2021中國(guó)穩(wěn)定性冠心病

診斷與治療指南中華心血管病雜志2021年9月第46卷第9期ChinJCardiol，September2021,Vol.46,No.9整理ppt推薦類別的定義Ⅰ類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。

Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。

Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無(wú)用和/或無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。整理ppt定義本指南所指的穩(wěn)定性冠心病〔stablecoronaryarterydisease，SCAD〕包括3種情況：1.慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛2.缺血性心肌病3.急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔acutecoronarysyndrome，ACS〕之后穩(wěn)定的病程階段。整理ppt診斷一、病癥與心肌缺血相關(guān)的胸部不適〔心絞痛〕通常從以下4個(gè)方面描述：〔1〕部位：胸骨體之后〔2〕性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感〔3〕持續(xù)時(shí)間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘〔4〕誘因：與勞累或情緒沖動(dòng)相關(guān)整理ppt心絞痛分級(jí)加拿大心血管病學(xué)會(huì)〔CCS〕將SCAD心絞痛分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)〔如步行和登樓〕不受限，但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。整理ppt對(duì)于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛病史即可初步確立診斷。整理ppt二、驗(yàn)前概率〔pre-testprobability，PTP〕低概率PTP<15%中低概率15%≤PTP≤65%中高概率65%<PTP≤85%高概率PTP>85%有穩(wěn)定性胸痛病癥患者的臨床驗(yàn)前概率〔PTP，%〕整理pptPTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。左心室射血分?jǐn)?shù)〔leftventricularejectionfraction，LVEF〕<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動(dòng)脈造影〔coronaryangiography，CAG〕，必要時(shí)行血運(yùn)重建。LVEF≥50%者，可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑。整理ppt

LVEF≥50%，根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑?！?〕PTP<15%〔低概率〕：根本可除外心絞痛?！?〕15%≤PTP≤65%〔中低概率〕：建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初步檢查。假設(shè)診療條件允許進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，那么優(yōu)先選擇后者。〔3〕65%<PTP≤85%〔中高概率〕：建議行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查以確診SCAD?！?〕PTP>85%〔高概率〕：可確診SCAD，對(duì)病癥明顯者或冠狀動(dòng)脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。整理ppt三、體征心絞痛通常無(wú)特異性體征。胸痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關(guān)閉不全，但均無(wú)特異性。體格檢查對(duì)于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。整理ppt四、實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后的重要方法整理ppt五、心電圖檢查對(duì)于疑診SCAD的患者，應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等。靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時(shí)的心電參照。動(dòng)態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)心肌缺血的證據(jù)和程度。所有患者就診時(shí)均建議行靜息心電圖〔Ⅰ，C〕；所有正發(fā)生或剛發(fā)生過(guò)胸痛，臨床疑似ACS的患者均建議行靜息心電圖〔Ⅰ，C〕；對(duì)疑似伴有心律失常的SCAD患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)〔Ⅰ，C〕。整理ppt六、胸部X線檢查胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。對(duì)于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險(xiǎn)分層提供特征性信息。但胸部X線對(duì)某些可疑心力衰竭患者的評(píng)估是有意義的。另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。心絞痛病癥不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查〔Ⅰ，C〕；疑似心力衰竭的患者應(yīng)考慮行胸部X線檢查〔Ⅰ，C〕。整理ppt七、超聲檢查靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。局部SCAD患者左心功能正常，但可見局部心室壁活動(dòng)異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖還有助于排除其他結(jié)構(gòu)性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，頸動(dòng)脈超聲檢查假設(shè)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜中層厚度〔intima-mediathickness，IMT〕增加和/或存在粥樣斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。整理ppt七、超聲檢查所有患者均建議行靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查〔Ⅰ，B〕；對(duì)未確診動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應(yīng)考慮行頸動(dòng)脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成〔Ⅱa，C〕。整理ppt八、診斷心肌缺血的負(fù)荷試驗(yàn)〔一〕負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖簡(jiǎn)單易行，對(duì)疑診冠心病且中低PTP〔15%~65%〕患者，推薦行12導(dǎo)聯(lián)負(fù)荷心電圖。負(fù)荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負(fù)荷運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心電圖2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV。但約15%的SCAD患者，具有診斷意義的ST段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗(yàn)恢復(fù)期。整理ppt運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖推薦

整理ppt〔二〕負(fù)荷影像檢查1.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：有運(yùn)動(dòng)能力的患者首選超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，和/或患者不能進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng)時(shí)，建議行藥物負(fù)荷檢查。多巴酚丁胺可作為負(fù)荷藥物。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖只能以室壁增厚異常作為缺血的標(biāo)志，心肌聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖還可額外評(píng)估心肌灌注水平，但其臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還不多。整理ppt〔二〕負(fù)荷影像檢查2.核素心肌負(fù)荷顯像〔SPECT/PET〕：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT〔singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT〕行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。由于201Tl放射性更強(qiáng)，現(xiàn)在已不常應(yīng)用。SPECT較運(yùn)動(dòng)心電圖能更精確地診斷冠心病。當(dāng)患者無(wú)運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，可使用藥物負(fù)荷。腺苷是常用的負(fù)荷藥物，通過(guò)激活A(yù)2A受體，可使心肌到達(dá)最大充血狀態(tài)，而誘發(fā)缺血。但腺苷同時(shí)作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣，因此多巴酚丁胺、瑞加德松〔選擇性A2A受體沖動(dòng)劑〕可作為其替代用藥。無(wú)上述藥物時(shí)可考慮使用三磷酸腺苷替代。整理ppt〔二〕負(fù)荷影像檢查2.核素心肌負(fù)荷顯像〔SPECT/PET〕：使用正電子發(fā)射斷層掃描〔positronemissiontomography,PET〕進(jìn)行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT。但SPECT應(yīng)用更為廣泛，價(jià)格相對(duì)廉價(jià)。PET在診斷SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中對(duì)于血流定量具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。整理ppt運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷影像學(xué)檢查的推薦整理ppt九、冠狀動(dòng)脈CT血管成像冠狀動(dòng)脈CT血管成像〔computedtomographyangiography，CTA〕有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度為95%~99%[27-28]。假設(shè)冠狀動(dòng)脈CTA未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。對(duì)于PTP為中低度〔15%~65%〕的疑診SCAD者，冠狀動(dòng)脈CTA的診斷價(jià)值較大。冠狀動(dòng)脈CTA的特異度較低，為64%~83%[27-28]。隨著PTP的增加〔尤其是年齡的增加〕，鈣化越來(lái)越常見，而鈣化會(huì)顯著影響CTA對(duì)狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度[29-30]。因此，CTA對(duì)此類患者僅能作為參考。整理ppt冠狀動(dòng)脈CTA檢查推薦整理ppt十、CAG對(duì)無(wú)法進(jìn)行負(fù)荷影像學(xué)檢查、LVEF<50%且有典型心絞痛病癥的患者，或從事特殊行業(yè)〔如飛行員〕的患者，CAG在SCAD確實(shí)診或排除中有較高價(jià)值。經(jīng)無(wú)創(chuàng)性檢查危險(xiǎn)分層后假設(shè)需確定是否需行血運(yùn)重建治療，那么應(yīng)行CAG檢查。對(duì)高PTP伴有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可不進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，直接行早期CAG以確立血運(yùn)重建策略。CAG檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50%，且患者有典型心絞痛病癥或無(wú)創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。整理ppt危險(xiǎn)分層各種危險(xiǎn)分層方法的適用人群不同，主要方法如下：〔1〕依據(jù)臨床情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于所有的患者；〔2〕依據(jù)左心室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于絕大多數(shù)患者；〔3〕依據(jù)對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反響進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于大多數(shù)患者；〔4〕依據(jù)CAG進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于選擇性的患者。整理ppt危險(xiǎn)分層

本指南為危險(xiǎn)分層提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：

低風(fēng)險(xiǎn)是指年死亡率<1%，

中等風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率1%~3%，

高風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率>3%。整理ppt危險(xiǎn)分層各種無(wú)創(chuàng)性檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的定義整理ppt危險(xiǎn)分層各種無(wú)創(chuàng)性檢查方法用于危險(xiǎn)分層的推薦整理ppt危險(xiǎn)分層CAG用于危險(xiǎn)分層的推薦整理ppt長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個(gè)階段，局部患者可能需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)首次評(píng)估為低危，但其危險(xiǎn)程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評(píng)估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化。整理ppt長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估SCAD患者危險(xiǎn)程度的再評(píng)估整理ppt治療治療建議根據(jù)臨床病癥學(xué)〔特別是心絞痛嚴(yán)重程度〕、PTP及必要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行診療決策。整理ppt治療確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的診療策略整理ppt一、藥物治療SCAD患者接受藥物治療有兩個(gè)目的：緩解病癥預(yù)防心血管事件。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物目前緩解病癥及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣通道阻滯劑〔calciumchannelblocker,CCB〕。緩解病癥與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物1.β受體阻滯劑：只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。

β受體阻滯劑通過(guò)抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。

應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物1.β受體阻滯劑：只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。

β受體阻滯劑通過(guò)抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。

應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物1.β受體阻滯劑：只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。

β受體阻滯劑通過(guò)抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。

應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物β受體阻滯劑常用藥物劑量整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物2.硝酸酯類硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛病癥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解病癥用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至病癥緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過(guò)1.2mg。長(zhǎng)效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期〔8~10h〕，以減少耐藥性的發(fā)生。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物3.CCBCCB通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。不同點(diǎn)在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點(diǎn)不同，二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳〔包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平〕。長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反響小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率〔包括維拉帕米、地爾硫?〕。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反響小。心力衰竭患者應(yīng)防止使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。留神力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇平安性較好的氨氯地平或非洛地平。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物4.其他藥物〔1〕曲美他嗪：曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對(duì)缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對(duì)于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥〔Ⅱb，B〕。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物4.其他藥物〔2〕尼可地爾：尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。尼可地爾可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長(zhǎng)期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反響時(shí)，可使用尼可地爾緩解病癥〔Ⅱa，B〕。整理ppt〔一〕緩解病癥、改善缺血的藥物4.其他藥物〔3〕伊伐布雷定：伊伐布雷定通過(guò)選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流到達(dá)減慢心率的作用，從而延長(zhǎng)心臟舒張期改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心肌氧耗，對(duì)心肌收縮力和血壓無(wú)影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物〔Ⅱa，B〕。整理ppt〔二〕改善預(yù)后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。主要包括：抗血小板藥物調(diào)脂藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕整理ppt〔二〕改善預(yù)后的藥物1.抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無(wú)ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔percutaneouscoronaryintervention,PCI〕病史者，推薦阿司匹林長(zhǎng)期服用〔75~100mg、1次/d〕。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療〔DAPT，即阿司匹林根底上合用P2Y12受體拮抗劑〕6個(gè)月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長(zhǎng)或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高?；颊?，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛〔60mg、2次/d〕長(zhǎng)期治療。整理ppt〔二〕改善預(yù)后的藥物2.調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)說(shuō)明缺血風(fēng)險(xiǎn)的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者如無(wú)禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L。假設(shè)LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物〔如依折麥布10mg、1次/d〕聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至根本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。假設(shè)LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。整理ppt〔二〕改善預(yù)后的藥物他汀類藥物降LDL-C強(qiáng)度及對(duì)應(yīng)的劑量整理ppt〔二〕改善預(yù)后的藥物3.β受體阻滯劑：對(duì)心肌梗死后患者，β受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并慢性心力衰竭的SCAD患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時(shí)應(yīng)用，能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。β受體阻滯劑對(duì)不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保護(hù)作用，目前為止尚無(wú)撫慰劑對(duì)照研究支持這一觀點(diǎn)。整理ppt〔二〕改善預(yù)后的藥物4.ACEI或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結(jié)果，ACEI類藥物能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點(diǎn)事件〔心血管死亡、心肌梗死、卒中等〕風(fēng)險(xiǎn)降低。對(duì)SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高危患者，只要無(wú)禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。整理pptSCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表〔二〕改善預(yù)后的藥物整理ppt二、血運(yùn)重建對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血病癥及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypassgrafting，CABG〕治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。整理ppt二、血運(yùn)重建對(duì)合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭(zhēng)議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇適宜的血運(yùn)重建策略。整理ppt整理ppt整理ppt二、血運(yùn)重建對(duì)有典型心絞痛病癥或無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)藏分?jǐn)?shù)〔fractionalflowreserve,FFR〕作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。整理pptSCAD患者血運(yùn)重建策略的推薦

三、血運(yùn)重建

整理ppt危險(xiǎn)因素管理一、血脂管理二、血壓管理三、糖尿病患者血糖管理四、體育鍛煉五、體重管理六、戒煙七、社會(huì)心理因素管理八、酒精管理整理ppt危險(xiǎn)因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的根底措施。無(wú)論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。強(qiáng)烈推薦SCAD患者堅(jiān)持日常體育鍛煉和控制體重〔Ⅰ，B〕。建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。整理ppt危險(xiǎn)因素管理二、血壓管理

建議所有SCAD患者進(jìn)行生活方式調(diào)整：控制體重，增加體育鍛煉，節(jié)制飲酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，防止過(guò)度勞累〔Ⅰ，B〕。如果SCAD患者血壓≥140/90mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，在生活方式調(diào)整的同時(shí)，考慮使用降壓藥物〔Ⅰ，A〕。降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，但建議包括ACEI或ARB和/或β受體阻滯劑，治療目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg〔Ⅰ，B〕。