病有所治

老有所防醫(yī)防融合模式的探索與實(shí)踐目

錄醫(yī)防融合的背景及理念1AA路中心醫(yī)防融合的探索2醫(yī)防融合服務(wù)成效3

醫(yī)防融合的背景及理念01醫(yī)防融合的背景

2016年，全國衛(wèi)生與健康大會召開，明確衛(wèi)生與健康工作方針為：以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。醫(yī)防融合的背景

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合。醫(yī)防融合的背景

（一）各地要實(shí)事求是、科學(xué)合理確定簽約服務(wù)的工作目標(biāo)，不要盲目追求簽約率。（二）優(yōu)先做好重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，以及貧困人口等。（三）允許和鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與簽約服務(wù)。（四）對簽約服務(wù)的各項(xiàng)任務(wù)明確了具體做法。（五）提升全科醫(yī)生工資水平，與同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接。（六）各地要明確簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可用于人員薪酬分配。（七）合理調(diào)整簽約服務(wù)有關(guān)項(xiàng)目價格，特別是增補(bǔ)和調(diào)整體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的巡診、家庭病床、家庭護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目價格。（八）推行慢性病管理的“醫(yī)防融合”。（九）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理考核工作機(jī)制，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的考核評價機(jī)制，與薪酬掛鉤。（十）各地要加大對簽約服務(wù)的宣傳推廣，提高居民知曉率和利用率。醫(yī)防融合的理念

“醫(yī)防融合”，既是慢病防控的新模式，也是社區(qū)衛(wèi)生工作的新要求。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的幾個文件中都提及這個概念，同時對基層醫(yī)療服務(wù)提出新的具體要求。

所謂醫(yī)，主要指臨床醫(yī)療工作，所謂防，主要指公共衛(wèi)生服務(wù)。長期以來，“醫(yī)”和“防”是分離的。在醫(yī)學(xué)院校中分屬不同專業(yè)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中分屬不同的機(jī)構(gòu)，但“分”不利于慢病控制，因此，很早就有專業(yè)人士呼吁，疾病防治需要醫(yī)防銜接起來。醫(yī)防兩張皮

基本醫(yī)療服務(wù)

維持和提高醫(yī)學(xué)技能，患者感受度高

機(jī)構(gòu)、醫(yī)生收入提升，價值體現(xiàn)高國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

經(jīng)費(fèi)有保障

國家有任務(wù)

居民有需求醫(yī)防融合的理念

醫(yī)防融合的理念

醫(yī)防融合如何銜接？

從服務(wù)技術(shù)層面看，從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人，要做到防者能治、治者能防，解決防治斷裂的問題；

從責(zé)任分擔(dān)層面看，要建立醫(yī)防共同承擔(dān)健康促進(jìn)的責(zé)任機(jī)制，并建立相應(yīng)的管理和評價機(jī)制。

高血壓防治，僅僅靠降壓藥物無法阻止疾病蔓延。如果能早期發(fā)現(xiàn)，高血壓前期患者通過生活方式調(diào)整（如減重、限鹽、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、減脂、運(yùn)動、戒煙、限酒、保持心理平衡等）就能很好地控制病情；如果已經(jīng)患有嚴(yán)重的高血壓，不僅要吃藥，還要通過改善生活行為進(jìn)行綜合治療。把這些環(huán)節(jié)都銜接起來，就是“醫(yī)防融合”。

糖尿病防治，僅僅靠吃藥、打胰島素不能很好地防控疾病，前期要篩查，做到早發(fā)現(xiàn)；后期要綜合防治，即靠“五駕馬車”：飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測和糖尿病教育。把這些環(huán)節(jié)都銜接起來，就是“醫(yī)防融合”。醫(yī)防融合的理念

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，通知要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對接簽約居民的服務(wù)需求，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這意味著，“預(yù)防”理念被重點(diǎn)注入家庭醫(yī)生簽約工作中，“醫(yī)防融合”的要求，表明公共衛(wèi)生服務(wù)工作將在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中發(fā)揮更重要的作用。醫(yī)防融合的理念

AA路中心醫(yī)防融合的探索02中

心

簡

介

XX市AA路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2001年，隸屬于XX市第三人民醫(yī)院，是全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)著AA路街道及中原路街道部分醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的“六位一體”工作任務(wù)。通過與XX市第三人民醫(yī)院建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診、對口支援，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，為居民提供更加便捷、安全、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。AA路中心轄區(qū)覆蓋14個居委會，下屬8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、6個城中村衛(wèi)生室，服務(wù)總?cè)丝诩s7萬余人。AA路占地面積2.18畝，加上目前新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心面積653平方米，中心總建筑面積為3927平方米。AA路中心是新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基層實(shí)踐基地，XX市人民醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基層實(shí)踐基地，XX市第三人民醫(yī)院助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基層實(shí)踐基地。XX市人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會診平臺建設(shè)單位，XX市中醫(yī)院、XX市第三人民醫(yī)院、XX市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體成員建設(shè)單位。AA路中心區(qū)域圖XX市AA路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及6個村衛(wèi)生室XX市AA路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頤和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站金北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站頤東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中原西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站AA北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站AA南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站靜和苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站前合村衛(wèi)生室謝莊村衛(wèi)生室馬拐村衛(wèi)生室邊拐村衛(wèi)生室東白倉村衛(wèi)生室南里商村衛(wèi)生室AA路中心家醫(yī)團(tuán)隊(duì)分工圖公衛(wèi)科全科醫(yī)學(xué)病區(qū)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)一家醫(yī)團(tuán)隊(duì)二家醫(yī)團(tuán)隊(duì)三家醫(yī)團(tuán)隊(duì)四家醫(yī)團(tuán)隊(duì)五針紡、中北、農(nóng)行小區(qū)熱電廠家屬院熱電廠家屬院邊拐村衛(wèi)生室馬拐村衛(wèi)生室前合村衛(wèi)生室謝莊村衛(wèi)生室靜和苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中原西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站頤和、金北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站東白倉村衛(wèi)生室南里商村衛(wèi)生室頤東、AA北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)河、AA南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站石油公司、路燈所、六院家屬院巴黎春天、五院、交通局家屬院家福、銀鵬、欣鑫苑武警支隊(duì)、日報社、二中家屬院商業(yè)局、司法局、農(nóng)工商家屬院甲醇廠、八中、質(zhì)檢站家屬院AA路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團(tuán)隊(duì)流程圖家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

AA路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為更好地服務(wù)轄區(qū)居民，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，對轄區(qū)內(nèi)失獨(dú)、空巢老人，特別是長期臥床的慢病患者，送醫(yī)送藥，把服務(wù)送到家，獲得轄區(qū)居民一致好評。慢性病患者健康管理家庭醫(yī)生入戶為慢病患者測量血壓、問診老年人健康管理AA路中心努力為轄區(qū)居民提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)，下社區(qū)免費(fèi)體檢AA路中心人員對行動不便的老年人，進(jìn)行入戶體檢老年人中醫(yī)藥健康管理AA路中心注重老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，根據(jù)老年人的體質(zhì)特點(diǎn)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健和穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，引導(dǎo)老年人建立健康生活方式，增強(qiáng)老年人的抗病能力。

疫情就是命令，聯(lián)防就是責(zé)任。自開展新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作以來，AA路中心在主任侯守艷的帶領(lǐng)下，全體干部職工總動員，投入到疫情防控工作當(dāng)中去，全力打好疫情防控阻擊戰(zhàn)，堅(jiān)決守護(hù)人民群眾生命安全和身體健康，迅速進(jìn)入“戰(zhàn)時狀態(tài)”，各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)。新冠肺炎疫情——我們在行動基層最美抗疫人

AA路中心醫(yī)護(hù)人員每日與返濮人員進(jìn)行聯(lián)系，持續(xù)關(guān)注體溫、癥狀及其密切接觸人員的體溫、癥狀，并對情緒緊張、恐懼的居民進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以及電話接診，給予醫(yī)療幫助和健康指導(dǎo)。中心醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一行動，逐一對居家隔離觀察期滿14天的人員進(jìn)行監(jiān)測評估。每到一戶，就對隔離對象、共同生活人員進(jìn)行體溫測量，對其健康狀況進(jìn)行監(jiān)測評估，并對隔離對象生活區(qū)域進(jìn)行全面消毒。全部程序執(zhí)行結(jié)束后，居家隔離觀察人員簽署《華龍區(qū)居家隔離觀察擬解除人員情況登記表》。中心人員按照“不留死角、不留盲區(qū)、不放過任何一條線索”的要求，對居家隔離觀察期滿14天的人員進(jìn)行監(jiān)測評估。送醫(yī)送藥送健康疫情期間，家庭醫(yī)生為慢病患者送醫(yī)、送藥上門服務(wù)為居家隔離人員采集核酸，做好健康守門人入戶采集核酸健康科普活動進(jìn)社區(qū)

開展健康科普進(jìn)社區(qū)、義診咨詢活動，為轄區(qū)居民普及健康知識，增強(qiáng)疾病預(yù)防意識，促進(jìn)身心健康。AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——五癌篩查AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——健康素養(yǎng)調(diào)查問卷調(diào)查AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——心血管高危篩查AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——老年人癡呆篩查AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——老年人心理關(guān)愛AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——日間照料AA路中心還是AA路街道辦事處的日間照料中心，這里配備了康復(fù)室、理療室、健身室等設(shè)施；提供了休息床、輪椅供老人隨意使用，購置了中頻治療儀、電針儀、醫(yī)用跑臺等設(shè)備。日間照料中心還設(shè)有餐廳、抽油煙機(jī)機(jī)、爐具等，也可以去餐廳自己做飯。

日間照料中心針對老年人開展多種娛樂項(xiàng)目：打牌、下棋、跳舞、練習(xí)書法、足浴、品茶、看電影、看電視、聽音樂等。如果老人身體不適，日間照料中心會請家庭醫(yī)生給老人治療。還有專業(yè)人員手把手教老年人健身操等一些基本的健身運(yùn)動。AA路中心承擔(dān)國家項(xiàng)目之——日間照料豐富多彩的活動中心開展多樣的活動，豐富老年的晚年生活重陽節(jié)義診咨詢活動重陽節(jié)慰問老年人重陽節(jié)送祝福豐富多彩的活動病有所治老有所防AA路中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目AA路中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)效果圖AA路中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)平面圖AA路中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目樓層分布圖AA路中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目樓層分布圖AA路中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)平面圖爭取項(xiàng)目支撐，改善服務(wù)設(shè)施和設(shè)備條件

醫(yī)防融合服務(wù)成效03一、提高醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量

為有效防治慢性病，AA路中心以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，以高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理為突破口，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療深度融合、相互促進(jìn)，形成了“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)防融合的服務(wù)模式。通過“隊(duì)伍、工作、信息、績效考核”四融合，形成了臨床與公衛(wèi)“深度融合、相互促進(jìn)”的工作機(jī)制，組建28支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，定期下社區(qū)入戶開展公共衛(wèi)生服務(wù)，為重點(diǎn)人群提供“面對面”隨訪服務(wù)、健康指導(dǎo)和政策宣傳，針對臥病在床、行動不便、獨(dú)居老人等特殊群體，由醫(yī)生入戶提供體檢服務(wù)；中心專家成立健康專家宣傳隊(duì)伍，到各轄區(qū)開展健康知識講座和健康咨詢服務(wù)，有效提高基層群眾的健康水平與素養(yǎng)。

AA路中心2021年在醫(yī)療方面：第三季度門診服務(wù)13711次，同比增長32%；第三季度出院人數(shù)為486人次，同比增長13%。

2021年在公衛(wèi)方面：家庭醫(yī)生簽約56421人，同比增長8%，重點(diǎn)簽約率83%，普通人群簽約率76%。醫(yī)防融合服務(wù)成效

“有了家庭醫(yī)生，即使不出門，俺的健康也有人管啦……”陳大娘由衷地說。

“大娘，最近感覺怎么樣？按時服藥嗎？”AA路中心家庭醫(yī)生趙大夫一邊給陳大娘量血壓，一邊詢問老人的身體狀況。陳大娘高興地說，最近感覺好多了，頭也不暈了，也不疼了，真是太感謝了……75歲的陳大娘是熱電廠退休職工，之前有頸腰椎病。兩個月前，出現(xiàn)頭暈頭痛等情況。“剛開始沒當(dāng)回事，覺得可能還是因?yàn)轭i椎不好，問題也不大。”她說，直到家庭醫(yī)生入戶隨訪，才知道原來是高血壓引起的。之后，陳大娘通過飲食調(diào)整、堅(jiān)持服藥，血壓指標(biāo)得以控制。醫(yī)防融合服務(wù)成效二、促進(jìn)全科醫(yī)生的角色和執(zhí)業(yè)定位轉(zhuǎn)變，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)

醫(yī)防融合服務(wù)模式，使中心的全科醫(yī)生完全接納健康守門人角色和全科執(zhí)業(yè)定位，積極踐行防治結(jié)合、預(yù)防為先的策略。醫(yī)防融合服務(wù)新流程將基本公共衛(wèi)生服務(wù)植入到醫(yī)療服務(wù)全過程，有效利用患者的候診時間，一次門診既完成疾病診治，又完成慢性病的篩查、隨訪、健康教育、免費(fèi)體檢、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，緩解群眾候診的焦慮情緒，節(jié)省居民就醫(yī)時間成本。2021年第三季度職工滿意度為99%，同比增加4個百分點(diǎn)；患者滿意度為96%，同比增加3個百分點(diǎn)。醫(yī)防融合服務(wù)成效表揚(yáng)信

貴中心趙自莉大夫?qū)颊邩O端熱枕，對工作極端負(fù)責(zé)任?；颊哒宜床。托?、細(xì)心、用心，精心診斷，精心治療，并且有針對性地向患者傳授防病、治療及用藥常識，有問必答，從不嫌麻煩。她還經(jīng)常主動給患者打電話，詢問生活、健康、疾病治療及用藥情況，提醒患者及時檢查，科學(xué)用藥、為方便患者與醫(yī)生的聯(lián)系，她把自己的名片（電話號碼）送給患者，保證了患者與她隨時聯(lián)系暢通。像這樣的好大夫，廣大居民打心眼里歡迎!

趙自莉大夫辛苦了！謝謝趙自莉大夫??！

開州路中號158號居民：劉殿文、馬香云2019年11月18日醫(yī)防融合服務(wù)成效醫(yī)防融合服務(wù)成效

三、初步形成上下互動互聯(lián)的分級診療格局