***醫(yī)院***HOSPITAL手術(shù)知情同意書(shū)姓名：***住院號(hào)：***姓名：***性別：女年齡：56歲住院號(hào)：***尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。疾病介紹和治療建議【術(shù)前診斷】左側(cè)乳腺癌【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】腫物性質(zhì)不能確定，穿刺活檢定性為下步治療提供指導(dǎo)和依據(jù)。無(wú)手術(shù)禁忌癥。【替代醫(yī)療方案】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：1.保守觀察——存在惡變可能或已經(jīng)惡變，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。2.切除活檢——?jiǎng)?chuàng)傷較穿刺大，且部分患者切除難度大，不宜采取?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】粗針吸穿刺檢查術(shù)【手術(shù)目的】臨床粗針吸穿刺檢查具有創(chuàng)傷小、快速便捷的特點(diǎn)，能及時(shí)獲知患者病情，為臨床診斷及治療提供依據(jù)?！臼中g(shù)部位】胸部【擬行手術(shù)日期】2020-1-31【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】性質(zhì)無(wú)法明確，影響治療?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚______________________________?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材______________________________□自費(fèi)√部分自費(fèi)√超過(guò)千元（詳見(jiàn)使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)）一、 臨床粗針吸穿刺檢查可能引起的并發(fā)癥及意外情況：1、 出血、感染、損傷：如損傷胸膜造成氣胸可能。2、 麻醉藥物過(guò)敏、麻醉意外3、 難以預(yù)料的意外情況：心腦血管意外等。4、 與常規(guī)腫物切除活檢術(shù)比較，粗針吸診斷由于取材局限，有時(shí)不能反映腫瘤的組織學(xué)全貌，造成針吸結(jié)果與手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果不符，最終診斷以術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)。5、 其他：穿刺失敗。二、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。三、我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策出血、感染等醫(yī)師陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名：***術(shù)者簽名：[術(shù)者簽名]簽名日期：2020年01月31日16:20患者知情選擇1、 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。2、 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。3、我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。4、 我并未得到操作百分之百成功的許諾。5、 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。著重說(shuō)明：我知道需要內(nèi)固定的手術(shù)，術(shù)后內(nèi)固定物（包括鋼板、髓內(nèi)釘、克氏針、鋼釘、假體等）因骨折愈合不佳、骨質(zhì)疏松或局部骨質(zhì)缺失、過(guò)早或過(guò)度負(fù)重、外傷、炎癥、腫瘤等可能發(fā)生松動(dòng)、斷裂，必要時(shí)需要再次手術(shù)取出或者更換內(nèi)固定物。請(qǐng)?jiān)诖隧?xiàng)內(nèi)容后單獨(dú)簽名：患方意見(jiàn)：我_______（請(qǐng)患方填寫(xiě)“同意”）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。患者簽名簽名日期______年月日