吸氧、嗎啡、阿司匹林等〕心跳驟停者早期心肺復(fù)蘇、高級生命支持院前溶栓〔不用等待心肌生化標(biāo)志物結(jié)果〕STEMI病癥發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導(dǎo)心電圖如能夠那么行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉(zhuǎn)運PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目的病癥發(fā)作后5min120調(diào)度1min現(xiàn)場急救8min內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運院前溶栓：急救-溶栓時間≤30min全部缺血時間：120min以內(nèi)**黃金時間為最初60minSTEMI院前急救及轉(zhuǎn)運流程入院前溶栓治療NS直接PCI入院前溶栓治療AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要終點:死亡或再發(fā)心?；蜃渲?年時死亡入院前溶栓治療直接PCILog秩檢驗：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無再灌注措施USIC2000研討:≤3小時入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小時入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注冊研討,N=262057.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小時再灌注>2小時時間〔天〕時間〔天〕累積死亡率累積死亡率二、再灌注治療戰(zhàn)略的選擇及評價PCIvs.溶栓直接PCI補救PCI易化PCI延遲PCILancet2003;361:13–2023RCTs薈萃分析結(jié)果〔n=7739)PCIvs.溶栓轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)直接PCIvs就地溶栓5RCTs*薈萃分析結(jié)果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2實驗30天死亡率比較溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104發(fā)病早期〔≤3h)來院不適宜介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達技術(shù)熟練的介入中心介入治療會有延誤轉(zhuǎn)運間隔過長DoortoBalloon時間>90minPCI開場時間比溶栓延遲>1h技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者閱歷≥75例/年手術(shù)組直接PCI閱歷≥36例/年DoortoBalloon時間<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3級溶栓忌諱證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來院診斷有疑問首選溶栓首選PCI直接PCI〔PrimaryPCI〕定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對IRA行PCI，未經(jīng)溶栓治療高?；颊攉@益明顯≥75歲OMI史初次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時心功能KillipⅡ～Ⅳ級前壁STEMI急性期僅擴張IRA血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需求可同臺行完全血運重建急診植入支架效果優(yōu)于單純PTCA補救PCI〔RescuePCI〕定義對溶栓治療后仍未開通的冠脈行PCI溶栓后45~60min如無冠脈開通征象可行補救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善堵塞區(qū)愈合RESCUE實驗Circulation1994;90:2280-2284隨機對照實驗初次前壁心梗且溶栓失敗病人補救PTCA(n=78)Vs保守治療(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728無事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT實驗英國多中心隨機實驗〔n=427〕AMI發(fā)病6h之內(nèi)溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3組溶栓治療失敗補救PCI:可行!介入治療保守治療事件數(shù)/樣本量00.511.522.53相對危險〔RR〕REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研討支架研討易化PCI〔FacilitatedPCI〕定義發(fā)病12h內(nèi)有方案的PCI，且在PCI前行血栓解聚治療，以減少就醫(yī)至直接PCI之間時間的延擱所帶來的影響術(shù)前提高血管開通率有助改善PCI勝利率和臨床療效為藥物治療和PCI的協(xié)同提供橋梁，能夠有運用前景早期實驗〔BRAVE、PACT〕為陰性結(jié)果大規(guī)模隨機對照研討ASSENT-4的結(jié)果令人絕望ASSENT-4PCI研討90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人絕望Lancet2006;367:569-78延遲PCI〔DelayedPCI〕Openarteryhypothesis與藥物治療相比，延期PCI開通已閉塞的梗死動脈可使死亡、再次心?；騃V級心衰復(fù)合終點下降主要終點:死亡、心梗或NYHAIV級心衰住院的復(fù)合終點PCI支架治療n=1082藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI0~1級)符合高風(fēng)險規(guī)范:LVEF<50%,和/或供血區(qū)較大的主要動脈近端閉塞排除規(guī)范:NYHAIII~IV級心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影顯示明顯的左主干或三支血管病變，自發(fā)性心絞痛或運動實驗嚴(yán)重缺血隨機分組基線:22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪3年,平均LVEF48%治療藥物:阿司匹林,有順應(yīng)證者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂藥(忌諱證除外)OAT研討設(shè)計HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要終點死亡、MINYHAIV級HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心臟生化標(biāo)志物死亡NYHAIV級心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要終點OAT研討者的結(jié)論對病情穩(wěn)定、存在高危要素且IRA閉塞者，于心梗后3~28天(中位數(shù)8天)行介入治療,平均隨訪3年的長期療效并不優(yōu)于藥物治療與藥物治療相比，PCI組再梗死有添加趨勢，能夠與血栓栓塞致心肌損傷及PCI損傷側(cè)支循環(huán)有關(guān)對于OAT實驗人群，更加積極的二級預(yù)防治療措施〔不包括再血管化〕依然是首要選擇如何對待OAT結(jié)果？OAT與既往研討相比的優(yōu)點PCI組同樣進展了優(yōu)化藥物治療，且兩聯(lián)抗血小板治療比例遠高于藥物治療組PCI組勝利病例中72%運用了IIb/IIIa拮抗劑OAT的缺乏和局限PCI組勝利率(到達TIMI3級血流)僅82%僅8%接受藥物洗脫支架治療未到達完全再血管化(18%多支病變,僅7%干涉非IRA)各中心PCI技術(shù)程度差別較大(平均每中心入選缺乏10例)藥物組30d內(nèi)和30d后分別有3%和6%的病人交叉至PCI組從AMI發(fā)病到隨機(PCI)的中位數(shù)時間為8天隨訪率低〔2年為66%，3年為44％〕PCI時機選擇:AMI發(fā)病72h~14d行PCI能夠增高術(shù)中無復(fù)流風(fēng)險,延期PCI在14d后實施能夠提高PCI勝利率和長期療效三、藥物輔助治療氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗劑肝素/低分子肝素Xa因子抑制劑氯吡格雷在STEMI中的運用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脈造影(2-8days)隨機分組撫慰劑實驗用藥30天臨床隨訪兩組均開放服用維持量CLARITYTIMI-28實驗隨機、雙盲、撫慰劑對照實驗

3491pts,年齡18-75歲，STEMI<12hrs實驗設(shè)計NEJM2005;352:1179~1189主要終點:SCA證明血流TIMI0/1級或SCA前死亡/再梗死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28實驗規(guī)范溶栓和ASA治療+氯吡格雷可添加梗死相關(guān)動脈開通率NEJM2005;352:1179~1189終點事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28實驗30天臨床結(jié)合終點事件心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2實驗Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)隨機化后天數(shù)(d)死亡、MI、中風(fēng)氯吡格雷減少AMI患者缺血復(fù)發(fā)事件(28d)中國1250家醫(yī)院參與的多中心、隨機、雙盲臨床實驗N=45851Lancet2005;366:1607–21入院前運用氯吡格雷當(dāng)無條件提早運用時或不太能夠進展外科手術(shù)時應(yīng)盡早運用高負荷劑量氯吡格雷ADMIRAL研討GPIIb/IIIa抑制劑治療可行!Montalescotetal.NEJM2001撫慰劑abc累積事件率〔%〕020%10隨機化后時間〔天〕死亡/心梗/緊急TVR支架+阿昔單抗支架+撫慰劑直接PCI溶栓治療阿昔單抗治療對STEMI死亡率的影響DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔單抗更好對照藥更好比數(shù)比〔95%CI〕薈萃分析：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研討

隨訪3年的結(jié)果：GPI治療組死亡/心梗率下降死亡或心肌梗死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔單抗阿昔單抗撫慰劑撫慰劑P=0.008P=0.052無事件生存盡早運用IIb/IIIa受體拮抗劑!RELAx-AMI隨機對照研討(%)PCI術(shù)前PCI術(shù)后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急診室;MBG:心肌灌注顯影分級RCT的薈萃分析

依諾肝素在STEMI治療中的作用(n=27000)再發(fā)心梗

依諾肝素更好UFH更好N=2713130天死亡總體0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依諾肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h

適宜溶栓醫(yī)生選擇溶栓劑

(TNK,tPA,rPA,SK)依諾肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐去除率<30:1.0mg/kgq24h雙盲ASA30天主要療效終點:死