目錄24560_WPSOffice_Level1第一部分臨床診療指南 121370_WPSOffice_Level2第一章急性上呼吸道感染 15894_WPSOffice_Level2第二章急性氣管-支氣管炎 727352_WPSOffice_Level2第三章慢性支氣管炎 1126934_WPSOffice_Level2第四章支氣管擴(kuò)張癥 1516651_WPSOffice_Level2第五章支氣管哮喘 2116236_WPSOffice_Level2第六章社區(qū)獲得性肺炎 2630361_WPSOffice_Level2第七章胸腔積液 3311861_WPSOffice_Level2第八章病毒性肝炎 4121195_WPSOffice_Level2第九章艾滋病 656170_WPSOffice_Level2第十章麻疹 7212037_WPSOffice_Level2第十一章流行性腮腺炎 7830960_WPSOffice_Level2第十二章恙蟲病 8126014_WPSOffice_Level2第十三章原發(fā)性肺結(jié)核 857413_WPSOffice_Level2第十四章血行播散性肺結(jié)核 9010426_WPSOffice_Level2第十五章繼發(fā)性肺結(jié)核 9512860_WPSOffice_Level2第十六章結(jié)核性胸膜炎 1002230_WPSOffice_Level2第十七章華支睪吸蟲病 10332758_WPSOffice_Level2第十八章蛛網(wǎng)膜下腔出血 10628448_WPSOffice_Level2第十九章帕金森病 1095139_WPSOffice_Level2第二十章腦梗死 11314937_WPSOffice_Level2第二十一章腦出血 119730_WPSOffice_Level2第二十二章緊張型頭痛 12318252_WPSOffice_Level2第二十三章急性細(xì)菌性腦膜炎 12528740_WPSOffice_Level2第二十四章急性脊髓炎 12825060_WPSOffice_Level2第二十五章急性病毒性腦膜炎 1306427_WPSOffice_Level2第二十六章吉蘭—巴雷綜合征 1326692_WPSOffice_Level2第二十七章短暫性腦缺血發(fā)作 135558_WPSOffice_Level2第二十八章ST段抬高型心肌梗死 13811024_WPSOffice_Level2第二十九章不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 14226142_WPSOffice_Level2第三十章急性心力衰竭 14618884_WPSOffice_Level2第三十一章甲狀腺功能亢進(jìn)癥 14832397_WPSOffice_Level2第三十二章擴(kuò)張型心肌病 1539844_WPSOffice_Level2第三十三章慢性心力衰竭 15527566_WPSOffice_Level2第三十四章室性心動(dòng)過速 15930241_WPSOffice_Level2第三十五章糖尿病 16821907_WPSOffice_Level2第三十六章糖尿病酮癥酸中毒 17621323_WPSOffice_Level2第三十七章心房顫動(dòng) 18131913_WPSOffice_Level2第三十八章心臟驟停與心臟性猝死 18529932_WPSOffice_Level2第三十九章原發(fā)性高血壓 188186_WPSOffice_Level2第四十章缺鐵性貧血 19218906_WPSOffice_Level2第四十一章慢性病貧血 19425287_WPSOffice_Level2第四十二章血紅蛋白病 1974038_WPSOffice_Level2第四十三章急性粒細(xì)胞缺乏癥 20225441_WPSOffice_Level2第四十四章多發(fā)性骨髓瘤 20521238_WPSOffice_Level2第四十五章過敏性紫癜 2125750_WPSOffice_Level2第四十六章特發(fā)性血小板減少性紫癜 21424810_WPSOffice_Level2第四十七章依賴維生素K的凝血因子缺乏 2178101_WPSOffice_Level2第四十八章急性髓系白血病 21912892_WPSOffice_Level2第四十九章再生障礙性貧血 22820980_WPSOffice_Level2第五十章消化道出血 23124230_WPSOffice_Level2第五十一章急性胃炎 23924084_WPSOffice_Level2第五十二章慢性胃炎 24130573_WPSOffice_Level2第五十三章消化性潰瘍 2453048_WPSOffice_Level2第五十四章胃癌 24830355_WPSOffice_Level2第五十五章急性胰腺炎 2518494_WPSOffice_Level2第五十六章肝硬化 25430905_WPSOffice_Level2第五十七章肝硬化腹水 25926229_WPSOffice_Level2第五十八章原發(fā)性肝癌 2644315_WPSOffice_Level2第五十九章酒精性肝病 2681225_WPSOffice_Level2第六十章嚴(yán)重感染與感染性休克的治療指南 2719679_WPSOffice_Level2第六十一章呼吸衰竭治療指南 2892492_WPSOffice_Level2第六十二章急性上消化道出血治療指南 2934264_WPSOffice_Level2第六十三章腦出血診療指南 2993252_WPSOffice_Level2第六十四章重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 31218075_WPSOffice_Level1第二部分操作規(guī)范 3327504_WPSOffice_Level2第一章心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范 33211477_WPSOffice_Level2第二章心電圖機(jī)操作規(guī)范 33518693_WPSOffice_Level2第三章血壓計(jì)操作規(guī)范 34017194_WPSOffice_Level2第四章心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范 3427120_WPSOffice_Level2第五章骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程 34525355_WPSOffice_Level2第六章腹腔穿刺術(shù) 35026248_WPSOffice_Level2第七章心包穿刺術(shù)操作規(guī)范 35410869_WPSOffice_Level2第八章動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范 3579642_WPSOffice_Level2第九章臨時(shí)心臟起搏器操作規(guī)范 3692185_WPSOffice_Level2第十章胸腔穿刺置管術(shù) 3729765_WPSOffice_Level2第十一章電動(dòng)吸引器操作規(guī)范 37328568_WPSOffice_Level2第十二章呼吸機(jī)操作規(guī)范 3753484_WPSOffice_Level2第十三章無(wú)創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作規(guī)范 38224811_WPSOffice_Level2第十四章氣管插管術(shù)操作規(guī)范 38518844_WPSOffice_Level2第十五章肺功能檢查操作規(guī)范 39026522_WPSOffice_Level2第十六章呼吸驟停的復(fù)蘇技術(shù) 39817817_WPSOffice_Level2第十七章痰和呼吸道分泌物標(biāo)本采集規(guī)范 403801_WPSOffice_Level2第十八章動(dòng)脈血?dú)夥治?4081451_WPSOffice_Level2第十九章血液透析療法 41318328_WPSOffice_Level2第二十章急性腎衰的透析療法 41729796_WPSOffice_Level2第二十一章血液濾過 41926809_WPSOffice_Level2第二十二章血液透析濾過 42025660_WPSOffice_Level2第二十三章血液灌流 422第一部分臨床診療指南第一章急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類型較多，人體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%～80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不僅具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。1．普通感冒(commoncold)俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般5～7天后痊愈。2．流行性感冒(influenza)簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1～2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。（1）單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達(dá)39～40℃，一般持續(xù)2～3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無(wú)力、多汗，咳嗽可持續(xù)1～2周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無(wú)力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1～2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。（2）肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特點(diǎn)是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕啰音或哮鳴音，但無(wú)肺實(shí)變體征。X絨胸片可見雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無(wú)效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10天內(nèi)死亡。（3）中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。（4）胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約2～3天，恢復(fù)迅速。3．以咽炎為主要表現(xiàn)的感染（1）病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。（2）皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見于兒童，偶見于成人。（3）咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。（4）細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。1．血象病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2．病毒和病毒抗原的測(cè)定視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1．過敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1～2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。2．急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。1.對(duì)癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對(duì)乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（Reye綜合征）相關(guān)，偶可致死。2.支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。3.抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。（1）離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)：①用法和劑量：見表1。②不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。③腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率<l0ml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為l00mg/d。表1金剛烷胺和金剛乙胺用法和劑量藥名年齡（歲）1～910～1213～16≥65金剛烷胺5mg/（kg.d）（最高150mg/d）分2次100mg，2次/日100mg，2次/日≤100mg/d金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg，2次/日100mg或200mg/d（2）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。①用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每次吸人l0mg，2次/日，連用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦作用。②不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋吸人后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。③腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。對(duì)肌酐清除率<30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。4．抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。第二章急性氣管-支氣管炎【概述】急性氣管-支氣管炎(acutetracheobronchitis)是病毒或細(xì)菌感染、物理、化學(xué)性刺激或過敏因素等對(duì)氣管～支氣管黏膜所造成的急性炎癥。該病大多數(shù)由病毒感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見病原體。細(xì)菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細(xì)菌感染在本病所占比例不超過10%，常見的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認(rèn)為主要在兒童發(fā)病，但近年來(lái)在年輕人感染有所上升。雖然細(xì)菌感染作為致病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬能力以及纖毛上皮細(xì)胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細(xì)菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機(jī)會(huì)。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體（包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等）、環(huán)境刺激物（包括二氧化碳、煙霧、臭氧）等。一些常見的過敏原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等的吸人，可引起氣管～支弋管的過敏性炎癥。其病理改變主要為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增加，纖毛上皮細(xì)胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主。急性炎癥消退后，氣管、支氣管黏膜結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常。該病為常見的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)1～3周。常繼發(fā)于病毒性或細(xì)菌性上呼吸道感染。以冬季或氣候突變時(shí)節(jié)多發(fā)，有自限性?！九R床表現(xiàn)】1.起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。全身癥狀有發(fā)熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3～5天可消退。2.開始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為突出癥狀，受涼、吸入冷空氣、晨起、睡覺體位改變或體力活動(dòng)后咳嗽加重?？人园Y狀一般持續(xù)1～3周，吸煙者可更長(zhǎng)。如為百日咳桿菌感染，咳嗽癥狀常超過3周以上，通?？蛇_(dá)4～6周。超過半數(shù)可伴有咳痰，開始時(shí)常為黏液痰，部分病人隨著病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰。3.相當(dāng)一部分病人由于氣道高反應(yīng)性發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可表現(xiàn)為氣急、喘鳴、胸悶等癥狀。4.該病體征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、濕性啰音等，支氣管痙攣時(shí)可聞及哮鳴音，部分患者亦可無(wú)明顯體征。5.病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低，當(dāng)有細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。6.X線胸片一般無(wú)異?；騼H有肺紋理增粗?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)以上臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查則可進(jìn)一步作出病原學(xué)診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自特征性的影像學(xué)改變。2.肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者氣道反應(yīng)性增高，但通常為一過性。由于本病部分患者有氣道反應(yīng)性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及干性啰音，應(yīng)注意與支氣管哮喘相鑒別。3.流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。4.該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應(yīng)注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致?！局委煼桨讣霸瓌t】1.平時(shí)注重鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，防治感冒，是預(yù)防本病的有效措施。亦應(yīng)注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原的吸入。2.注意適當(dāng)休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時(shí)可加用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。3.止咳、化痰等對(duì)癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成人每次25mg，3～4次/日。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次/日?？纱?，成人每次15～30mg，3次/日。祛痰劑主要有氯化銨，成人每次0.03～0.06g，3次/日。氨溴索，成人每次30mg，3次/日。4.由于有部分患者氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息癥狀，此時(shí)可應(yīng)用β-受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑噴霧吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次/日?；驊?yīng)用氨茶堿等藥物解痙平喘，成人每次0.1～0.2g，3次/日。根據(jù)病情可用藥1～2周。吸入β-受體激動(dòng)劑可減輕患者的咳嗽癥狀或縮短咳嗽的持續(xù)時(shí)間。5.本病不宜常規(guī)使用抗生素，特別是對(duì)病因未明者不應(yīng)盲目使用抗生素。目前認(rèn)為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應(yīng)注意濫用抗生素可導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生以及二重感染等嚴(yán)重后果。6.由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。7.如有細(xì)菌感染的依據(jù)或合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素為β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類，亦可根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。第三章慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，肺功能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)，患病率增高，50歲以上的患病率高達(dá)15%或更多。本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等），感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過敏因素，氣候變化等密切相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。3．臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性、偶有痰中帶血。4.可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。5.慢性支氣管炎早期多無(wú)體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音；有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作者可有肺氣腫體征。6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上。【診斷要點(diǎn)】1.臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等亦可診斷。3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等?！九R床分型與分期】1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。2．喘息型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音?！捐b別診斷】1．支氣管擴(kuò)張有咳嗽、反復(fù)大量咳膿痰，或較多的反復(fù)咯血癥狀；兩肺下部可聞及濕啰音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。2．肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復(fù)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。3．支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個(gè)人過敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特征；發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可毫無(wú)癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，在1個(gè)月時(shí)期中可無(wú)喘息或哮鳴音。4．肺間質(zhì)纖維化慢性臨床經(jīng)過的肺間質(zhì)纖維化開始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓下降。5．肺結(jié)核常伴有低熱、無(wú)力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結(jié)核菌涂片及胸部X線檢查，可明確診斷。6．心臟病因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助診斷?！局委煼桨浮?．預(yù)防措施戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2．急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘息時(shí)，加用解痙平喘藥物。（1）抗感染治療：一般病例可按患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素治療?？蛇x用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g/d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g/d或頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；頭孢呋辛lg/d或頭孢克洛750mg/d，分3次口服?？咕委煰煶桃话?～10天，反復(fù)感染病例適當(dāng)延長(zhǎng)。經(jīng)治療3天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。（2）祛痰鎮(zhèn)咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服：溴己新、復(fù)方甘草合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰黏稠難咳出時(shí)可用超聲霧化吸人氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時(shí)，可選用噴托維林25mg，3次/日、右美沙芬30mg，3次/日等。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，而使病情加重。（3）解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～0.2g，3次/日口服；丙卡特羅50mg，2次/日口服；多索茶堿0.lg，2次/日口服。也可應(yīng)用異丙托溴胺（溴化異丙托品）氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療。3.緩解期治療主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。采用氣管炎菌苗，茌發(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量，有效時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用1～2年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）每周皮下注射2次，每次2～4ml;卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作?？ń榫嗵呛怂嶙⑸湟簞┝?ml，肌內(nèi)注射，每隔日一次，共18次，主要用于預(yù)防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。第四章支氣管擴(kuò)張癥【概述】支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)是指支氣管樹的異常擴(kuò)張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥。反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張、變形。病變主要累及中等大小支氣管，病變可以廣泛，也可以局限；左肺下葉最為常見。支氣管擴(kuò)張癥，可伴有支氣管大量萎陷，支氣管萎陷部位遠(yuǎn)端的所有氣道及肺泡均出現(xiàn)不張，使肺葉呈現(xiàn)無(wú)氣狀態(tài)。引起支氣管擴(kuò)張的病因，分先天性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張為多見。引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的基本因素是支氣管—肺臟反復(fù)感染和阻塞，兩者相互影響，使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。支氣管感染灶，可觸發(fā)局部免疫反應(yīng)，免疫反應(yīng)異常將造成局部組織的進(jìn)行性損害，支擴(kuò)的管壁組織內(nèi)有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)亦有體液免疫異常。誘發(fā)因素主要包括以下幾類：1．支氣管—肺感染百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎或結(jié)核等多種感染性疾病。2．支氣管阻塞吸人異物、腫瘤、黏液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。3．遺傳性缺陷纖毛缺陷（如纖毛不動(dòng)綜合征、Katagener綜合征等）a１-抗胰蛋白酶缺陷癥，囊性纖維化。4．免疫缺陷狀態(tài)如先天性獲得性丙種球蛋白缺乏癥，慢性肉芽腫病。5．先天性解剖學(xué)缺陷如支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫等。6．其他反復(fù)吸人性肺炎、Yasung綜合征、吸人有害物質(zhì)等?！九R床表現(xiàn)】一、大多數(shù)支氣管擴(kuò)張起源于幼年期早期臨床癥狀不明顯，隨病程延長(zhǎng)癥狀明顯化。個(gè)別患者癥狀一直不顯著。支氣管擴(kuò)張的臨床特點(diǎn)為：1．咳嗽和咳痰，痰常為膿性，清晨為多，緩解期膿痰亦多不消失，未治者痰量可達(dá)100～500ml/d，可有異味和惡臭。2．咯血大多數(shù)病人反復(fù)咯血，約占57%～75%，咯血量大小不等，可痰中帶血至大量咯血。與病變范圍和病情嚴(yán)重程度不一定平行。部分病人僅有咯血而無(wú)咳嗽及咳痰稱干性支氣管擴(kuò)張。3．反復(fù)繼發(fā)感染其時(shí)痰量增多可伴發(fā)熱、無(wú)力、食欲減退和貧血等全身癥狀。4．體檢時(shí)病變區(qū)域常有持續(xù)存在的濕性啰音。反復(fù)感染及大量膿痰者?？梢婅茽钪浮６?、肺功能改變支氣管擴(kuò)張部位廣泛和嚴(yán)重者，可導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEVl)、FEVl/FVC%，而殘氣容積增加。氣體分布不均，嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥。三、胸部影像學(xué)改變支氣管擴(kuò)張，是一種解剖學(xué)定義，故放射線影像改變是確診的根據(jù)。1．常規(guī)胸片檢查缺乏特征性改變，不能確定病變范圍，常作為過篩檢查。病程早期70%～100%的病人胸片可能正常。常見的X線影像有非特異性紋理增多、粗亂，軌道征（反映支氣管壁增厚，支氣管周圍纖維化和肺泡萎陷）。若擴(kuò)張的支氣管內(nèi)有分泌物潴留，則呈柱狀增粗。由于支氣管擴(kuò)張常伴有間質(zhì)性炎癥，因此在紋理增多同時(shí)伴網(wǎng)狀改變。如果在胸片上顯示大小不等蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)，或有液平，代表囊狀支氣管擴(kuò)張，有一定診斷價(jià)值。2．支氣管造影是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)，能顯示支氣管樹擴(kuò)張的囊狀、柱狀或囊柱狀陰影形態(tài)，部位及嚴(yán)重程度，是判斷能否手術(shù)切除的重要資料。造影時(shí)要有效果良好的麻醉，使病人較好合作。造影劑黏度要適中，能灌注到7～8級(jí)支氣管，但不要進(jìn)入肺泡。本檢查給病人造成一定痛苦，故主要用于手術(shù)前檢查。對(duì)藥物過敏、10歲以下兒童、有心肺功能不全及不擬手術(shù)者均不宜進(jìn)行。3．胸部CTCT能顯示支氣管擴(kuò)張的形態(tài)、范圍和程度。特別是HRCT(高分辨薄層CT)影像清晰，結(jié)果準(zhǔn)確。優(yōu)點(diǎn)：安全，患者無(wú)痛苦，可充分觀察兩肺支氣管及周圍肺實(shí)質(zhì)的異常，是當(dāng)今支氣管擴(kuò)張的最佳檢測(cè)方法，常可代替支氣管造影做出診斷。CT所見：基本所見為管腔擴(kuò)張和管壁增厚。其表現(xiàn)為：（1）柱狀擴(kuò)張：為增厚的環(huán)形支氣管旁伴行圓形小動(dòng)脈依附，支氣管外徑大于伴行動(dòng)脈外徑，此即印戒征(ringsign)支氣管水平行走時(shí)呈雙軌征；（2）囊柱狀支氣管擴(kuò)張：類似柱狀，只是管徑擴(kuò)張程度重，管徑更不規(guī)則，形似靜脈曲張狀或珍珠項(xiàng)鏈，常常整個(gè)支氣管，包括近端氣支管也擴(kuò)張。（3）囊狀支氣管擴(kuò)張：管腔遠(yuǎn)端囊狀膨大，呈成簇的囊腔，似葡萄狀，合并感染時(shí)出現(xiàn)氣液平。支氣管擴(kuò)張常合并肺實(shí)質(zhì)炎，也易出現(xiàn)肺不張，而出現(xiàn)相應(yīng)影像。四、支氣管鏡檢查不能用于支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷，但它對(duì)明確阻塞或出血部位和清除分泌物有益。可用于支氣管或鼻腔黏膜活檢作電子顯微鏡檢查，以證實(shí)有無(wú)纖毛運(yùn)動(dòng)異常?！局委煛恐夤軘U(kuò)張癥，其解剖學(xué)上的損害為不可逆，治療的目的是防止病情進(jìn)展，控制癥狀。治療的原則是：去除病原、促進(jìn)痰液排除、控制感染、必要時(shí)手術(shù)切除。一、病原治療盡可能積極的解除誘發(fā)因素，對(duì)合并慢性鼻竇炎，慢性牙齦炎，慢性扁桃體炎者應(yīng)積極根治。二、保持支氣管通暢，積極排除痰液可采用：1．體位引流由于擴(kuò)張的支氣管壁彈性喪失，支氣管黏膜纖毛上皮遭到破壞，纖毛活動(dòng)受損，痰液排出不暢，體位引流能促使痰液排出。引流時(shí)根據(jù)病變部位采取不同的體位，要使病變位置抬高，支氣管口朝下，利于痰液流人大氣道而排出。引流前用生理鹽水或高滲鹽水霧化吸人，使痰液變稀薄，更有利于引流。每日引流2～3次，每次15～30分鐘，引流時(shí)伴以叩拍胸背，效果更好。如痰液黏稠可應(yīng)用祛痰劑，常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰半胱氨酸、溴己新、氯化銨等。2．通過纖維支氣管鏡引痰如患者痰液聚積，而引流不暢，可致抗炎無(wú)效，可用纖維支氣管鏡吸痰。必要時(shí)在支氣管黏膜滴以1：1000腎上腺素，以減輕阻塞，利于痰液吸出。吸痰次數(shù)，依病情需要而定，可數(shù)次/周。3．支氣管擴(kuò)張劑伴有氣道痙攣或其他形式的阻塞時(shí)，可用支氣管擴(kuò)張劑。應(yīng)用氨茶堿，β2受體興奮劑，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅；抗膽堿藥一異丙托溴胺。三、積極控制感染這是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要治療措施，選擇抗生素應(yīng)以痰培養(yǎng)結(jié)果作參考。初期常用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。其所選抗生素應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)肺部感染菌常見種類，結(jié)合病人長(zhǎng)期治療情況加以選擇。支氣管擴(kuò)張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混合性感染。感染菌常涉及球菌、革蘭氏陰性桿菌、及厭氧菌。隨著肺部感染病原學(xué)的變遷，銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之一，應(yīng)予以重視。β-內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。積極控制感染必須與積極清除痰液相結(jié)合。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)支氣管擴(kuò)張不利，可因抗生素選擇性壓力，誘發(fā)更嚴(yán)重的耐藥菌感染。療程：應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)等。一般為1～3周?？垢腥玖硪煌緩绞俏牖蛲ㄟ^纖維支氣管鏡局部給藥。四、外科手術(shù)治療是否需要外科手術(shù)切除擴(kuò)張的支氣管，要經(jīng)一定時(shí)間的臨床觀察，掌握感染的頻度及程度，感染發(fā)生的主要部位（如多部位支氣管擴(kuò)張）準(zhǔn)確的支氣管擴(kuò)張定位基礎(chǔ)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病灶局限：限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。（2）反復(fù)大咯血者，且出血部位明確。相對(duì)適應(yīng)癥：如患者雖為多葉病變，但經(jīng)長(zhǎng)期嚴(yán)密觀察，確定其癥狀的產(chǎn)生，主要來(lái)源于某一嚴(yán)重部位，即審慎行“重點(diǎn)切除”。禁忌癥：（1）雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張。（2）并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計(jì)術(shù)后將導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害者。五、支氣管擴(kuò)張感染的預(yù)防1．加強(qiáng)體質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)，提高抗病能力。2．治療鼻竇炎等并存癥。3．免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)減少反復(fù)感染可能有一定作用，常用藥有，氣管炎疫苗，卡介苗提取素，以及近年引入臨床的大環(huán)內(nèi)酯類藥——紅霉素時(shí)。某些中藥也具祛痰、支氣管擴(kuò)張及免疫調(diào)節(jié)作用。第五章支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，結(jié)構(gòu)細(xì)胞如氣道上皮細(xì)胞、氣道平滑肌細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?！九R床表現(xiàn)】1．大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘原因主要是吸人過敏原、病毒性上呼吸道感染、劇烈活動(dòng)或接觸某些刺激性氣味。2．誘發(fā)哮喘的原因包括家養(yǎng)貓、犬、鳥等寵物，真菌，花粉，食品添加劑（酒石黃、亞硝酸鹽），職業(yè)性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，異體蛋白（魚、蝦、蟹、雞蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香煙煙霧，劇烈運(yùn)動(dòng)，吸人冷空氣，氣候劇烈變化（寒冷、低氣壓），藥物（普萘洛爾、阿司匹林類），月經(jīng)前期，胃食管反流，殺蟲劑(DDV、蚊香)，來(lái)蘇兒，油漆，汽油，涂料，化妝品，廚房?jī)?nèi)油煙。職業(yè)性哮喘：某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床上稱之為職業(yè)性哮喘?，F(xiàn)階段我國(guó)職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍包括：①異氰酸酯類；②苯酐類；③胺類；④鉑復(fù)舍鹽類；⑤劍麻。3.部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。4.哮喘嚴(yán)重程度不同的患者臨床表現(xiàn)可有很大差異，典型哮喘發(fā)作為呼氣性呼吸困難，表現(xiàn)為氣憋、喘息，輕者表現(xiàn)為胸悶或頑固性咳嗽（咳嗽變異性哮喘）。5．大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。6．某些哮喘患者哮喘發(fā)作具有季節(jié)規(guī)律，如過敏性哮喘常在夏秋季發(fā)作。7．早期患者脫離過敏原后癥狀可以迅速緩解，或給予正規(guī)治療后緩解。典型發(fā)作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，不同程度的急性發(fā)作體征可有很大差異?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯哮喘或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml]；③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1.2.3.5條者或4.5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期?！鞠毙园l(fā)作時(shí)的治療】哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度的判別：對(duì)于哮喘患者來(lái)說，確定哮喘診斷后還必須對(duì)其病情嚴(yán)重程度作出客觀準(zhǔn)確的判斷，以便制訂治療方案。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：系指對(duì)本次哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度進(jìn)行判別?！局委熢瓌t及方案】哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)決定洽療方案，目的在于盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。輕度：1．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：必要時(shí)吸入β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑1～2噴，如果吸入β2受體激動(dòng)劑后PEF高于其正常預(yù)計(jì)值或最隹值80%，且療效維持4個(gè)小時(shí)，則可以每隔3～4小時(shí)吸人一次。2．口服控釋型茶堿類0.1～0.2g，2次/日。3．口服抗白三烯藥物，如孟魯司特鈉l0mg，1次/日。4．吸入腎上腺糖皮質(zhì)激素，如二丙酸倍氯米松250～500μg/d，或吸入相當(dāng)劑量的布地奈德或氟替卡松。5．如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑或抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）。中度：吸入速效β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入2～4噴，以后每1～2小時(shí)吸6～10噴。腎上腺糖皮質(zhì)激素吸入，如二丙酸倍氯米松500-1000μg/d，或吸入相當(dāng)劑量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，如無(wú)效可改用口服糖皮質(zhì)激素(潑尼松10～30mg/d)?？诜蒯屝筒鑹A類，劑量同輕度?？诜拱兹┧幬?，劑量同輕度。聯(lián)用M膽堿受體阻斷劑吸入，溴化異丙托品1～2噴，2～3次/日。夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或M膽堿受體阻斷劑。重度：1．β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇溶液0.25～0.5ml+0.9%氯化鈉溶液2.5ml零化哆入，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，通過呼吸機(jī)上的霧化裝置以1～2mg/h速度吸入，可根據(jù)需要間斷給藥（每4小時(shí)一次）。2．氨茶堿首次負(fù)荷劑量5～6mg/kg緩慢靜脈注射（20～30分鐘），或靜脈滴注，繼之以0.5～0.8mg/(kg．h)速度維持靜脈滴注，共2～3天。老年人、充血性心力衰竭或肝功能損害者應(yīng)用1/2～1/3劑量，如有條件單位可以進(jìn)行茶堿濃度監(jiān)測(cè)，如同時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、H2受體拮抗劑、喹諾酮類藥物時(shí)，茶堿劑量應(yīng)酌減，有條件單位應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度。3．腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松首次劑量200～300mg靜注，繼之維持靜脈點(diǎn)滴，最初24小時(shí)內(nèi)總劑量為400～l000mg，或選用甲潑尼龍每次40～80mg,2次/日，臨床緩解后改口服潑尼松30～60mg/d維持治療。4．氧療及早吸入較高濃度氧氣(2～4L/min、FiＯ2>0.5)，并隨時(shí)調(diào)節(jié)，使PaＯ2達(dá)60mmHg以上，并注意有效濕化。5．糾正酸中毒如pH<7.20或體循環(huán)衰竭時(shí)，可考慮靜脈輸注5%碳酸氫鈉1～2mg/kg。6．維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床情況，包括進(jìn)食量多少、尿量、皮膚及呼吸道失水情況、心腎功能等決定每日入量。7．機(jī)械通氣必要時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣?！韭韵闹委煛渴紫葢?yīng)當(dāng)對(duì)哮喘患者控制水平進(jìn)行評(píng)估，具體指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1哮喘控制水平分級(jí)完全控制(滿足部分控制(在任何未控制(在任何一周以下所有條件)一周內(nèi)出現(xiàn)以下事件)內(nèi)出現(xiàn)以下事件)白天癥狀無(wú)(或≤2次/周)>2次/周活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有在任何一周內(nèi)出現(xiàn)3種或以上部分控制癥狀需要使用緩解藥物次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能正常<預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)超過每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次第六章社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病者。雖然抗微生物化學(xué)治療、支持治療和重癥監(jiān)護(hù)不斷進(jìn)步，但是CAP仍然是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影響CAP發(fā)病和預(yù)后因素很多，臨床病情輕重差別很大。認(rèn)真評(píng)價(jià)這些因素和病情嚴(yán)重程度是決定最初治療及是否住院的基本依據(jù)。我國(guó)幅員遼闊，各地情況存在差距，在CAP處理上應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料和可利用的衛(wèi)生資源狀況作出選擇，但其基本要點(diǎn)和程序必須遵循?！九R床表現(xiàn)】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。2．咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細(xì)胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。3．全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長(zhǎng)而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他常見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對(duì)少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志改變、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?．體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實(shí)變程度、累及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動(dòng)過速比較常見。軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。5．X線征象影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實(shí)變時(shí)可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、粟粒或微結(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊狀改變、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；（3）肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音；（4）WBC>10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移；（5）X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。（5）+（1）～（4）中任意1條。1．注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時(shí)行X線檢查；后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查。2．傳統(tǒng)非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌所致肺炎）無(wú)特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<60歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細(xì)胞正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。（2）軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對(duì)緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(P02)癥、一連性肝功能損害、β2內(nèi)酰胺類治療無(wú)效。【鑒別診斷】初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和完善各項(xiàng)診斷檢查．以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性機(jī)化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等）。1．病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和住院決策可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決定是否住院治療。CURB-65評(píng)分：包括新出現(xiàn)意識(shí)不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol/L、呼吸頻率(respiration，R)≥30次/分、血壓(bloodpressure，P)<90/60mmHg、65（年齡>65歲）5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分。凡≥2分的患者均需住院治療。簡(jiǎn)化評(píng)分法可不測(cè)定尿素(CRB-65)，更適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此法簡(jiǎn)便適用，對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。2．病原學(xué)診斷確定診斷的同時(shí)或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論與實(shí)踐知識(shí)（抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)）和冶療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對(duì)某些病原體的易感性（表1），而某些細(xì)菌亦有各自特定易感危險(xiǎn)因素（表2），這些都是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r(shí)應(yīng)考慮我國(guó)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。表1宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或并發(fā)癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病（支氣管擴(kuò)張、肺囊性銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥的肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表2某些細(xì)菌易感的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥的肺炎鏈球菌年齡大于65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤腸道革蘭氏陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)?。欢喾N臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性范細(xì)支氣管炎等)；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(潑尼松>10mg/d)、過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7天；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×10９/L2.重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查應(yīng)力爭(zhēng)在初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無(wú)明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；②少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；③出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果經(jīng)過評(píng)估認(rèn)為治療不足可能性較大時(shí)，可以進(jìn)一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢查以及肺活檢等。3．初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5．抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺7～10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。6．支持治療重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持均十分重要：必須保持呼吸道通暢。治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見表3。表3不同人群CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流①青霉素類(青霉素G、阿莫西林礎(chǔ)疾病患者感嗜血桿菌、肺炎衣原體等等)；②多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭礎(chǔ)疾病患者需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃孢丙烯、頭孢克羅)單用或聯(lián)合大色葡萄球菌、卡他莫拉菌等環(huán)內(nèi)酯類；②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)；單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類需入院治療、但肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、①靜脈注射第二代頭孢菌素單用不必收住ICU患者混合感染(包括厭氧菌)、需氧或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑體、呼吸道病毒等制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類、④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單肺炎鏈球菌、需氧革①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)胞菌感染危險(xiǎn)因素蘭氏陰性桿菌、嗜肺內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨軍團(tuán)菌、肺炎支原體氨基糖苷類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-流感嗜血桿菌、金黃內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、色葡萄球菌等氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單A組常見病原體＋銅①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生胞菌感染危險(xiǎn)因素綠假單胞菌素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類2.對(duì)癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。3.并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。第七章胸腔積液第一節(jié)結(jié)核性胸膜炎【概述】結(jié)核性胸膜炎(tuberculousPleurisy)是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。它占感染性胸腔積液的35%～50%，列為各類胸腔積液的首位，是最為常見的胸膜炎，也是我國(guó)重要的呼吸系統(tǒng)疾病。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制與結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激和機(jī)體敏感兩個(gè)重要因素有關(guān)。它的發(fā)生是結(jié)核菌或其特異性抗原與致敏的CD4+T細(xì)胞相互作用的過程，是以淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的綜合免疫病理反應(yīng)。早期規(guī)范治療可取得良好效果，反之會(huì)產(chǎn)生一系列不良后果，包括胸膜肥厚、粘連等?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。1.結(jié)核性胸膜炎(dryPleurisy)主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸時(shí)更甚，多發(fā)生于肺尖部、腋下胸部。少數(shù)病人有輕中度發(fā)熱、干咳及其結(jié)核毒性癥狀。體征為患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音減弱，局部壓痛，可聞及恒定的吸氣相與呼氣相胸膜摩擦音，咳嗽后無(wú)改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。2.滲出性胸膜炎(exudatiVePleurisy)臨床癥狀因發(fā)病部位、積液量不等，有較大差異。常急性起病，亦可緩發(fā)。（1）結(jié)核中毒癥狀：80％患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏為、納差、盜汗等癥狀。（2）胸痛：3/4以上患者有胸痛，與病程的發(fā)展階段及部位有很大關(guān)系，常見于疾病初期及病程后期、呈針刺樣或隱痛，出現(xiàn)胸腔積液時(shí)胸痛可不同程度減輕。（3）咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性于咳。（4）大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。積液體征與胸液量及積聚部位有關(guān)，積液量少于400ml或位于葉間胸膜者可無(wú)明顯體征。中等量以上積液者，可出現(xiàn)不同程度的胸腔積液體征，如患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限、觸覺語(yǔ)顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音降低或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。大量胸腔積液氣管移向健側(cè)。3．結(jié)核性膿胸(tuberculousempyema)一般起病緩慢，癥狀輕微，可有胸悶、胸痛、干咳、氣短等，多數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。急性起病者，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、干咳、胸痛、呼吸困難等。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發(fā)細(xì)菌感染加重病情。慢性者常呈消耗狀態(tài)，貧血、消瘦明顯。體征大致與滲出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸音減弱，縱隔移向患側(cè)，常伴有杵狀指（趾）?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查和胸液檢查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細(xì)菌學(xué)檢查可確定病因診斷。1．干性胸膜炎根據(jù)病史、發(fā)熱、干咳、劇烈針刺樣疼痛和胸膜摩擦音等特點(diǎn)可以做出診斷。2．滲出性胸膜炎多數(shù)病人起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀，犬量胸腔積液者有呼吸困難，胸部常有胸腔積液體征。部分病人既往有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，以青少年多見。3．胸部X線胸部X線能顯示各種類型的胸腔積液征象，可有如下特點(diǎn)：（1）干性胸膜炎X線常無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（2）少量積液滲，滲出量達(dá)300ml以上時(shí)，可見患側(cè)肋膈角變鈍。（3）中等量積液呈外高內(nèi)低凹面向上弧形密度增高陰影。（4）大量積液時(shí)呈大片均勻致密陰影，縱隔移向健側(cè)。（5）葉間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。包裹性積液呈靠胸壁的扁丘狀陰影，基底與胸壁成鈍角。肺底積液，患側(cè)可呈現(xiàn)向上突出的圓弧狀影。患側(cè)臥位照片，積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影。4．CT檢查對(duì)少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱隔）包裹性積液均有助于診斷。尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱蔽部位病灶有較高價(jià)值。對(duì)胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有重要價(jià)值。5．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）常規(guī)檢查：一般為草黃色，少數(shù)亦可呈血性，pH<7.30，白細(xì)胞數(shù)增加，早期以中性粒細(xì)胞為主，以后漸轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主。胸水為滲出液，以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，有利于結(jié)核病胸水的診斷：（2）生化及免疫檢查：胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）、溶菌酶（LZM）、乳酸脫氫酶(LDH)，γ干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子(TNF-a)等ADA及免疫檢測(cè)指標(biāo)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷有參考價(jià)值。胸液ADA>45U/L，胸液與血清ADA比值>1，多為結(jié)核性胸水。LZM>80μg/ml，胸液與血清LZM比值>1，多提示結(jié)核性。結(jié)核性胸液中IFN-γ濃度明顯增高（可達(dá)91.2kU/L），癌性胸液一般低(2.0kU/L)有助于鑒別診斷。一般采用多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)定，臨床意義更大。（3）胸液細(xì)菌學(xué)檢查：胸水涂片查結(jié)核菌陽(yáng)性率不高。胸水培養(yǎng)陽(yáng)性率一般為30%左右，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽(yáng)性率。胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查陽(yáng)性。PCR十探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽(yáng)性率和略高于培養(yǎng)的陽(yáng)性率，為結(jié)核病原學(xué)診斷提供重要參考，有些技術(shù)有待進(jìn)一步解決。6．超聲檢查超聲探測(cè)胸腔積液比較靈敏，胸水診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)92%以上，可測(cè)出處于肋膈角內(nèi)l00ml以下微量積液。B型超聲可觀察朐膜有否增厚，檢查被胸水掩蓋的腫物。它還可準(zhǔn)確定位，引導(dǎo)胸腔穿刺抽液及胸膜及胸膜下腫物活檢。7．胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫組織，即可確診，對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。胸膜活檢針活檢陽(yáng)性率可達(dá)80%以上。8．胸腔鏡檢查它可直接窺視病變的部位，并可在直視下行多個(gè)部位活檢，陽(yáng)性率可高達(dá)93%以上，用于常規(guī)檢查未能確診者。9．結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)核性胸膜炎多呈陽(yáng)性反應(yīng)，強(qiáng)陽(yáng)性提示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，有助于診斷。10．排除其他原因引起的胸腔積液，經(jīng)抗結(jié)核治療后體溫迅速下降，胸水吸收，提示抗結(jié)核治療有效，有助于診斷。11．結(jié)核性腋胸根據(jù)病史、癥狀、體征及X線、B超有胸腔積液征象，胸膜增厚。胸液為膿性，可含干酪物質(zhì)，白細(xì)胞數(shù)>10×109/L。胸液細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)其他致病菌病菌生長(zhǎng)，涂片、培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，如混合感染可找到化膿菌。膿腔壁病理學(xué)檢查有干酪性壞死性肉芽腫改變可明確診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】結(jié)核性胸摸炎患者機(jī)體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見的結(jié)核病變存在．應(yīng)積極治療，以達(dá)到迅速控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥和降低日后肺內(nèi)或肺外結(jié)核的發(fā)生。治療原則為合理有效的化療，積極抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1．抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動(dòng)性與活動(dòng)性肺結(jié)核治療相同。應(yīng)早期合理的聯(lián)合化療，包括異煙肼(INH)、利福平RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或鏈霉素（SM）進(jìn)行有規(guī)律治療。療程一般為12個(gè)月。初治輕癥可以9個(gè)月，少數(shù)療效欠佳可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。應(yīng)避免過早停藥，以防遠(yuǎn)期發(fā)生肺部及肺外結(jié)核。2．胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施。它不但有助于診斷，且可解除肺及心血管壓迫，使肺復(fù)張，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能受損。通常本病在加強(qiáng)化療的同時(shí)，積極抽出胸腔積液。少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)及早抽液，原則上每周2～3次直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過l000ml，避免抽液過多、過快，以防發(fā)生復(fù)張性肺水腫及循環(huán)障礙。3．糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使毒性癥狀迅速減輕，促進(jìn)胸液吸收，防止胸膜粘連增厚。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，并用激素可獲得滿意效果。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液產(chǎn)生較快，胸腔枳液量較多或多發(fā)性漿膜炎等，在化療、抽液的同時(shí)可早期加用糖皮質(zhì)激素。通常潑尼松30～40mg/d，分3～4次口服。待體溫正常，全身毒性癥狀消退、胸液吸收或明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量至停用，一般療程為4～6周。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫功能，在應(yīng)用激素同時(shí)，必須給予強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療。對(duì)胸膜炎轉(zhuǎn)為慢性者不宜使用糖皮質(zhì)激素治療。4．單純性結(jié)核性膿胸應(yīng)加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療，反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)加用抗菌藥物治療。上述處理不能控制者，應(yīng)行胸腔閉式引流排膿。5．手術(shù)治療包裹性胸膜炎內(nèi)科治療胸水長(zhǎng)期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸，可行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。其外科治療方法與慢性膿胸相同。第二節(jié)惡性胸腔積液【概述】惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜腫瘤所致的胸腔積液。引起積液的常見原因依次為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，其他為胃腸道和生殖系統(tǒng)腫瘤，5%～10%原因不明。近年來(lái)惡性胸腔積液的發(fā)生率有逐漸升高趨勢(shì)。其臨床特點(diǎn)是胸腔積液發(fā)生迅速，難于控制，治療效果不佳?！九R床表現(xiàn)】1.年齡多在40歲以上。2.癥狀發(fā)生的頻度依次為氣促、消瘦、胸痛、乏力和納差，體重降低，多無(wú)發(fā)熱。3.胸痛多呈持續(xù)性，胸腔積液增多胸痛不見減輕反而加重。4.胸腔積液多呈血性或草黃色后轉(zhuǎn)為血性，積液增長(zhǎng)迅速，難于控制，抗結(jié)核治療無(wú)效。5.中等及大量積液體征和原發(fā)腫瘤體征及轉(zhuǎn)移體征，部分肺癌患者常有肺外表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1．有原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)以及胸腔積液的癥狀和體征。2．診斷性胸腔穿刺積液為滲出液，多呈血性，量多，抽液后增長(zhǎng)迅速。腫瘤標(biāo)志物可陽(yáng)性，如癌胚抗原等。3．胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率62～90%。4．閉式針刺胸膜活檢陽(yáng)性率40%～75%之間，多次多部位活檢可提高陽(yáng)性率。5．淋巴結(jié)活檢鎖骨上、腋窩、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。6．支氣管鏡用于中央型肺癌檢查，可發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)腫瘤。由于胸腔積液多由肺腺癌引起，故陽(yáng)性率不高。7．胸腔鏡可直視下清楚觀察病變部位、范圍、形態(tài)，胸膜活檢取材滿意，必要時(shí)可同時(shí)做肺活檢，陽(yáng)性率可達(dá)70%以上。8．開胸活檢對(duì)疑難病例可作為最后確診手段。9．X線檢查是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法。不同體位的胸片、斷層片、胸腔內(nèi)充氣造影攝片．可發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶的大小、范圍、性質(zhì)和與周圍鄰近畦器的關(guān)系。根據(jù)病灶在X線上的形態(tài)特征，可推測(cè)和判斷胸腔積液的性貢。10．CT掃描可觀察胸膜形態(tài)變化，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸腔積液量分析和細(xì)胞學(xué)、胸膜或原發(fā)腫瘤的細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)是確診的主要依據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】惡性胸腔積液可考慮姑息治療，必須對(duì)患者的癥狀、一般狀況、器官功能狀態(tài)和期望壽命等進(jìn)行評(píng)估，治療的主要目的是緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量。1．癥狀治療胸痛者應(yīng)用足量止痛劑，缺氧者可吸氧。2．胸腔穿刺抽液或肋間插管引流用于減輕由胸腔積液引起的呼吸困難癥狀，也可用細(xì)管引流或進(jìn)行胸一腹腔分流術(shù)。3．化學(xué)性胸膜固定術(shù)常用的硬化劑有滑石粉、四環(huán)素及其衍生物、博萊霉素、絲裂霉素、順鉑等，溶于生