胃癌的診治和預(yù)防北京大學(xué)國際醫(yī)院張玲玲

胃的解剖

概

述胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤最常見的惡性腫瘤之一全球每年死于胃癌約80萬我國每年約有28萬人死于胃癌特點：三高〔發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬〕三低〔早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%〕流行病學(xué)?2021中國腫瘤登記年報?流行病學(xué)年齡：≥50歲68%

＜50歲32%

＜30歲

青年人胃癌性別：男＞女，

男：女之比約為2：1

高發(fā)

低發(fā)國際

日本、智利、冰島、

丹麥、美國、加拿大、

中國

澳大利亞國內(nèi)

青海、寧夏、甘肅、

湖南、廣東、廣西、

膠東半島、江浙沿海

四川、云南不同國家與地區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率流行病學(xué)我國胃癌現(xiàn)狀發(fā)病率高、早診率低〔<10%〕、進(jìn)展期胃癌占90%左右、診療不標(biāo)準(zhǔn)、5年生存率低〔30%左右〕病因病因內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)、種族外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源

長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物有關(guān)。胃癌的發(fā)生是外在因素和內(nèi)在因素相互作用的結(jié)果吸煙者胃癌的發(fā)病危險較不吸煙者高50%幽門螺桿菌helicobacterpylori，HPWHO已將HP列為胃癌的I

類致癌原認(rèn)為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系；

癌前病變(precancerouscondision)指某些具有較強的惡變傾向的病變，這些病變有可能開展為胃癌胃粘膜上皮異型增生胃粘膜

腸化生病理胃癌好發(fā)部位：胃竇58%賁門20%胃體15%全胃或大局部胃 7%病變范圍：

＜2cm

2% 2-3cm 39%

＞3cm 59%粘膜層粘膜下層肌層漿膜層

◆早期胃癌早期胃癌癌組織僅侵犯粘膜層、粘膜下層，未侵及肌層

早期胃癌粘膜層粘膜下層肌層漿膜層中晚期胃癌〔進(jìn)展期胃癌〕◆進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌分型息肉型(5%)潰瘍型(35%)浸潤潰瘍型(50%)彌漫浸潤型(10%)Borrmann分型結(jié)節(jié)型癌潰瘍型癌彌漫浸潤型癌：呈“革袋狀〞管狀腺癌〔高、中分化型〕乳頭狀腺癌低分化腺癌〔髓樣癌、硬癌〕印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞組織學(xué)類型管狀腺癌>乳頭狀腺癌>未分化癌擴散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移——最早、最多見〔70%〕直接蔓延血行播散腹腔內(nèi)種植雙卵巢——Krukenberg瘤臨床表現(xiàn)臨床病癥多不明顯，也不典型如上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似潰瘍或慢性胃炎等病癥早期胃癌胃竇部癌增長到一定程度，可出現(xiàn)幽門局部或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液隨著病情開展，出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。中晚期胃癌中晚期胃癌腫瘤破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生急性穿孔中晚期胃癌晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的病癥，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大消瘦、貧血明顯，惡病質(zhì)體檢

晚期上腹腫塊明顯，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；假設(shè)腫塊已固定，那么多表示浸潤到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，直腸指診可摸到腫塊。輔助檢查★胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志物檢測〔CEA、CA199、CA724等〕內(nèi)窺鏡〔胃鏡〕超聲內(nèi)鏡圖像胃癌X線鋇餐影像胃癌CT檢查影像診斷診斷依據(jù)病史病癥體征輔助檢查：X線鋇餐、CT、胃鏡、活檢★早期診斷是根治的前提如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌應(yīng)對以下高危人群進(jìn)行重點檢查TNM分期T—原發(fā)腫瘤N—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤〔T〕Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層*T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4腫瘤侵犯漿膜〔臟層腹膜〕或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4a腫瘤侵犯漿膜〔臟層腹膜〕T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)胃癌TNM分期〔2021年第七版〕美國癌癥聯(lián)合委員會〔AJCC〕區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移§N11~2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23~6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N37個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7~15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b16個或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期〔2021年第七版〕美國癌癥聯(lián)合委員會〔AJCC〕胃癌的TNM分期0期TisN0M0I期Ia期：T1N0M0Ib期：T1N1M0,T2N0M0II期T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0III期IIIa期:T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0IIIb期:T3N2M0,T4N1M0IV期T4N2M0,T1-4N1-2M1胃癌TNM分期〔2021年第七版〕美國癌癥聯(lián)合委員會〔AJCC〕治療治療原那么進(jìn)展期胃癌——盡量根治切除腫瘤，輔以化療、放療、靶向治療等化學(xué)治療化療放射治療放射治療胃癌的治療四、分子靶向治療應(yīng)用分子靶向藥物阻斷與腫瘤生長相關(guān)的信號傳導(dǎo)通路五、生物免疫療法用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高。還可用細(xì)胞因子、胸腺肽、植物多糖類等六、中醫(yī)中藥以活血化淤、散結(jié)軟堅、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及穩(wěn)固療效胃癌的預(yù)后分期：提供非常重要預(yù)后信息！腫瘤大小浸潤深度：癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低淋巴管及血管浸潤預(yù)后差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況重要年齡：年青病人預(yù)后差〔發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多〕胃癌的預(yù)后預(yù)

防一、禁煙限酒煙霧中含有多種致癌或促癌物質(zhì)，是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身雖不是致癌物質(zhì)，但烈性酒會刺激胃黏膜，損傷黏膜組織，促進(jìn)致癌物質(zhì)的吸收，如果飲酒同時吸煙，其危害性更大。因為酒精可增強細(xì)胞膜的通透性，從而加強對煙霧中致癌物質(zhì)的吸收。二、少吃煙熏和油煎食物熏魚和熏肉中含有大量的致癌物質(zhì)，油炸、烘烤、燒焦食物和重復(fù)使用的高溫食油中也

含有此類致癌物質(zhì)。預(yù)

防預(yù)

防七、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣飲食應(yīng)定時、定量，切忌暴飲暴食、進(jìn)食過快、進(jìn)過燙的食物，以免刺激或損傷胃黏膜。八、保持樂觀心態(tài)很多胃癌患者多性格內(nèi)向，不善言談。中醫(yī)理論，長期抑郁、郁悶的心情導(dǎo)致氣滯血淤、結(jié)塊，形成癌腫。預(yù)

防九、警惕癌癥家族史大量的臨床