針刺治療急性腰扭取穴方法的mea-分析

急性腰痛（acuturmo逆轉(zhuǎn)）是指腰部肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織因運(yùn)動而出現(xiàn)的變形、損傷和腰痛。它可能會導(dǎo)致腰痛和肌肉損傷，也可能會導(dǎo)致知節(jié)小關(guān)節(jié)的位置或關(guān)節(jié)囊的嵌頓，導(dǎo)致腰痛和活動受限。多發(fā)生在腰骶部或骶髂部。若治療不當(dāng)或拖延治療,易造成慢性腰痛。該病多發(fā)生在中年,以女性多見,約為男性的3倍。急性腰扭傷是骨傷科臨床上的常見病、多發(fā)病,占臨床腰痛的12%以上,占骨傷科門診量的10%。傳統(tǒng)的急性肌扭傷治療觀念認(rèn)為本病在急性期治療原則Rest、Ice、Compression(制動休息、冰敷、加壓包扎)以減輕疼痛和腫脹或加用抗炎藥,3天之后酌情考慮康復(fù)和適量運(yùn)動,但恢復(fù)時間較長且程度不徹底。針灸治療急性肌扭傷取得了較為豐富的臨床經(jīng)驗,針灸病譜研究顯示:針灸治療急性腰扭傷臨床報道頻次高,在損傷、中毒針灸病譜中居于首位。針刺治療急性腰扭傷的作用機(jī)理可能是:一方面,針刺可激活脊髓上位中樞,發(fā)生某種整合作用,使痛覺沖動受到抑制從而產(chǎn)生疼痛的持續(xù)緩解;另一方面,針刺可增加血液中促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素以及腦內(nèi)內(nèi)啡肽含量而減輕疼痛;另外針刺還可以解痙和改善局部微循環(huán)。常用的方法有針刺、拔罐、刺絡(luò)、電針、耳針等。所選腧穴一部分為針刺局部或臨近腧穴,另一類為針刺遠(yuǎn)端穴位。究其兩種取穴的治療效果尚未見于系統(tǒng)評價報道,因此基于現(xiàn)有的RCT試驗,對不同取穴治療的臨床對照試驗進(jìn)行療效評價,意在通過總結(jié)篩選出最佳針刺治療方案,提供有益的臨床證據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1病例來源及干預(yù)措施①研究類型:針刺治療急性腰扭傷的臨床隨機(jī)對照試驗(RCT),且不受語種限制,無論是否使用盲法;②研究對象:臨床確診為“急性腰扭傷”的患者,不論年齡、性別、病程和病例來源;③干預(yù)措施:兩組均為單純針刺治療,治療組取遠(yuǎn)端腧穴,對照組取局部或臨近腧穴。④結(jié)局指標(biāo):臨床癥狀改善的治愈率,參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。1.1.2急性腰扭轉(zhuǎn)之治療①急性腰扭傷伴隨其他疾病的針灸治療研究;②急性腰扭傷后韌帶完全撕裂或骨折的患者;③干預(yù)措施除針刺外包含艾灸、拔罐等其它治療;④重復(fù)的臨床試驗。1.2搜索策略1.2.1文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫的定義PUBMED(1979—2008)、Cohrance圖書館2008年第2期。中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1979—2008),中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI,1979—2008年),不能獲取的文獻(xiàn)通過天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館手工檢索獲得。檢索日期均截至到2008年5月31日。1.2.2搜索公式“急性腰扭傷(acutelumbarsprain)”AND“針灸(acupuncture)、針刺”。1.3納入研究的程序兩位研究者獨立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗后,對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗閱讀全文,以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn),對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。兩位研究者對納入的研究進(jìn)行獨立的數(shù)據(jù)提取,提取的資料包括研究設(shè)計、干預(yù)措施及方法、測量指標(biāo)、結(jié)果、方法學(xué)內(nèi)容如隱蔽分組和盲法等,由第3位評價員核對數(shù)據(jù)的一致性如果所需資料不全,盡可能與原作者聯(lián)系獲得。1.4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的使用文獻(xiàn)質(zhì)量評價按Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版推薦的簡單評價法評價RCT的質(zhì)量:①隨機(jī)方法是否正確;②是否隱蔽分組;③盲法的使用情況;④失訪或退出描述情況,有無采用意向性(ITT)分析,以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中,如所有標(biāo)準(zhǔn)均為“充分”,則發(fā)生各種偏倚的可能性很小;如其中一條為不清楚,則有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中等度可能性;如其中一條為“不充分”或“未采用”,則有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可能性。1.5數(shù)據(jù)處理分析納入研究有足夠相似性時,采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.8進(jìn)行Meta分析。對結(jié)果測量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用權(quán)重均數(shù)差(Weightmeandifference,WMD)、分類變量采用相對危險度(ReIiativerisk,RR),及其95%CI表示療效效應(yīng)量。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)發(fā)表類型按檢索策略和資料收集方法,共檢出英文文獻(xiàn)18篇,無相符英文文獻(xiàn);共檢出中文文獻(xiàn)821篇,學(xué)位論文1篇,會議論文30篇,其中隨機(jī)對照臨床試驗文獻(xiàn)60篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要、全文后,符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)5篇。均為國內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn),故存在語種偏倚性,發(fā)表時間為1997—2003年,見表1。2.1.1針刺不良反應(yīng)及依從性研究對象:各研究納入患者數(shù)從80～600例不等,共計1076例。①診斷標(biāo)準(zhǔn):5項研究均未描述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅描述為臨床確診病例。②結(jié)局指標(biāo):5項研究均報道了臨床治愈率,經(jīng)閱讀后符合標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施:試驗組使用針刺遠(yuǎn)端腧穴;試驗組使用針刺局部或鄰近腧穴。④5篇文獻(xiàn)均未見針刺不良反應(yīng)報道,均未提及患者依從性情況。納入特征見表1。2.1.2采取的依從性研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低,各納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均存在缺陷,均未提到采取具體措施保證依從性。5項研究均提及隨機(jī)字樣,未報道兩組間基線情況,納入研究均未提及盲法使用、分配隱藏及退出失訪描述。納入研究的質(zhì)量評估詳見表2。2.2插裝式針刺遠(yuǎn)端穴位治療急性腰損傷的一般臨床效果分析針灸治療本病療效顯著且奇效快,故本評價研究僅對一次治愈率進(jìn)行評價。Meta分析結(jié)果如下:異質(zhì)性檢驗P<0.00001,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量RR=2.42,95%CI(1.17,4.99),Z=2.38,P=0.02,針刺遠(yuǎn)端穴位治療急性腰扭傷的一次治愈率優(yōu)于局部常規(guī)取穴,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。存在異質(zhì)性的原因可能為其中的一項可疑研究,故把它先剔除,再進(jìn)行分析。排除樣本量600的一項研究,Meta分析結(jié)果如下:異質(zhì)性檢驗P=0.06,故采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量RR=1.81,95%CI(1.49,2.19),Z=6.07,P<0.00001,針刺遠(yuǎn)端穴位治療急性腰扭傷的一次治愈率優(yōu)于局部常規(guī)取穴,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。排除大樣本研究后,結(jié)果同前。3討論3.1納入試驗的基本量和偏倚性由于文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,所有研究雖均為隨機(jī)對照試驗,但隨機(jī)方法未予交待,部分研究樣本量較小,未使用分配隱藏和盲法,對評價結(jié)果產(chǎn)生較大影響。同時存在語種的偏倚性。納入試驗均存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量性偏倚的高度可能性。期待以后有的高質(zhì)量文獻(xiàn)基于規(guī)范化科研設(shè)計,全面、系統(tǒng)、客觀地評價療效,以增強(qiáng)研究結(jié)論的可靠性。3.2性腰扭轉(zhuǎn)療效分析Meta分析結(jié)果提示:針刺遠(yuǎn)端腧穴治療急性腰扭傷的療效可能優(yōu)于局部常規(guī)取穴,且起效快,但納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低且數(shù)量有限,結(jié)論尚不確定,需高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)一步驗證。3.3針刺治療急性腰扭血藥濃度的療效方法應(yīng)注意使用的問題所納入的針刺遠(yuǎn)端腧穴試驗組均配合了即時的腰部活動?；颊咴谠缙谝驌p傷、血腫、炎癥刺激疼痛懼怕活動,從而較長時間保持制動體位耽誤了最佳治療時機(jī)。針刺遠(yuǎn)端取穴即刻發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)和提高患部痛閾,患者自感疼痛減輕,敢于小幅度活動。隨著針刺和活動配合應(yīng)用,其本體感覺得以較快的恢復(fù),增加了患者活動的信心,使其逐漸加大活動的幅度和頻率,腰部的適度活動也起到相應(yīng)的良性循環(huán)治療作用。本病及時選用針刺運(yùn)動療法,可促其自身早期活動,繼而使肌組織得以較快修復(fù),改善了疼痛和功能障礙癥狀,同時縮短了恢復(fù)的時間,足見運(yùn)動與針刺相結(jié)合治療此病協(xié)同作用的重要性。針刺治療急性腰扭傷選擇遠(yuǎn)端腧穴比近端腧穴可行的原因可能包括以下幾點:首先,急性腰扭傷后,脈絡(luò)受阻,氣血運(yùn)行不暢,而局部取穴難達(dá)調(diào)氣行血之目的。其次,早期活動有利于肌組織的愈合,防止愈合肌肉與相鄰組織間形成粘連。針刺遠(yuǎn)端腧穴往往在治療的同時即可以配合腰部的運(yùn)動,而局部取穴就有此限制。并且,針刺遠(yuǎn)端腧穴往往更易于被患者接受,因為急性腰扭傷后患處疼痛,肌肉痙攣,再刺激局部,會增加患者的痛苦,若選擇遠(yuǎn)端穴位,可以邊運(yùn)針邊令患者緩慢活動腰部,達(dá)到移神止痛的目的。希望在以后的此類臨床試驗需要注意