新生兒病例討論首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院米榮Case1---historyThegirlwasborninBeijingobstetricsandGynecologyhospital.Themotherwasaprimiparaandpreviouslyhealthywithanuneventfulpregnancy.Theparentswerenonconsanguineous（無血緣關(guān)系的）.Spontaneouslabouroccurredingestationalage38weeks.Duetoslowprogress,greenamnioticfluid,polyhydramnion（羊水過多）,andapathologicalcardiotocography（分娩監(jiān)護儀）,anacutecaesareansection（剖宮產(chǎn)）wasperformed.Apgarscoreswere3.6and9in1,5,and10minutes,respectively.Birhweightwas3,510g.K-vitaminwasadministered.Themotherremainedafebrileduringandafterdelivery.

Thechildhadanormalphysicalexamination,exceptfromapetechialrash(瘀點).Shewassuspectedforsepsisandstartedonpiperacillinsodiumandtazobactamsodium(特治星)andcefotaximesodium（頭孢噻肟鈉）.Abdominalultrasoundshowedanenlargedliverwithanormalstructure.Withinthefirst24hours,shebecameictericandwastransferredtospecializedneonatalcareinCapitalInstituteofPediatrics.Case1---LabtestTable1InvestigationsperformedintheneonatalperiodExaminationTestresultsBonemarrowaspirationNomalignancyCMVserology–CMVIgMpositiveCMVPCRinbloodandurinepositiveinurineafterthreeweeksEBVserologynegativeUrinemetabolicscreennormalX-raythoraxbilateralpneumoniaX-rayabdomennormalUSabdomenmarkedhepatomegalyCase1---questionsWHATISTHEDIAGNOSISOFTHEINFANT?

WHATISTHEAETIOLOGYOFTHEDISEASE?HOWSHOULDWETODO?WHATISPROGNOSISOFTHEINFANT?Case1---diagnosisNEONATALSEPSISPURULENTMENINGITISNEONATALHEPERBILIRUBINEMIA

NEONATALHEMOLYTICDISEASEABOincompatibilityhemolyticdisease新生兒敗血癥新生兒期病原體(細(xì)菌、病毒、霉菌)等侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。其發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的1-10%。早產(chǎn)兒、男嬰、胎膜早破大于24小時，母親產(chǎn)時發(fā)熱，羊水2度以上污染者發(fā)病率高。新生兒敗血癥---病原菌致病菌種隨著不同地區(qū)和年代而異。葡萄球菌最常見，其次為腸桿菌，大腸埃希氏菌，也有機會菌，如表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白菌、厭氧菌、耐藥菌株。

表皮葡萄球菌敗血癥臨床表現(xiàn)

金黃色葡萄球菌敗血癥臨床表現(xiàn)

大腸埃希氏菌敗血癥臨床表現(xiàn)肺炎克雷白菌敗血癥臨床表現(xiàn)新生兒敗血癥---致病途徑產(chǎn)前感染母孕期血液內(nèi)細(xì)菌經(jīng)胎盤血行感染胎兒，以李斯特菌、GBS、大腸埃希氏菌為主，但因母親發(fā)熱常及時就診，胎盤屏障存在，發(fā)病率低。羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時可致醫(yī)源性感染。新生兒敗血癥---致病途徑產(chǎn)時感染胎膜早破、產(chǎn)程延長時細(xì)菌上行感染污染羊水胎兒通過產(chǎn)道時吸入、吞入該處細(xì)菌導(dǎo)致胎兒感染，再發(fā)生敗血癥細(xì)菌由胎兒皮膚損傷處侵入，如取血處或產(chǎn)鉗損傷處侵入新生兒敗血癥---致病途徑產(chǎn)后感染最常見，尤其是金黃色葡萄球菌從臍帶、皮膚粘膜損傷處侵入呼吸道消化道侵入醫(yī)源性：霧化器、吸痰器暖箱內(nèi)水箱、頭皮取血處、皮膚損傷處侵入新生兒敗血癥---發(fā)病機理免疫功能不成熟不能使感染局限化，感染進展進入血液發(fā)展成為敗血癥胎兒宮內(nèi)缺乏微生物抗菌素原刺激，從而使其免疫系統(tǒng)處于一定程度免疫抑制狀態(tài)新生兒敗血癥---發(fā)病機制非特異性免疫屏障功能差：皮膚中角化層、真皮層薄，易受損，粘膜通透性高，纖毛運動及腺體分泌不全，胃酸低，但酸少。淋巴結(jié)缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用，血腦屏障差，敗血癥容易并發(fā)化腦。補體水平低，纖維結(jié)合蛋白低。中性粒細(xì)胞貯備少，趨化作用差，吞噬能力和殺菌能力受到影響。細(xì)胞因子能力低下。新生兒敗血癥---發(fā)病機制特異性免疫僅IgG能通過胎盤，胎齡越小，IgG水平越低。IgM水平低下，對G-易感SIgA水平低，細(xì)菌易由呼吸、消化道侵入血液循環(huán)T細(xì)胞免疫應(yīng)答差，由此產(chǎn)生白細(xì)胞介素和淋巴因子不足巨噬細(xì)胞和自然殺傷淋巴細(xì)胞功能障礙細(xì)胞免疫功能差，對真菌、病毒、細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌易感新生兒敗血癥---臨床表現(xiàn)早發(fā)型：4-7天內(nèi)產(chǎn)道細(xì)菌晚發(fā)型：5-7天后金葡、綠膿一般癥狀、體征早期：活動差，精神差、食欲欠佳、哭聲差、體溫不升發(fā)展：反應(yīng)差、不吃、不哭、不動。面色欠佳，發(fā)熱或高熱，體重不增。新生兒敗血癥---臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)黃疸（延遲消失或重新出現(xiàn)）肝脾腫大（出線較晚）出血傾向（瘀點、瘀斑、DIC、出血、便血、肺出血）休克癥象：灌流不足，皮膚發(fā)花，脈細(xì)速、少尿、血壓下降其他：中毒性腸麻痹、腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿尿、局部皮膚感染灶重癥：呼吸窘迫表現(xiàn)，氣急、青紫、呼吸不規(guī)則、暫停病程：急重可報發(fā)起病，數(shù)小時死亡，遷延者，可發(fā)熱、黃疸或體重不增之一。新生兒敗血癥---實驗室檢查1、血細(xì)菌培養(yǎng)：注意污染問題（表皮葡萄球菌），厭氧菌培養(yǎng)（血腫感染、羊水發(fā)臭、胃腸穿孔）血清涂片找菌，陽性者表明細(xì)菌數(shù)量多，感染重（陽性率低）檢測細(xì)菌抗原：用已知抗體測血漿、尿、腦脊液中的致病菌新生兒敗血癥---實驗室檢查其他檢查：非特異性檢查血細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞降低，核左移，>20%CRP>15ug/ml提示敗血癥ESR>15提示敗血癥，DIC時減慢分子生物學(xué)檢測

DNA探針，PCR，16rRNA分型技術(shù)，質(zhì)粒DNA分析等新生兒敗血癥---診斷病史早發(fā)型時間、致病菌、途徑晚發(fā)型臨床表現(xiàn)：凡有感染中毒表現(xiàn)無法解釋時均應(yīng)考慮本病，即行血培養(yǎng)血培養(yǎng)：確診，陽性率新生兒敗血癥---治療抗菌素療法指征對早產(chǎn)兒具有各種高危因素，臨床提示感染，白細(xì)胞異常和CRP增高者，不需要等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)立即使用抗生素聯(lián)合用藥：病員不明確時應(yīng)針對葡萄球菌、G陰性桿菌選用2-3種抗生素，明確診斷后停用其中一種，按照國內(nèi)外、本地、本院的藥敏和經(jīng)驗使用新生兒敗血癥---治療選用殺菌劑及能透過血腦屏障的金葡、表普：萬古霉素10-15mg/kg，紅霉素、克林、林可綠膿桿菌：頭孢他定、厭氧菌：甲硝唑15mg/kg之后改為7.5mg/kg衣原體、支原體：紅霉素鏈球菌：青霉素重癥：泰能、美平新生兒敗血癥---治療療程：7-14天選擇抗菌素取決于藥敏試驗靜脈給藥不明病原體：耐酶青霉素+三代頭孢

青霉素+阿莫西林

青霉素+一代頭孢新生兒敗血癥---支持治療內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗休克：血漿、白蛋白多巴胺其他：保暖皮質(zhì)激素新生兒敗血癥---治療換血療法丙種球蛋白病例1病例特點：1.患兒，女，生后兩小時母孕產(chǎn)史：孕1產(chǎn)1，孕期體健，無孕期合并癥父母非近親結(jié)婚患兒系孕38周，由于產(chǎn)程進展慢，羊水糞染，羊水過多，胎心監(jiān)護異常，急行剖宮產(chǎn)。Apgar評分分別為3、6、9分，