ACS合并房顫患者抗栓策略房顫合并冠心病患者流行病學數(shù)據(jù)房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分Electrophysiol.2012;陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠1.Zoni-BerissoM,et1.Zoni-BerissoM,et中10-21%合并房顫AHA/ACC/HRSPracticeGuofPatientsWithAtrial DoelopedinCollaborationWiththeSociTheincidenceofAFinpatients 21%andincreaseswi mortality(48.3%versus32.7%).Withmultivariateadjust- ment,AFremainsanindependentpredictorofmortality: Circulation.2014;130(23):e合并房顫顯著患者死亡風險房顫與栓塞·房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位·左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞，其中90%是腦動脈栓塞(缺血性卒中),10%是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等生率是對照組的5.6倍；非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5%左右，是非房顫患者的2-7倍，占所有腦栓塞事件的15-20%ACS合并房顫患者血栓特點低流速，“紅色血栓”為主低流速，“紅色血栓”為主富含血小板AbnormalAbnormalAlteredvesselwallFoamcall房顫患者抗凝和抗血小板治療A參參//Thieno-Thieno-rmrNⅢB出血事件出血事件抗栓需求與出血風險疊加血栓栓塞并發(fā)癥房顫房顫動脈粥樣硬化血栓形成。再發(fā)缺血事件1.LipGY,HuberK,AndreottiF2.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemVASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風險-CHA2DS2-VASc積分=0分，(即<65歲的孤立性AF),沒有危險因素的低風險患者，不推薦抗血栓治療。-CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風預防治療，主要是OAC一抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者CHA2DS2-VASC評分評估卒中風險危險因素及分值評分H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1V血管疾病1Sc性別(女性)1積分92.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2第十一頁，共三十四頁。風險積分評價房顫患者的出血風險，積分≥3分時提示“高?！背鲅呶；颊咴陂_始抗栓治療(zhìliáo)(不論使用OAC或者抗血小板2.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2評估出血風險危險因素及分值評分H高血壓1A肝腎功能異常(各1分)1或2B出血史或出血傾向1LINR波動大1E老年人(年齡>65歲)1D藥物和酗酒(各1分)1或21積分9·NOAC有用藥方案簡單、大出血風險少等特點ACS伴房顫患者抗栓治療π:三聯(lián)抗栓治療；DT:雙聯(lián)抗血小板；WS:華法林+抗血小板單藥2005年1月至2008年8月在北京安貞醫(yī)院接受PCl置入DES的房顫患者622例，分析患者出院(chūyuàn)時使用抗栓藥物的情況以及12個月時的依從性第十五頁，共三十四頁。第十五頁，共三十四頁。薈萃分析：三聯(lián)治療降低卒中風險，但并不能有效降低死亡及MI風險，且大出血風險顯著適應癥行冠脈支架置入的患者，相比雙聯(lián)抗栓策略缺血性卒中公2·共納入9項研究，其中1428例接受(jiēshòu)三聯(lián)抗栓治療，3753例接受雙聯(lián)治療(3533例DT,220例WS)Earlytimeperiod(0-8Delayedtimeperiod(90-36Earlytimeperiod(0-8Delayedtimeperiod(90-36Earlytimeperiod(0-8丹麥全國性登記研究：三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風險均增高三聯(lián)抗栓治療(VKA+三聯(lián)抗栓治療(VKA+ASA+氯吡格雷)三聯(lián)抗栓治療(VKA+ASA+三聯(lián)抗栓治療(VKA+ASA+氯吡格雷)2323丹麥全國登記研究共納入房顫因MI或PC1住院患者11480例，結(jié)果提示：LambertsM,OlesenJB,RuwaldMH,etal.Circulation.2012;126(10):1185-9OACOAC+氯吡格雷75mg/日+ASA-BMS后至少1個月(ACS患者1年)-DES后至少1年WOEST研究比較了華法林聯(lián)合單個抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性·國際(guójì)多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究(N=573),1:1隨機分組OACOAC+氯吡格雷75mg/日-BMS后至少1個月(ACS患者1年)-DES后至少1年隨訪：隨機化后1年隨訪：隨機化后1年主要終點：所有出血事件(TIMI標準)次要終點：復合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST);各單項的出血、缺血事件OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風險達64% (OAC+氯吡格雷75mg/日)與三聯(lián)療法(OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日)的療效和安全性。主要終點：所有出血事件(TIMI標準);次要終點：復OAC+氯吡格雷治療DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1102014房顫指南援引研究作出推薦格雷(75mg/天)的治療是合理的(IIB)。上華法林使用受限華法林治療的局限性=治療窗狹窄(xiázhǎi)+藥代動力學多樣性+藥物間相互作用長期華法林無抗栓治療抗血小板治療服用華法林*來自中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(CNSR)新型OAC面市，為ACS合并房顫提供凝血酶抑制劑靜脈(jìngmài)凝血酶抑制劑低分子肝素應用經(jīng)驗有限，有待進一步驗證有卒中風險的與抗血小板藥物聯(lián)用的療效與安全性2014年AHA/ACC/HRS指南：尚不推薦新型OAC應用于房顫/ACS患者FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombH進行的研究房顫Drug:Dabigatran,TicagreDrug:Rivaroxaban,TicagreDrug:Phenprocoumon,Ticagre4房顫Drug:ClopidogrelorTic3Drug:Acetylsalicylic2房顫Drug:Ticagrelor+Apixab1二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略三、指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物04周單藥治療(低危或中危)CHA2DS2-VASC=1(男性)·6個月：三聯(lián)抗栓治療(A+C+O);(高危)CHA2D