一例慢性腎功能不全(尿毒癥期)合并風(fēng)濕性心臟病患者護(hù)理個(gè)案案例介紹：基本資料：沙翠芬，女，52歲，患者長期服用抗心衰藥物.四年前患者停用藥物后出現(xiàn)上眼瞼水腫,后出現(xiàn)心悸,伴夜間睡眠不能平臥,無伴咳嗽,咳痰.于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn).2年前患者再次出現(xiàn)心悸,氣促癥狀,夜間不能平臥,雙下肢浮腫,胃納差,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為"風(fēng)濕性心臟病"予抗心衰治療.后入我院心內(nèi)科住院治療后好轉(zhuǎn).住院期間查cr上升931.0μmol/L,BUN上升42.2mmol/L.現(xiàn)繼續(xù)給予維持性血液透析治療.發(fā)病來患者精神胃納差,尿量少,大便正常,體重明顯變化,皮膚癢，貧血，總蛋白低。診斷:1.慢性腎功能不全(尿毒癥期)2.風(fēng)濕性心臟病二尖辧閉合不全(重度)三尖辧閉合不全(重度)心功能IV級(jí)護(hù)理評(píng)估及問題：通過查看病史，檢驗(yàn)報(bào)告及體檢評(píng)估患者，有以下護(hù)理問題：1.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與食欲下降,貧血,透析有關(guān)2.體液過多與腎功能下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)3.活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)與病人機(jī)體免疫力下降,留置雙腔管有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚搔癢有關(guān)6.潛在并發(fā)癥:出血,心衰與使用肝素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善，病人水腫減輕，病人活動(dòng)耐力增加，病人無發(fā)生感染，病人皮膚完整，病人無出血及心衰。護(hù)理診斷、措施及結(jié)果問題1.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與食欲下降,貧血,透析有關(guān)措施：評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況,根據(jù)病人的飲食愛好,指導(dǎo)病人及其家屬制定合理的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)病人優(yōu)質(zhì)適量蛋白飲食(如:雞蛋,肉類,牛奶等)并增加碳水化合物及含鈣,鐵豐富的食物的攝入,限制高鉀,高磷食物的攝入。=3\*GB3③定期監(jiān)測(cè)反映病人營養(yǎng)狀況的指標(biāo),如血清蛋白,HB等=4\*GB3④遵醫(yī)囑使用補(bǔ)血藥物,如彌可保,利血平,白蛋白等。結(jié)果：病人營養(yǎng)狀況改善問題2.體液過多與腎功能下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)措施：=1\*GB3①限制水鈉的攝入,予優(yōu)質(zhì)適量蛋白飲食。=2\*GB3②透析前后準(zhǔn)確稱體重,保證脫水量的準(zhǔn)確,透析同時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)血壓變化。=3\*GB3③定期檢查水電解質(zhì)的情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。結(jié)果：病人水腫減輕問題3.活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)措施：=1\*GB3①告訴病人休息的必要性,體力和精神休息都重要=2\*GB3②根據(jù)病人的病情與病人一起制定活動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃=3\*GB3③告訴病人如活動(dòng)中有呼吸困難,胸痛,心悸等應(yīng)停止活動(dòng)及時(shí)休息。結(jié)果：病人活動(dòng)耐力增加問題4.有感染的危險(xiǎn)與病人機(jī)體免疫力下降,留置雙腔管有關(guān)措施：=1\*GB3①注意觀察病人有無感染發(fā)生,如有體溫升高,疲憊乏力,食欲下降等異常及時(shí)處理。=2\*GB3②定期做好各項(xiàng)標(biāo)本的檢查,如尿液,血液等。=3\*GB3③積極預(yù)防感染的發(fā)生,改善病人的營養(yǎng)狀況,透析操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,透析后注意雙腔管穿刺口的保護(hù),雙腔管及其周圍皮膚的清潔。=4\*GB3④盡量減少血液制品的輸入。=5\*GB3⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑使用無腎毒性的抗生素,以防感染發(fā)生。結(jié)果：病人無發(fā)生感染問題5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚搔癢有關(guān)措施：=1\*GB3①保持病人皮膚的清潔,及時(shí)修剪指甲。=2\*GB3②囑病人避免抓搔癢處。=3\*GB3③定期進(jìn)行血液透析及濾過,將身體毒素及時(shí)排除。結(jié)果：病人皮膚完整問題6.潛在并發(fā)癥:出血,心衰與使用肝素有關(guān)措施：=1\*GB3①嚴(yán)密觀察生命體征,尤其是心率及血壓的變化。=2\*GB3②合理使用肝素,避免濫用,造成凝血障礙。=3\*GB3③透析完雙腔管封閉緊密,避免管道脫出及肝素帽脫落。=4\*GB3④注意脫水量,不可過量脫水。結(jié)果：病人無出血及心衰健康教育:1.囑病人保持雙腔管及其穿刺點(diǎn)不濕水,保持其周圍皮膚的清潔;注意不可讓雙腔管脫出,防止肝素帽脫落;每天自我監(jiān)測(cè)血壓。2.飲食指導(dǎo)A食用含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,如牛奶,家禽肉,豬肉,魚肉等。B嚴(yán)格限制水的攝入,初飲用水外還包含所有液體,如飲料,湯,果汁,牛奶等。C不吃含鈉高的食物,如醬油,每天食鹽量少于2.5g。D避免選擇蕃茄,花生,核桃等含鉀高的食物。E每天磷攝入少于800MG,避免動(dòng)物內(nèi)臟,海產(chǎn)品等食物。F食用含鐵高食物。3.囑病人協(xié)調(diào)好活動(dòng)與休息,日常生活中適當(dāng)鍛煉;按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥及復(fù)查;保持居