護理文書書寫標準及要求主講人：郭芹1相關(guān)背景護理病歷?醫(yī)療事故處理條例?書寫標準客觀復印法律充分表達了患者、家屬享有知情權(quán)，但同時醫(yī)護人員的壓力也上升了，其中的護理記錄可以隨時復印，如何應(yīng)對，使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，為解決醫(yī)療糾紛舉證等，正成為醫(yī)療機構(gòu)面臨的課題。2護理病歷的作用護理記錄過程，表達護理的連續(xù)性〔動態(tài)變化過程〕；明了清晰，提示觀察及工作重點，護士易于掌握；客觀資料，作為法律的證明文件；反響了護理質(zhì)量，便于護理質(zhì)量檢查與評估，更好地表達了以病人為中心的整體護理效勞；取消交班報告，晨會交班用口述，重點突出且有條理性，鍛煉了護士的語言表達能力和書寫水平；為護理人員總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文，科研設(shè)計提供了材料。護理記錄具有舉證責任：〔指對自己主張的事實提供證據(jù)〕舉證內(nèi)容：1、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2、當事者的行為有無違法3、是否有過失：指主觀動機，非主觀成心4、是否造成患者人身損害的后果5、過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系舉證依據(jù):〔法律依據(jù)〕病歷作為醫(yī)療活動的記錄，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)3你知道嗎？4護理記錄的內(nèi)容體溫單住院護理首次記錄單護理記錄單單〔一〕護理記錄單單〔二〕醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單5護理文書書寫標準67分類8總體說明住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄。9總體說明1、告病重、病?；颊摺?、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3、需要觀察某項病癥、體征或其他特殊情況的患者。護理記錄單適用范圍10總體說明1、“ICU護理記錄單〞——危重癥監(jiān)護患者。護理記錄單表格選擇3、“兒科護理記錄單〞和“新生兒科護理記錄單〞——兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患兒。4、專項表格觀察記錄單——“引流管〔導管〕觀察記錄〞、“出入水量觀察記錄〞、“疼痛觀察記錄〞、“壓瘡觀察記錄〞等。11應(yīng)當在患者入院后4小時內(nèi)完成醫(yī)囑搞病重、病危患者必須建立護理記錄護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點書寫。普通病區(qū)的胃病中患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室葫蘆記錄單”和“非手術(shù)科室葫蘆記錄單”?！癐CU護理記錄”中常用的護理措施用統(tǒng)一的編碼代替。填寫說明12二、住院患者首次護理評估13145指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失?；杳愿厩闆r評估——1、意識狀態(tài)15但凡評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上工程以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

二、住院患者首次護理評估根本情況評估——2、體位體位：□主動體位□被動體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……√16二、住院患者首次護理評估根本情況評估——3、皮膚黏膜17二、住院患者首次護理評估根本情況評估——3、皮膚黏膜18二、住院患者首次護理評估根本情況評估——3、皮膚黏膜19二、住院患者首次護理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。根本情況評估——4、飲食20二、住院患者首次護理評估有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他欄目可填寫花粉、油漆等過敏。根本情況評估——5、過敏史21二、住院患者首次護理評估選項以外的在“其他〞欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。跌倒風險評估22二、住院患者首次護理評估應(yīng)具體描述部位及進行疼痛程度評分。0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他病癥或被動體位。疼痛評估23二、住院患者首次護理評估指在“住院患者首次護理評估單〞中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、肢體偏癱、無名氏、急救“120〞護送入院不能自己表達病情者、帶入的各種管道其他24病危、病重的患者非手術(shù)科室護理記錄單手術(shù)科室護理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重〞或“病危〞的患者。25病重〔病?！郴颊咦o理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。原那么上只記錄病情觀察的內(nèi)容，假設(shè)病情發(fā)生特殊變化時，需記錄病情變化、護理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。26危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護理措施和效果等。病重〔病?！郴颊咦o理記錄應(yīng)當根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄。當病情變化應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄，護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。所有的護理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時間記錄為24小時制。271、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2〞相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，書寫計量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。28瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，那么以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔29填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)〞。3、意識30受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N〞表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅〞、“破潰〞或“水泡〞，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。4、受壓皮膚31工程欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC〞、“PICC〞或“留置針〞，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料枯燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N〞表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺〞、“拔管〞、“外滲〞、“堵塞〞、“紅腫〞等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。5、靜脈置管325、靜脈置管33工程欄內(nèi)應(yīng)注明導管及引流管名稱如“腹腔〞、“胸腔〞、“腋下〞、“胸壁〞、“胃管〞、“尿管〞等，均無異常情況或變化時，用“N〞表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管〞、“拔管〞、“帶入〞、“堵塞〞或“出血〞等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔〞或“胸腔〞引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①〞、“腹腔②〞、“腹腔③〞等。6、導管及引流管346、導管及引流管357、入量367、入量37是指患者的排泄〔小便、大便〕量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。8、出量388、出量399、空格欄如“腫脹〞、“輕度黃染〞、“嘶啞〞、“消瘦〞、“惡心〞或“嘔吐〞等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運〞、“皮膚鞏膜〞、“發(fā)音〞、“胃腸道反響〞、“腹部體征〞、“疼痛〞等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性病癥、體征或異常表現(xiàn)時，用“N〞表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“患肢水腫〞、“皮膚鞏膜黃染〞、“聲音嘶啞“、“消瘦〞、“惡心〞、“嘔吐〞等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛〞，那么應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽性病癥或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(m