肺部真菌病臨床研究一些進(jìn)展1整理課件真菌和霉菌的概念以往真菌和霉菌為同一概念，目前統(tǒng)稱真菌。霉菌是真菌的一種。2整理課件真菌廣泛存在于自然界，常寄生于人體皮膚和粘糢上，通常不引起疾病。但當(dāng)機(jī)體免疫力降低、微生態(tài)失衡或大量真菌入侵時亦可致皮膚、粘膜、肌肉、骨骼及所有內(nèi)臟發(fā)生真菌病。

肺部真菌病占內(nèi)臟真菌病首位。3整理課件真菌病的發(fā)病率不斷增加Grolletal(1996年〕分析8124例尸解。1978-19822.2%1983-19873.2%1988-19925.1%NNIS1990年院內(nèi)真菌感染率較1980年增加2倍. 4整理課件北京協(xié)和醫(yī)院(1953-1993年)尸解3447例深部真菌感染發(fā)生率2.5%其中:1953-1972年平均發(fā)生率為1.5%

1973-1993年平均發(fā)生率為5.6%后20年較前20年上升3.7倍.5整理課件真菌分類(根據(jù)致病性):致病性真菌:組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌：念珠菌屬、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌、青霉菌等。近年亦有將放線菌、奴卡菌屬等歸入。肺部真菌病原體以條件致病菌為主，其中念珠菌屬占90%以上。6整理課件127例肺部真菌感染的真菌類型真菌種類例數(shù)%真菌種類例數(shù)%白色假絲酵母菌5443無色假絲酵母菌1熱帶假絲酵母菌1915克柔假絲酵母菌1偽熱帶假絲酵母菌1411頭狀芽裂殖菌2近平滑假絲酵母菌43.1曲霉菌1511.8季也蒙假絲酵母菌2毛霉菌53.9釀酒酵母菌2青霉菌53.9光滑球擬酵母菌2隱球菌1

仿錢小順等,中華結(jié)核和呼吸雜志2000,23(7):417 7整理課件危險因素:年齡>65歲或<1歲根底疾病:惡性腫瘤、血液病、糖尿病、慢性腎炎、尿毒癥、COPD、結(jié)締組織病〔IPF〕、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性肺膿腫等。用廣譜抗生素>4天,或使用4天后T>38。C用皮質(zhì)激素靜脈或口服相當(dāng)于強(qiáng)的松0.5mg/kg.d>3w或大量使用8整理課件用免疫抑制劑>2w,或靜脈化療2個療程以上體內(nèi)留置導(dǎo)管:絕大局部由念珠菌感染.使用人工呼吸機(jī)>48小時入住ICU>4天或?qū)掖稳胱CU

9整理課件中性粒細(xì)胞減少:a、絕對減少值與持續(xù)時間是真菌入侵主要因素;b、絕對減少值與吞噬作用下降是宿主導(dǎo)致真菌感染的重要局部;c、血培養(yǎng)陽性率達(dá)50%.10整理課件器官移植營養(yǎng)不良,全胃腸外營養(yǎng)HIV/AIDSAPACHEII評分>10分11整理課件肺部真菌感染途徑:血行播散(主要)口咽部吸入或直接蔓延病死率:

David199830%-80%(ICU)

韋莉萍199816%劉正印200229.5%12整理課件臨床表現(xiàn)：病癥、體征均無特異性常見：發(fā)熱〔80%〕咳嗽咯痰〔拉絲樣痰為特征〕咯血等。約30%有干或濕羅音，一局部患者可有鵝口瘡、皮疹和肌肉壓痛。X線胸片或胸部CT片表現(xiàn)也無明顯特征一般可有：肺炎型、支氣管肺炎型、炎性結(jié)節(jié)型，其中以支氣管肺炎型最多見，炎性結(jié)節(jié)型可見空洞、新月征、暈輪征等。13整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞〔50%上升〕痰培養(yǎng)，痰涂片：最簡單也是很有用的方法，可找到芽生孢子、假菌絲等血培養(yǎng)組織活檢其他：血漿〔1，3〕-B-D甘露聚糖測定>4.0pg/ml,但不敏感,也不特異;14整理課件47KD胞漿蛋白抗原:對白色念珠菌的診斷及療效觀察有重要價值PCR:擴(kuò)增rDNA片斷,可檢測出僅含15個念珠菌的標(biāo)本,特異性100%發(fā)光劑:CalcofluorWhite、BlanKophor、Unitex對真菌染色，在紫外線激發(fā)下發(fā)出藍(lán)白色強(qiáng)烈熒光，檢出率達(dá)95%15整理課件診斷確診：有肺部真菌感染的病癥、體征放射學(xué)影像血培養(yǎng)陽性兩次以上痰〔或氣道分泌物〕培養(yǎng)出同一真菌肺部病灶活檢〔針吸、TBLB、開胸〕標(biāo)本行組織/細(xì)胞化學(xué)檢查見菌絲、假菌絲或孢子，并有相應(yīng)的組織損害證據(jù)胸腔液真菌培養(yǎng)陽性16整理課件疑診：

具備至少一條宿主因素標(biāo)準(zhǔn)和一條微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或具備一條主要、二條次要臨床標(biāo)準(zhǔn)可疑診為真菌感染17整理課件宿主因素標(biāo)準(zhǔn)：1、周圍血中性粒細(xì)胞<0.5*109/L,超過10天;2、持續(xù)發(fā)熱>4天,經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委煙o效3、T>38。C或<36。C并伴以下情況之一者：a、近60天內(nèi)有持續(xù)>10天的中性粒細(xì)胞減少b、近30天內(nèi)接受或正在接受免疫制劑治療c、曾有其它部位真菌感染d、HIV/AIDS

18整理課件4、器官移植后出現(xiàn)真菌感染病癥和體征5.持續(xù)用糖皮質(zhì)激素>3W6.有呼吸道根底疾病治療無效19整理課件微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1、痰、BALF培養(yǎng)或直接鏡檢真菌陽性2、下呼吸道吸取液培養(yǎng)或直接鏡檢真菌陽性3、BALF或多于2次血標(biāo)本真菌抗原檢查陽性4、在本應(yīng)無菌的體液中找到真菌成份5、血培養(yǎng)真菌陽性6、肺部有異常浸潤性陰影但痰、血、BALF細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性20整理課件臨床標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：X線〔包括CT〕出現(xiàn)浸潤性陰影、新月征、暈輪征、突變區(qū)內(nèi)空洞次要標(biāo)準(zhǔn)：a、下呼吸道感染病癥；b、胸膜摩擦音；c、不含主要標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的任何新的浸潤。21整理課件治療原那么：1、治療原發(fā)病，盡可能除去危險因素〔如拔除可以拔除的所有導(dǎo)管〕2、加強(qiáng)對癥治療，改善機(jī)體免疫情況3、抗真菌藥物的應(yīng)用或外科手術(shù)切除22整理課件治療時間選擇：1、早期經(jīng)驗(yàn)性治療2、美國西弗吉尼亞大學(xué)評分系統(tǒng)23整理課件1、早期經(jīng)驗(yàn)性治療的概念及步驟對有高危因素的患者根據(jù)其臨床病癥和體征高度疑心為真菌感染的實(shí)驗(yàn)室真菌檢查在未獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即開始進(jìn)行抗真菌治療根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案24整理課件據(jù)XIIISHAM會議報道早期經(jīng)驗(yàn)性治療患者的存活率為83%而在得到陽性培養(yǎng)結(jié)果后再治療生存率僅為33%25整理課件2、美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院危險因素評分系統(tǒng)*5分=最危險1分＝最少危險26整理課件根據(jù)深部真菌感染的危險因素，西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院〔WVUH〕所確定的三項(xiàng)干預(yù)閾值醫(yī)療行為ICU病人非ICU病人立即治療≥40分＞25分加強(qiáng)監(jiān)測30-39分15-25分維持和監(jiān)護(hù)＜30分＜15分

27整理課件具體治療方案：肺念珠菌屬：氟康唑是首先的選擇。1、有菌血癥無中性粒細(xì)胞減少負(fù)荷量：氟康唑800mgivgtt,以后400mg/divgtt*2W或AmpB0.5mg/Kg.divgtt2、伴中性粒細(xì)胞減少AmpB1mg/Kg.d加5-FC100-150mg/Kg.d(分3-4次口服〕或L-AmpB1-3mg/Kg.divgtt28整理課件3、急性播散型：

AmpB1mg/Kg.divgtt低?；颊哂梅颠?00mg/divgtt*3d

后400mg/divgtt4、慢性播散型：氟康唑400mg/divgtt

或AmpB1mg/Kg.d加5-FC

或L-AmpB3-5mg/Kg.divgtt

或先用AmpB0.6-0.7mg/Kg.divgtt后氟康唑200-400mg/d口服*6W

29整理課件肺曲霉菌?。?、變態(tài)反響性支氣管-肺曲霉菌?。杭谆鶑?qiáng)的松龍1mg/Kg.divgtt或潑尼松40-60mg/d口服直至肺影像正常，然后逐漸減量*3-6個月。可加或不加用伊曲康唑200mgBid口服2、肺曲菌球型：手術(shù)切除。圍術(shù)期AmpB10-20mg+蒸餾水10-20ml病灶內(nèi)注入，術(shù)后伊曲康唑200-400mg/d*6W30整理課件3、慢性壞死型：手術(shù)切除或AmpB1mg/Kg.d總量達(dá)1000mg臨床病癥改善后，伊曲康唑200mg/d長期維持。4、急性侵襲型：病情危重。首選AmpB1-1.5mg/Kg.divgtt總量可達(dá)2000mg左右，以后可用伊曲康唑400-600mg/d*4d后減為200-400mg/d*1年31整理課件肺隱球菌?。?、正常宿主無病癥：觀察正常宿主有病癥：氟康唑200-400mg/divgtt*3-6W2、免疫功能受損/進(jìn)展型：AmpB0.3-0.6mg/Kg.divgtt+5-FC100-150mg/Kg.d分3-4次口服*8W，然后用氟康唑200-用400mg/d口服*2-3W3、AIDS患者按〔2〕在靜滴結(jié)束后用氟康唑100-200mg/d口服終生。32整理課件一些新的抗真菌藥物1、兩性霉素B脂質(zhì)體：療效與AmpB相當(dāng)，可用較大劑量，不良反響少。適應(yīng)癥：a、深部真菌感染伴有腎功能損害〔Cr>2.5mg/dl)b、難治性真菌感染及不能耐受AmpB者c、中性粒細(xì)胞減少者經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療33整理課件制劑：a、兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物〔ABLC〕b、兩性霉素B膠態(tài)分散體〔ABLD〕c、兩性霉素B脂質(zhì)體〔L-AmpB)34整理課件2、制霉菌素脂質(zhì)體3、曲古霉素4、優(yōu)立康唑(Voriconazole)5、PneumocandinCaspofungin類35整理