變電運行事故案例（以下案例僅限于本次平安知識競賽利用，日常案例學習以正式事故通報為準）案例1：安徽霍邱縣供電公司“4.8”人身傷亡事故2021年4月8日9時25分，國網(wǎng)安徽電力霍邱縣供電公司所屬集體企業(yè)陽光工程公司員工劉××（男，1974年生，中專學歷，農(nóng)電工）在進行10kV酒廠06線倪崗分支線#39桿花園#2臺區(qū)低電壓改造工作，裝設接地線的進程中觸電，搶救無效死亡。依照施工打算安排，8日9時左右，工作負責人劉××（死者）和工作班成員王×在倪崗分支線#41桿裝設高壓接地線兩組（其中一組裝在同桿架設的廢棄線路上，事后核實該廢棄線路實際帶電，系酒廠分支線）。因兩人均誤以為該線路廢棄連年不帶電，當王×在桿上裝設好倪崗分支線的接地線后,未驗電就直接裝設第二組接地線。接地線上升拖動進程中接地端并接樁頭不牢固而脫落，地面監(jiān)護人劉××未告知桿上人員即上前恢復脫落的接地樁頭，現(xiàn)在王×正在桿上懸掛接地線，由于該線路實際帶有10kV電壓，王×感覺手部發(fā)麻,隨即扔掉接地棒，劉××因垂下的接地線現(xiàn)在并未接地且靠近自己背部，同時手部又接觸了打入大地的接地極，隨即觸電倒地。王×當即下桿召集相鄰桿的地面工作人員姜××、張××對傷者劉××進行心肺蘇醒急救，并撥打120急救，約20分鐘后（9時45分左右）醫(yī)務人員趕到現(xiàn)場將傷者送往醫(yī)院搶救，11時左右搶救無效死亡。本次事故暴露出設備治理工作存在嚴峻漏洞，線路圖紙與實際不符，設備標識不完善，對歷史遺留的有關(guān)客戶線路與公司線路同桿架設問題不清楚，屬嚴峻治理違章；工作票簽發(fā)人、許可人在不把握現(xiàn)場相鄰設備帶電的情形下，錯誤簽發(fā)、許可工作內(nèi)容和平安方法,現(xiàn)場作業(yè)人員未驗電就裝設接地線，屬嚴峻作業(yè)違章。當前，電網(wǎng)正值春檢預試和施工作業(yè)忙碌時期，各單位要結(jié)合正在開展的春天平安大檢查，觸類旁通，把防作業(yè)人身傷亡、防誤操作事故作為重中之重，采取針對性方法，防范類似事故再次發(fā)生。一是國網(wǎng)安徽電力要深刻反思，公司各單位要深刻吸取事故教訓，全面排查治理違章和作業(yè)違章，采取切實有效的整改方法，杜絕各類違章行為；二是各單位應增強設備治理，做到圖紙與現(xiàn)場相符；作業(yè)前認真勘探現(xiàn)場，正確簽發(fā)、許可工作票，確保平安方法與實際相符，作業(yè)中正確執(zhí)行各項平安技術(shù)方法，做到不漏項、不錯項；三是各單位應當即把事故快報轉(zhuǎn)發(fā)到基層一線和所有作業(yè)現(xiàn)場，組織全員學習，深切開展反違章，嚴格執(zhí)行電力平安工作規(guī)程，針對性地開展隱患排查，切實保障平安生產(chǎn)。

案例2：安徽電力繁昌縣供電公司“4.12”10千伏帶接地線合隔離開關(guān)惡性電氣誤操作事故

一、事故描述2021年4月12日13時20分,變電運行班正值夏××接到現(xiàn)場工作負責人變電檢修班陸××，“110千伏荻港變電站10千伏I段母線電壓互感器及#1主變10千伏101開關(guān)愛惜二次接線工作”終止，能夠辦理工作票終結(jié)手續(xù)。

14時00分，夏××抵達現(xiàn)場，與現(xiàn)場工作負責人陸××辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并匯報調(diào)度。14時28分，調(diào)度員下令執(zhí)行將荻港變10千伏I段母線電壓互感器由檢修轉(zhuǎn)為運行，夏××接到調(diào)度命令后，監(jiān)護變電副值胡××和方××執(zhí)行操作。由于變電站微機防誤操作系統(tǒng)故障（正在報修中），在操作進程中，經(jīng)變電運行班班長方××口頭許可，監(jiān)控人夏××用全能鑰匙解鎖操作。運行人員未按順序逐項唱票、復誦操作，在未拆除1015手車斷路器后柜與I段母線電壓互感器之間一組接地線情形下，手合1015手車隔離開關(guān)，造成帶地線合隔離開關(guān)，引發(fā)電壓互感器柜弧光放電。#2主變高壓側(cè)復合電壓閉鎖過流Ⅱ段后備愛惜動作，#2主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘，35千伏和10千伏母線停電，10千伏I段母線電壓互感器開關(guān)柜及雙側(cè)的152和154開關(guān)柜受損。事故損失負荷33兆瓦。二、事故緣故及暴露問題一、變電運行人員平安意識淡薄，“兩票”執(zhí)行不嚴格，適應性違章嚴峻，違背倒閘操作規(guī)定，未逐項唱票、復誦、確認，不依照操作票規(guī)定的步驟逐項操作，漏拆接地線。二、監(jiān)護人員沒有認真履責，把關(guān)不嚴，在拆除平安方法后未清點接地線組數(shù)，沒有對現(xiàn)場進行全面檢查，接地線治理混亂。3、防誤專業(yè)治理不嚴格，解鎖鑰匙利用不標準。在防誤系統(tǒng)故障退出運行的情形下，防誤專責未依照要求到現(xiàn)場進行解鎖監(jiān)護，未認真履行防誤解鎖治理規(guī)定。4、主變10千伏側(cè)愛惜未正確動作，造成事故范圍擴大。五、到崗到位未落實。在變電站綜自改造期間，縣供電公司治理人員未依照要求到現(xiàn)場監(jiān)督管控。

三、防范方法一、嚴肅平安責任落實和到崗到位要求，嚴格執(zhí)行“兩票”，強化避免電氣誤操作治理，標準現(xiàn)場裝、拆接地線和倒閘操作流程。

二、認真吸取近期平安事故教訓，結(jié)合春天平安生產(chǎn)大檢查，深切開展防誤閉鎖隱患排查治理，全面排查防誤閉鎖裝置缺點、危險源、風險點和治理隱患。3、變電站綜自和無人值守改造是一項復雜工作，平安監(jiān)督和技術(shù)治理部門要深切現(xiàn)場，到崗到位，切實履行職責，增強現(xiàn)場監(jiān)督，強化風險辨識和危險源分析，確?，F(xiàn)場人身和設備平安。

案例3：河北衡水供電公司220kV衡水變電站35kV帶地線送電事故一、事故描述衡水站35kV配電設備為室內(nèi)雙層布置，上基層之間有樓板，電氣上經(jīng)套管連接。2020年2月27日,進行＃2主變及三側(cè)開關(guān)預試，35kVⅡ母預試，35kV母聯(lián)開關(guān)的301-2刀閘檢修等工作。工作終止后在進行“35kVⅡ母線由檢修轉(zhuǎn)運行”操作進程中，21時07分，兩名值班員拆除301-2刀閘母線側(cè)地線（編號＃20），但并未拿走而是放在網(wǎng)門外西側(cè)。21時20分，另兩名值班員執(zhí)行“35kV母聯(lián)301開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)熱備用”操作，在執(zhí)行35kV母聯(lián)開關(guān)301-2刀閘開關(guān)側(cè)地線（編號＃15）拆除時，想固然以為該地線掛在2樓的穿墻套管至301-2刀閘之間（實際掛在1樓的301開關(guān)與穿墻套管之間），即來到位于2樓的301距離前，看到已有一組地線放在網(wǎng)門外西側(cè)（由于樓板阻隔視線，看不到實際位于1樓的地線），誤以為應該由他們負責拆除的＃15地線已拆除，也沒有查對地線編號，即輸入解鎖密碼，以完成五防閉鎖程序，并記錄該項工作終止，造成301-2刀閘開關(guān)側(cè)地線漏拆。21時53分，在進行35kVⅡ母線送電操作，合上#2主變35kV側(cè)312開關(guān)時，35kVⅡ母母差愛惜動作跳開312開關(guān)。二、事故緣故及暴露問題一、現(xiàn)場操作人員在操作中未查對地線編號，誤將已拆除的301-2母線側(cè)接地線以為是301-2開關(guān)側(cè)地線，隨意利用解鎖程序，致使掛在301-2刀閘開關(guān)側(cè)的#15接地線漏拆，是造成事故的直接緣故。二、設備送電前，在拆除所有平安方法后未清點接地線組數(shù)，也沒有到現(xiàn)場對該回路進行全面檢查，把關(guān)不嚴，是事故發(fā)生的要緊緣故。3、該站未將跳步密碼視同解鎖鑰匙進行治理，致使值班員能夠隨意利用解鎖程序，使五防裝置形同虛設，是事故發(fā)生的又一重要緣故。4、操作票上未注明地線掛接的確切位置，未能引導另外一組工作人員抵達地線掛接的準確位置；由于樓板阻隔視線，看不到實際位于1樓的地線，加上拆除的301-2刀閘母線側(cè)地線沒有拿走，而且就放在網(wǎng)門前，造成了后續(xù)操作人員判定失誤，是事故發(fā)生的重要誘因。三、防范方法一、嚴格執(zhí)行避免電氣誤操作平安治理有關(guān)規(guī)定，增強倒閘操作治理，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，嚴肅倒閘操作流程，依照操作順序準確查對開關(guān)、刀閘位置及愛惜壓板狀態(tài)。二、認真執(zhí)行裝、拆接地線的相關(guān)規(guī)定，做好記錄，重點交待。3、嚴格解鎖鑰匙和解鎖程序的利用與治理，杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等行為。4、加大對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，確保做到人員到位、責任到位、方法到位、執(zhí)行到位。

案例4：天津高壓供電公司500kV吳莊變電站誤操作事故一、事故描述2020年2月10～11日吳莊變電站按打算進行#4聯(lián)變綜合檢修，11日16：51，綜合檢修工作終止，向華北網(wǎng)調(diào)回令。華北網(wǎng)調(diào)于17：11分向吳莊站下令，對#4聯(lián)變進行復電操作。吳莊站執(zhí)行本次操作任務，操作人楊×，監(jiān)護人韓×，值班長劉××。吳莊站值班人員進行模擬操作后正式操作，操作票共103項。17：56，在操作到第72項“合上5021-1”時，5021-1隔離開關(guān)A相發(fā)生弧光短路，500kV-1母線母差愛惜動作，切除500kV-1母線所聯(lián)的501一、503一、5041三開關(guān)。檢查一次設備：5021-17A相分閘不到位，5021-17A相動觸頭距靜觸頭距離約1米。5021-1隔離開關(guān)A相均壓環(huán)和觸頭有放電痕跡，不阻礙設備運行，其它設備無異樣。經(jīng)與華北網(wǎng)調(diào)溝通，20：37分華北網(wǎng)調(diào)同意進行復電操作，23：08分操作完畢。事故未造成少發(fā)、少送電量。二、事故緣故及暴露問題一、5021-一、5021-17刀閘為一體式刀閘。本次事故直接緣故是由于操作5021-17刀閘時A相分閘未到位，操作人員未對接地刀閘位置進行逐相檢查，未能及時發(fā)覺5021-17刀閘A相未完全分開，造成5021-1隔離開關(guān)帶接地刀合主刀，引發(fā)500kV-1母線A相接地故障。二、操作人員責任心不強，未嚴格執(zhí)行《變電站標準化治理條例》中倒閘操作“把六關(guān)”規(guī)定（把六關(guān)中質(zhì)量檢查關(guān)規(guī)定：操作完畢全面檢查操作質(zhì)量）。3、5021-一、5021-17刀閘A相操作機構(gòu)卡澀，發(fā)生5021-17的A相分閘未到位現(xiàn)象，造成弧光短路。刀閘為沈陽高壓開關(guān)廠2004年產(chǎn)品，型號GW6-550IIDW。4、5021-一、5021-17為一體式隔離開關(guān)。5021-1與5021-17之間具有機械聯(lián)鎖功能，聯(lián)鎖裝置為“雙半圓板”方式。后經(jīng)檢查發(fā)覺#5021-1A相主刀的半圓板與立操作軸之間連接為電焊連接，由于在用電動操作5021-1隔離開關(guān)時，電動力大于半圓板焊接處受力，致使開焊，造成機械閉鎖失效。三、防范方法

一、開展平安檢查，檢查梳理防誤操作有關(guān)規(guī)定是不是落實了上級要求；檢查防誤閉鎖裝置存在的問題；檢查防誤有關(guān)規(guī)定落實情形等。

二、進行防誤操作專項督查，檢查各變電站執(zhí)行操作把關(guān)制度情形，執(zhí)行“安規(guī)”中倒閘操作制度情形。3、結(jié)合大小修對同類型隔離開關(guān)增強機構(gòu)傳動工作，避免類似問題重復發(fā)生。

案例5：寧夏銀川供電局220kV平吉堡變110kV母線帶電掛接地線誤操作事故一、事故描述2020年3月9日8:00－20:00平吉堡變吉沙線13113距離停電，進行改換電流互感器工作。10:19分變電站運行人員陳××（操作人）、王×（監(jiān)護人）開始執(zhí)行平吉堡變吉沙線13113斷路器由冷備轉(zhuǎn)檢修操作任務。10:35分，運行人員對13113－1隔離開關(guān)斷路器側(cè)逐相驗電完畢后，在13113－1隔離開關(guān)處做平安方法懸掛接地線，監(jiān)護人垂頭拿接地線去協(xié)助操作人，操作人誤將接地線掛向13113－1隔離開關(guān)母線側(cè)B相引流，引發(fā)110kVⅠ母對地放電，造成110kV母差愛惜動作，110kVⅠ母失壓。10:52分，110kVI段母線恢復正常運行方式。二、事故緣故及暴露問題一、平安意識淡薄。操作人員未認真查對設備帶電部位，未按倒閘操作程序，在失去監(jiān)護的情形下盲目操作。二、監(jiān)護人員未認真履行監(jiān)護職責，失去對操作人的監(jiān)護。操作現(xiàn)場未能有效操縱，沒能做到責任到位、執(zhí)行到位。

3、事故教訓汲取不深刻。近期國家電網(wǎng)公司發(fā)生的幾起誤操作事故通報在班組轉(zhuǎn)達學習進程中層層衰減，沒有將外省區(qū)事故教訓對照自身實際工作進行剖析，沒有達到吸取事故教訓的目的。

4、工作組織者疏于對個人平安工作行為的預控。失去了現(xiàn)場平安防范“關(guān)口前移”的進程操縱。

三、防范方法

一、增強現(xiàn)場“四到位”標準，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，認真標準操作流程，各作業(yè)面要標準作業(yè)方式和作業(yè)行為，以認真負責的態(tài)度，嚴防誤操作及人員責任事故的發(fā)生。二、認真開展開展反違章活動，全面排查治理違章、裝置違章和行為違章，排除平安治理短板。3、強化現(xiàn)場平安監(jiān)督檢查，嚴肅查糾各類違章行為。

案例6：國網(wǎng)上海電力220千伏同濟變電站人身觸電事故快報2021年10月19日，國網(wǎng)上海電力檢修公司在進行220千伏同濟變電站35千伏開關(guān)柜大修預備工作時，發(fā)生人身觸電事故，造成1人死亡、2人受傷。一、事故前運行方式事故前，220千伏同濟變電站35千伏三段母線、2號主變35千伏三段開關(guān)在檢修狀態(tài)，2號主變及35千伏四段開關(guān)在運行狀態(tài)，2號主變35千伏三段開關(guān)變壓器側(cè)帶電。35千伏備24柜開關(guān)線路檢修，2號站用變檢修，35千伏三段母線上其他回路均為冷備用，35千伏一段、二段、四段母線及出線在運行狀態(tài)，35千伏一/四分段開關(guān)在熱備用狀態(tài)、35千伏二/三分段開關(guān)在冷備用狀態(tài)（見附件）。二、事故通過10月19日，國網(wǎng)上海電力檢修公司變電檢修中心變電檢修六組組織廠家對220千伏同濟變電站35千伏開關(guān)柜做大修前的尺寸測量等預備工作，當日任務為“2號主變35千伏三段開關(guān)柜尺寸測繪、35千伏備24柜設備與母線距離實驗、2號站用變回路打掃”。工作班成員共8人，其中國網(wǎng)上海電力檢修公司3人，盧×（傷者）擔任工作負責人；設備廠家技術(shù)效勞人員陳×、林×（死者）、劉×（傷者）等5人，陳×擔任廠家項目負責人。9時25分至9時40分，國網(wǎng)上海電力檢修公司運行人員依照工作任務要求實施完成以下平安方法：合上35千伏三段母線接地手車、35千伏備24線路接地刀閘，在2號站用變35千伏側(cè)及380伏側(cè)掛接地線，在35千伏二/三分段開關(guān)柜門及35千伏三段母線上所有出線柜加鎖，掛“禁止合閘、有人工作”牌，臨近有電部份裝設圍欄，掛“止步，高壓危險”牌，工作地址掛“在此工作”牌，對工作負責人盧×進行工作許可，并強調(diào)了2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)帶電。10時左右，工作負責人盧×持工作票召開站班會，進行平安交底和工作分工后，工作班開始工作。在進行2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)部尺寸測量工作時，廠家項目負責人陳×向盧×提出需要打開開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板進行測量，盧×未予以制止，隨后陳×將核相車（專用工具車）推入開關(guān)柜內(nèi)打開了隔離擋板，要求廠家技術(shù)效勞人員林×留在2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)測量尺寸。10時18分，2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)發(fā)生觸電事故，林×在柜內(nèi)進行尺寸測量時，觸及2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)靜觸頭，引發(fā)三相短路，2號主變低壓側(cè)、高壓側(cè)復壓過流愛惜動作，2號主變35千伏四段開關(guān)分閘，并遠跳220千伏瀏同4244線寶瀏站開關(guān)，35千伏一/四分段開關(guān)自投成功，負荷無三、事故緣故及暴露問題針對這起人身觸電事故，目前事故細節(jié)仍需要進一步伐查取證，但初步分析暴露出以下問題。一是現(xiàn)場作業(yè)嚴峻違章。在2號主變帶電運行、進線開關(guān)變壓器側(cè)靜觸頭帶電的情形下，現(xiàn)場工作人員錯誤地打開35千伏三段母線進線開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板進行測量，觸及變壓器側(cè)靜觸頭，致使觸電事故，暴露出工作負責人未能正確平安地組織工作，現(xiàn)場作業(yè)人員對設備帶電部位、作業(yè)危險點不清楚，作業(yè)行為隨意，現(xiàn)場平安失控。二是生產(chǎn)預備工作不充分。國網(wǎng)上海電力檢修公司在作業(yè)前未與設備廠家進行充分有效的溝通，對設備廠家人員在開關(guān)柜測量的具體工作內(nèi)容、工作方式了解不充分，現(xiàn)場實際工作內(nèi)容超出了平安方法的愛惜范圍，而且對進入生產(chǎn)現(xiàn)場工作的外來人員平安治理不到位，沒有進行有效的平安資質(zhì)審核，生產(chǎn)治理和作業(yè)組織存在漏洞。三是風險辨識和現(xiàn)場管控不力。事故涉及的工作票上電氣接線圖中盡管注明了帶電部位，但工作票“工作地址保留帶電部份”欄中，未注明開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)為帶電部位，暴露出工作票審核、簽發(fā)、許可各環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴。工作負責人未能有效履行現(xiàn)場平安監(jiān)護和管控責任，對不熟悉現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境的外來人員，沒能針對性開展平安交底，未能及時制止作業(yè)人員不平安行為。四、有關(guān)要求當前，秋季檢修預試、基建施工正在大面積開展，檢修施工任務十分繁重。國網(wǎng)上海電力發(fā)生人身觸電傷亡事故，教訓十分深刻。各單位要認真貫徹落實公司10月22日平安生產(chǎn)電視會議精神和帥軍慶副總領導發(fā)言要求，深刻吸取事故教訓，切實增強秋檢工作的組織治理，嚴格落實各級人員平安職責，認真開展平安風險辨識，強化作業(yè)現(xiàn)場平安管控，增強“兩票”標準治理和執(zhí)行，堅決杜絕人身事故發(fā)生。一是責令國網(wǎng)上海電力當即組織停產(chǎn)整頓，開展全員“平安日”學習，繼續(xù)組織事故調(diào)查分析，實事求是查明事故緣故，深刻吸取事故教訓，深刻進行反思，切實增強平安責任意識，查找平安治理薄弱環(huán)節(jié)，對秋檢工作打算進行從頭梳理，充分進行平安風險辨識，制定整改打算和整改方法，增強平安生產(chǎn)嚴抓嚴管。二是公司系統(tǒng)各單位當即把事故快報發(fā)至基層一線和所有作業(yè)現(xiàn)場，以召開安委會、“平安日”活動等形式，對照事故暴露出的問題，觸類旁通，全面查找檢修打算組織、平安責任落實、“兩票”治理執(zhí)行、分包外包平安治理、現(xiàn)場平安管控、人員教育培訓等方面存在的風險隱患，落實各項平安方法和要求，確保現(xiàn)場作業(yè)平安。三是嚴額外來人員進入生產(chǎn)現(xiàn)場的平安治理，增強對外來人員的平安資質(zhì)審查，強化外來人員平安教育培訓。對外來人員進入生產(chǎn)現(xiàn)場進行充分平安交底，對生產(chǎn)現(xiàn)場的作業(yè)項目、工作內(nèi)容、平安方法進行嚴格把關(guān)審核，增強現(xiàn)場平安監(jiān)護，強化平安管控，及時制止不平安行為。

一、事故描述2020年3月28日，喜德公司檢修隊依照檢修打算對黑老林電站進行檢修，工作任務為“黑老林電站綜合自動扮裝置屏改換，35kV系統(tǒng)設備、10kV系統(tǒng)設備檢修”，工作打算時刻為3月24日9時30分至3月28日18時00分。工作負責人：徐×；工作班成員：張××、郭××、邱××、李××（死者，男、漢族、40歲喜德公司職工）。3月28日14時45分，所有檢修工作全數(shù)終止，15時38分送電操作終止后，運行人員發(fā)覺監(jiān)控機上10kV瓦爾電站線9751隔離刀閘、9752隔離刀閘位置信號與刀閘實際位置不相符。15時52分，瓦爾電站線變電距離設備由運行轉(zhuǎn)檢修后，檢修班成員張××（消缺工作實際負責人，二次專業(yè)檢修人員）、郭××（二次專業(yè)檢修人員，在主操縱室查對信號）、李××（一次專業(yè)檢修人員）三人開始進行缺點的排除工作，在消缺進程中，李××擅自違規(guī)解除刀閘機械五防閉鎖裝置，拉開接地刀閘，試圖采納分合975一、9752隔離刀閘的方式檢查輔助接點是不是到位，當合上9751隔離刀閘后（現(xiàn)在母線至開關(guān)上部已帶電），輔助接點仍然未到位，李××便將頭伸進開關(guān)柜檢查輔助接點，頭部觸及帶電部位發(fā)生觸電。經(jīng)搶救無效，于18時15分死亡。二、事故緣故及暴露問題1.喜德公司檢修隊成員平安意識極為淡薄，無票違章作業(yè)、強行解除鎖。擅自變更平安方法是造成事故的直接緣故。2.電站運行值班人員沒有進行現(xiàn)場許可、未交待運行帶電設備范圍?，F(xiàn)場平安方法不完備。許諾檢修隊工作班成員改變設備狀態(tài)是造成事故的另一重要緣故。3.調(diào)度值班員未嚴格執(zhí)行“兩票三制”是造成事故的又一重要緣故。4.喜德公司相關(guān)領導和治理人員未嚴格執(zhí)行“到崗到位”制度，檢修現(xiàn)場生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要治理緣故。5.對員工平安教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。危險點分析和操縱流于形式。三、防范方法1.嚴格執(zhí)行“兩票三制”，嚴格解鎖鑰匙和解鎖程序的利用與治理，杜絕隨意解鎖行為。認真開展作業(yè)現(xiàn)場平安風險辯識，制定落實風險預控方法。2.各級領導干部和治理人員要嚴格執(zhí)行公司關(guān)于“平安生產(chǎn)到崗到位”的有關(guān)要求，認真履行職位職責。3.進一步增強人員的平安技術(shù)培訓和責任心教育，慢慢提升平安素養(yǎng)和作業(yè)技術(shù)。4.進一步增強10kV、35kV封鎖式開關(guān)柜技術(shù)治理，對10kV、35kV封鎖式開關(guān)柜開展清理和隱患排查，采取切實有效的防范方法。一、事故描述2020年3月17日，220千伏竹溪變電站“35千伏電容器361開關(guān)及電容器由運行轉(zhuǎn)檢修”（35千伏開關(guān)設備為室內(nèi)柜式設備）。3月17日9時01分，竹溪變運行人員向調(diào)度匯報操作終止，隨即調(diào)度許可變電站工作。在布置完現(xiàn)場平安方法后，9時23分當值值班員陸×許可35千伏#1電容器36