精神分裂癥

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)智能尚好，有的患者在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化多數(shù)患者對疾病缺乏自知力流行病學(xué)

發(fā)病年齡一般在15～45歲成年人口中的終生患病率為１%左右（0.5%～1.6%）年患病率為0.26%～0.45％中國四省市的流調(diào)報道月患病率0.8%(0.7%～1.1%，2009)估算我國目前有700萬～800萬精神分裂癥患者占精神殘疾人數(shù)的70％，是導(dǎo)致精神殘疾的最主要疾病流行病學(xué)起病以亞急性與慢性居多。病程多呈持續(xù)進展，可導(dǎo)致社會適應(yīng)能力的下降甚至精神衰退。50％的病人曾試圖自殺，10％的病人最終死于自殺。早期給予充分合理的治療，多數(shù)病人可取得不同程度的療效，故預(yù)后尚可樂觀。病因和發(fā)病機理

精神分裂癥發(fā)病的有關(guān)因素：盡管病因未完全明確，但個體的易感素質(zhì)和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病發(fā)生、發(fā)展的作用已經(jīng)被大家所共識。遺傳因素神經(jīng)生化假說

神經(jīng)發(fā)育心理社會因素遺傳因素患者近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍，與患者血緣越親近，精神分裂癥的預(yù)期發(fā)病率越高。

一級親屬患本病的危險率大約是一般人群的10倍；二級親屬......3倍；雙親均為精神分裂癥，其子女患病的危險率可達40%。神經(jīng)生化假說多巴胺（DA）假說：皮質(zhì)下DA功能亢進，皮層DA功能不足谷氨酸假說：谷氨酸功能不足5－HT假說神經(jīng)發(fā)育神經(jīng)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)腦影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：大腦結(jié)構(gòu)的異常、腦室擴大等。。。心理社會因素經(jīng)濟水平低、社會階層低、社會生活環(huán)境差、生活動蕩、職業(yè)無保障等心理社會應(yīng)激的負荷；素質(zhì)應(yīng)激模式：認為個體具有易患素質(zhì)，當(dāng)受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會因素性格特征：主動性差、依賴性強、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀顯癥期癥狀（5維癥狀群）陽性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀、激越癥狀、情感癥狀、自知力前驅(qū)期癥狀前驅(qū)期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺改變（對自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化常可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久不太引人注目，回溯病史時才能發(fā)現(xiàn)。分裂癥5維癥狀群描述陽性癥狀陰性癥狀認知癥狀行為癥狀（攻擊、敵意等）情感癥狀（焦慮抑郁）陽性癥狀&陰性癥狀陽性癥狀：指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂、緊張癥、不恰當(dāng)情感。陰性癥狀：指精神功能的減退或缺失，包括情感淡漠、言語貧乏、意志減退、快感缺乏、社交退縮。認知癥狀高級的認知功能缺陷，注意、執(zhí)行功能、工作記憶、情節(jié)記憶、抽象概括、創(chuàng)造力行為癥狀攻擊暴力行為自殺行為情感癥狀焦慮、抑郁精神分裂癥的5維癥狀社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥認知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象)共病物質(zhì)依賴強迫軀體疾病陰性癥狀情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社會退縮心境癥狀

抑郁

焦慮

無望感恥辱感自殺意念攻擊、敵對行為興奮、攻擊敵對、不合作激越、躁狂臨床類型偏執(zhí)型精神分裂癥

青春型精神分型癥

緊張型精神分裂癥

單純型精神分裂癥

未定型精神分裂癥精神分裂癥后抑郁殘留型精神分裂癥偏執(zhí)型分裂癥（疑）又稱妄想型，最常見的亞型。多在30歲以后。起病緩慢妄想內(nèi)容以關(guān)系妄想及被害妄想為多見，情感、意志和言語障礙不突出，無顯著的人格改變和衰退，常伴有幻覺，以幻聽為常見自發(fā)緩解者少，治療效果較好青春型分型癥（亂）較常見。多在青春期發(fā)病起病較急，病情發(fā)展較快思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂情感改變突出，喜怒無常，表情做作，傻笑，不協(xié)調(diào)行為幼稚、愚蠢、作鬼臉等幻覺妄想片斷零亂，精神癥狀豐富易變預(yù)后較差緊張型分裂癥（僵）一般起病急，多在青壯年期發(fā)病多呈發(fā)作性木僵/亞木僵狀態(tài)，緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)言語緘默、緊張性木僵、違拗、蠟樣屈曲、被動服從等（木僵）和突發(fā)而短暫性劇烈的興奮發(fā)作，無目的地砸東西（緊張性興奮）可自行緩解，治療效果最好單純型分裂癥（懶）較少見，青少年期起病起病緩慢，持續(xù)進行早期不易發(fā)現(xiàn)，日益加重的孤僻、被動、生活懶散、思維貧乏、主動意志減退（懶散、喪失興趣）、情感淡漠及行為古怪。一般無幻覺、妄想，有則多為一過性或片段性治療效果差，預(yù)后最差未定型精神分裂癥臨床上不符合上述四型，部分癥狀同時存在或難以分型者。也稱未分化型或混合型。并不少見。其他類型分裂癥后抑郁：當(dāng)分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈出現(xiàn)抑郁癥狀；以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀，雖遺有精神病性癥狀，但已非主要臨床相。殘留型分裂癥：病情好轉(zhuǎn)，至少2年一直未完全緩解，殘留個別的陰性或陽性癥狀。衰退型分裂癥：病期多在3年以上，最近1年以陰性癥狀為主，社會功能受損，精神殘疾其他的臨床分型(I型和II型)Ⅰ型分裂癥急性起病陽性癥狀為主緩解期社會功能良好抗精神病藥物的良好療效有多巴胺活動過度的生化證據(jù)Ⅱ型分裂癥起病隱匿陰性癥狀為主預(yù)后不良抗精神病藥物的沒有良好療效無多巴胺的活動過度的生化證據(jù)起病形式、病程

起病可急、亞急或慢性，以慢性和亞急性者居多。病程經(jīng)過有持續(xù)和間斷發(fā)作兩類，前者病程慢性遷延，逐漸出現(xiàn)精神衰退；后者病程在精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期。少數(shù)發(fā)作一次緩解后終生不復(fù)發(fā)。

預(yù)后

起病較急，有明顯的誘因，起病年齡較晚，病前性格無明顯缺陷，家族遺傳史不明顯，病程為間歇性發(fā)作，陽性癥狀占優(yōu)勢者以及偏執(zhí)型和緊張型預(yù)后較好。慢性起病，無明顯誘因，發(fā)病于兒童或青少年，病前性格內(nèi)向，精神分裂癥家族史陽性，病程呈遷延進展，單純型或青春型，陰性癥狀占優(yōu)勢者等則預(yù)后較差。

診斷要點

包括可靠的病史與精神檢查，病人表現(xiàn)有特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調(diào)、平談以及意志活動缺乏等癥狀社會適應(yīng)能力下降，包括社交、日常生活、工作和學(xué)習(xí)意識清晰，智能完好，但自知力不全或喪失病程有緩慢發(fā)展，遷延不愈的趨勢，活動期精神病性癥狀持續(xù)不短于1個月，包括前驅(qū)期癥狀不短于3個月無特殊陽性體征

躁狂癥急起發(fā)病并表現(xiàn)為興奮話多的精神分型癥青春型應(yīng)與躁狂癥鑒別。分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人，動作單調(diào)而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)，還有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺妄想等。躁狂患者為協(xié)調(diào)性精神運動興奮，患者常主動接觸別人情感活躍、生動，有一定感染力。抑郁癥

精神分裂癥的緊張性木僵應(yīng)與抑郁性木僵鑒別。兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同緊張型患者情感淡漠、表情呆板、不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮、接觸困難抑郁患者的情感是低落、不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流。強迫性神經(jīng)癥精神分裂癥病人的強迫癥狀內(nèi)容較荒謬離奇、多變，病人對強迫性體驗的情感反應(yīng)不鮮明，自知力不完整，求治不主動。

治療

藥物治療

軀體治療心理治療常用的抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登丁酰苯類：氟哌啶醇苯甲酰胺類：舒必利非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)氯氮平利培酮奧氮平奎硫平第一代抗精神病藥物主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效對陰性癥狀作用微小，并可產(chǎn)生繼發(fā)陰性癥狀不能改善認知功能對患者工作能力改善不明顯引發(fā)Eps和TD的比例較高由于上述，影響患者用藥的依從性第二代抗精神病藥物具有較高的5-羥色胺2A型(5-HT2A)受體的阻斷作用，即多巴胺(DA)受體與5-HT受體的聯(lián)合拮抗劑對陽性癥狀療效較好，而且對陰性癥狀、認知癥狀和情感癥狀有效，EPS明顯減少藥物治療的原則足量足療程原則單一用藥原則個體化用藥原則藥物治療

急性期治療

恢復(fù)期治療

（鞏固治療

）康復(fù)期治療

（維持治療）治療分期急性期治療恢復(fù)期治療（鞏固治療）維持期治療（維持治療）1.急性期治療全面檢查，作治療前基線評定進行強化性藥物治療，療程4-6周根據(jù)病情、家庭照料情況等因素選擇治療場所進行家庭教育和心理治療目標(biāo)緩解主要癥狀，爭取臨床緩解為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準備預(yù)防自殺、沖動行為的發(fā)生將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生2.恢復(fù)期治療（鞏固治療）藥物治療為主，療程3-6個月治療場所：康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭（門診）家庭教育和心理治療目標(biāo)預(yù)防癥狀復(fù)燃促進回歸社會控制精神分裂癥后抑郁或強迫癥狀預(yù)防自殺控制和預(yù)防長期藥物不良反應(yīng)：Eps、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、EKG變化等3.維持期治療（維持治療）酌情調(diào)整藥物劑量，盡量不更換藥物療程酌情而定，一般不少于2-5年治療場所：家庭（門診）、社區(qū)加強心理治療，爭取社會支持目標(biāo)預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化提高治療依從性恢復(fù)社會功能增強應(yīng)對軀體、心理應(yīng)激能力電休克治療（ECT）有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀難治性患者拒絕藥物治療ECT治療次數(shù)一般不應(yīng)超過12次心理治療目標(biāo)：1、提高對疾病和治療的認識能力2、提高對治療的合作性、依從性3、提高對社會的適應(yīng)性4、提高自我保健能力心理治療方式的選擇1、急性期：支持性心理治療、尊重、同情、理解、安慰和幫助2、恢復(fù)期：集體心理治療、心理咨詢、技能訓(xùn)練、認知療法、家庭治療和行為治療3、維持期和慢性期治療：集體心理治療、行